1美国急诊住院医师培训历史
　　美国急诊住院医师培训历史可以追溯到1970年，第一个培训项目在辛辛那提大学医学院进行。一个辛辛那提大学医学院毕业生，Bruce Janiak医生成为第一个经过急诊住院医培训的急诊医生。他的故事被记载于Brian Zink医生的名著，任何人，任何事，任何时间：急诊医学的历史。1982年，急诊住院医师评审委员会（Residency Review Committee，RRC）成立。1989年，美国医学专业委员会（American Board of Medical Specialties，ABMS）批准成立具有一级医学专科资格的美国急诊医学专业委员会（American Board of Emergency Medicine，ABEM）。
　　美国毕业后医学教育委员会（American Council for Graduate Medical Education，ACGME）是一个私立的，非营利性机构，对全美的住院医培训项目进行评估和认证。它的任务是通过标准化的认证，改善和提高住院医生的培训质量。ACGME成立于1981年，取代了原有的医学教育联合会。它的组成会员包括ABMS，美国医院学会（American Hospital Association，AHA），美国医学会（American Medical Asssociation，AMA），美国医学院学会（Association of American Medical Colleges，AAMC），和医学专业学会委员会（Council of Medical Specialty Societies， CMSS）。每一成员组织各委派4人作为ACGME的董事。
2美国急诊住院医师培训项目的主要目标
（1）掌握专业技能
（2）提高临床技能成熟度和临床判断力
（3）培养将新的技能和知识融入实践中的能力
（4）培养审视个人身心健康的能力
3急诊住院医师培训项目类型
　　急诊医学住院医师的培训时间通常为36个月，大部分项目可在医学院毕业后的3年内完成。有些项目在36个月的急诊住院医师培训前还需12个月的过渡实习期。而某些项目将培训时间增至48个月，这些项目的认证需要向RRC提交明确的教学目标。美国急诊住院医师培训项目还可与内科或儿科培训相结合，完成60个月的培训项目后，医师可以获得两个学科的资格认证。此外，由美国急诊医学委员会（ABEM）和美国内科医学委员会（ABIM）于1999年共同批准的72个月的培训项目，完成后可获急诊医学、内科学和重症监护三个学科的资格认证。2011年只有少数几家学术中心提供此类综合培训项目。
4急诊住院医师培训项目机构
　　提供急诊住院医师培训项目的医学中心必须符合RRC的要求。医疗机构需对培训工作做出郑重承诺，医疗机构还需提供支持急诊医学教育的其他相关科室的培训项目。该医学中心急诊科必须有足够的患者量和丰富的急诊疾病种类以保证急诊住院医师能够通过足够的临床实践而熟练掌握急诊医学的深度和广度，一般要求年门诊量大于3万人次， 包括任何年龄和性别的患者。 医院必需具备充足的辅助和咨询人员以保障住院医师在良好的学习氛围内有足够的与患者接触的时间和机会。其他必需的资源包括充足的办公场所、会议室、计算机、教学材料和参考文献等。作为医学院附属的医疗机构申请作为急诊住院医师培训机构较为合适，但不是必须的。
5急诊住院医师培训人员
　　每一个经过认证的急诊医师培训项目都必须有一个全职并具有绝对权威性的项目主任。为保证项目主任的时间，每周急诊临床值班时间最多不能超过20 h。项目主任必须需具备ABEM出具的急诊医学医师认证书、有效的行医执照以及就职于培训所在医疗机构的合约。项目主任需至少有3年以上的主要教学经验，并仍参与继续教育；需参加州或全国的医学专业协会，并经常参加各种学术活动。
　　每一个培训项目要有一个有力的核心团队。主要教学医师需为ABEM认证的从事临床工作和教学的急诊医师，主要致力于教学，有足够时间进行急诊住院医师培训项目的教学工作。主要教学医师每周平均临床工作不超过28 h，每年不超过1344 h。主要教学医师需经常参加学术活动，以及担任专业期刊的审稿人或编委。培训项目中每3位住院医师需配有1位主要教学医师。学术活动包括：同行评议的研究工作，在同行审阅的期刊上发表原创性的研究论文或综述，参与教科书的编写，在本地、区域性或国际性会议上作学术报告，参与国家级学术委员会或教育组织等。
