长期和失代偿心力衰竭患者经常有不同程度的水钠潴留症状，因慢性心衰导致神经-内分泌系统和肾脏水调节功能低下引起的稀释性低钠血症，既是心衰预后不良的一个重要因素，也是比较难处理的临床问题。本文将从心衰发生低钠血症的概念、病理生理学机制、病情评估及治疗方面进行综述。
1稀释性低钠血症的概念
　　稀释性低钠血症是因水过量、细胞外液容量扩张，血钠浓度因稀释而被降低，称之为稀释性低钠血症，即低渗性容量过多，也称水中毒。充血性心力衰竭并发的低钠血症往往为稀释（高容）性低钠血症。
2病理生理学机制
　　正常人体通过神经-内分泌系统和肾脏的调节作用，可维持水、钠动态平衡。因此心衰等各种原因引起的稀释性低钠血症发生的必要前提包括两个方面：（1）水摄入过多；（2）调节水代谢的神经-内分泌系统异常和肾脏排水功能障碍或低下。心衰患者常存在交感神经系统、肾素-血管紧张素（RAS）系统激活，并相互影响。长期和失代偿性心衰通过影响上述两个方面引起体内容量过多发生稀释性低钠血症，其中以影响第二个方面最为重要。
　　心功能障碍时，心输出量下降，肾灌注相对不足，RAS系统激活。经典表现为有效循环血量减少，引起球旁细胞分泌肾素，肾素使血管紧张素原裂解为血管紧张素Ⅰ，后者在肺中转变为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）。血管紧张素Ⅱ在引起肾小动脉收缩、肾小球滤过率下降（钠离子排泄量下降）的同时，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，醛固酮作用于肾小管，通过保钠保水以维持血容量。因血容量改变主要调节肾对钠的保有量（水的吸收基本以等渗性重吸收为主），单纯此经典途径引起的钠、水潴留容量增多并不易引起稀释性低钠血症。水的重吸收增多和摄入增多，是稀释性低钠血症发生的根本原因。目前认为主要与抗利尿激素（ADH）释放过多、渗透值的重调定、水摄入增多以及利尿剂使用不当有关［1-3］。
ADH作用于肾集合管的V2受体、使水孔蛋白（AQP2）插入顶端膜，形成水通道，改变肾集合管的水通透性，增加水的重吸收，排出较少量高渗尿，结果使体内保留较多的水。ADH又称血管升压素，心衰时，心输出量下降，细胞外液量减少，ADH释放增加，增加水的重吸收有助于维持有效血容量和动脉血压。因RAS系统激活、Ang Ⅱ增多，Ang Ⅱ可作用于中枢神经一些部位的Ang受体，促进下丘脑神经垂体系统释放血管升压素，促进水的重吸收；另外Ang Ⅰ在RAS系统中可在ACE2作用下水解脱去N末端亮氨酸残基产生九肽的AngⅠ-9，其中AngⅠ-7虽然可拮抗Ang Ⅱ缩血管效应，但对脑的效应相似，即促进ADH的释放，促进水的重吸收。交感神经兴奋引起去甲肾上腺素释放增加，后者作用于下丘脑可促进血管升压素即ADH的释放增加［4-6］。
　　血浆渗透压在低于280 mOsm/（kg·H2O）时，ADH释放接近停止。心衰时，细胞外液有效容量减少，血浆渗透压倾向于增高，控制ADH释放的渗透压调定点发生改变，进行重调定，使阈值处于较低渗透压水平，即在渗透压未发生明显增高或正常情况下仍能促进ADH较明显的释放，增加水的重吸收。有效血容量在心输出量（CO）减少5%~10%时即可引起ADH释放［7］。
　　另外，Ang Ⅱ升高作用于下丘脑的一些部位还可引起渴感和饮水行为，导致摄水量增加。心功能失代偿时有效血容量减少约5%~10%也可刺激渴感、增加主动饮水量［7］。
　　心力衰竭患者中对水钠代谢调节迟钝，血管加压素（ADH）的释放通常不是在生理调节下出现，如对血浆渗透压的改变起反应，而是由心房内压的减少以及Ang Ⅱ水平增加的中枢作用来决定。心力衰竭加重时，这两种机制都使ADH的释放增加，特别是在利尿剂使用不当之后，不仅增加了口渴感而且增加了肾脏对水的重吸收，进而引起严重的稀释性低钠血症［1，7］。稀释性低钠血症的病理生理学机制见图1。
3病情评估
　　稀释性低钠血症症状和体征与血钠浓度有关，但血钠降低速度对病情的评估更为重要。
长期心衰患者引起的稀释性低钠血症常为慢性的，在血钠水平低于125 mmol/L之前通常无