6急诊住院医师培训项目内容
　　每个住院医师培训项目每班至少有6名住院医师，以保证足够的人员参与有效的讨论。住院医师的每一项指派的任务或临床轮转都必须要有明确的以能力训练为基础的目标。 培训项目要对住院医师不同阶段的临床培训进行严密的安排和评估。 整个培训过程都要有专职的辅导老师。急诊医学教学医师需监督至少50%的住院医师临床实践。
　　培训项目中教学部分包括每周的讲座和会议，时间不少于5 h，中心课程安排在其中，住院医师需至少要参加70%的讲座和会议才能毕业。教学形式主要包括：发病率和病死率介绍和分析，研究方法学，文献简介，放射和心电图专业课程以及行政研讨会。模拟教学是一种新兴的教学方法，用于培训住院医师进行危重患者处理和非损伤性操作。来自其他机构的客座教授通常会参加科内大查房活动。
　　急诊住院医师临床轮转包括在急诊科由急诊教学医生监督指导的数月工作（一般至少需要占一半的临床时间）和在其他科室的轮转。其他科室的轮转包括至少儿科4个月，重症监护2个月，妇产科1个月，心脏科一个月，麻醉科一个月，毒理科一个月以及超声科一个月。大多数培训项目需要在急诊医疗服务或院前治疗进行轮转。此外，大多数培训项目会提供1～2个月的有项目负责人批准的选修轮转。
　　急诊医学临床实践通常为三维模式，主要包括病情严重程度，医师的职责以及其他一系列的环境和组件。病情严重程度可以分为危重、紧急和一般。表1为急诊住院医师培训必须掌握的复苏及操作项目及数量。急诊住院医师培训核心课程主要包括：腹部和胃肠道环境，心血管疾病，皮肤疾病，急诊医学服务 (院前)，内分泌系统、代谢和营养失调，内环境紊乱，头、眼、耳、鼻、咽喉疾病，血液疾病，免疫系统疾病，传染病，肌肉骨骼疾病，神经系统疾病，妇产科疾病，心理-行为学疾病，肾和泌尿-生殖系统疾病，呼吸系统疾病，毒理学，创伤等。
美国急诊住院医师培训项目中较为特殊的应该是急诊医疗体系（EMS）课程，该课程为住院医师提供教学、实践和临床相结合的紧急事件院前救治培训，能使住院医师熟悉美国各州不同的EMS系统的设计和运行。该课程的实践部分包括与院前急救的实施者、急诊医学技师以及护理人员并肩合作，同时又对EMS的培训和质量管理及评估有进一步的认识。
　床边超声是在过去10~15年间被引入美国急诊住院医师培训项目的。不同于基础放射学的完整诊断，急诊医学超声是为了解决某些特殊急诊临床问题。急诊住院医师需要经过培训和掌握的基本操作包括：通过创伤腹部声波图判断腹部液体情况；通过胆道超声发现胆石症或胆囊炎；通过早期妊娠超声检查辨识宫内孕的发生、孕龄和存活力；通过主动脉直径测量诊断腹部主动脉瘤；通过超声心动图评价心脏活力以及诊断心包积液；通过肾部超声诊断肾盂积水和肾结石；通过超声辅助血管穿刺、心包穿刺、体腔穿刺、关节穿刺，膀胱吸收和异物探测等。急诊床旁超声技术在急诊临床中的应用，已被CCR列入急诊住院医必须掌握的技能之一，同时它的应用范围也在不断的扩展。

表1急诊住院医师必须完成的操作技能的指标
 

　　　通过培训，美国急诊住院医师要通过专职的代教老师对6种核心能力进行系统的评价。 第一个是医疗能力， 老师会对住院医的热情、诊疗准确性和效率进行考查。 第二个是医学知识和技能掌握和运用能力。 第三个是从实践中学习和提高的能力，主要是考查学生运用新的循证医学的能力。第四个是人际交往和语言交流能力。第五个是敬业精神，包括对职业的热爱和对别人的尊重。第六个是考查住院医对各工作环境和体系的适应能力。
　　从1970年第一个急诊医师培训项目在辛辛那提大学医学院进行开始，美国已有203个认证的项目，住院医师培训和医师资格认证标志着急诊医学在美国的标准化。急诊医学已被广泛认可并且成为医学院毕业生中极具竞争力的住院医师培训专科之一。急诊医学已有自己的教科书、多媒体教学网站以及各种学术期刊。急诊医学科研也更加深入。美国急诊医学培训和学科变革模式可以为其他国家医疗体系所借鉴和应用。
（郑辛甜译，邵菊芳肖锋校审）
（收稿日期：2011-10-31）
（本文编辑：邵菊芳）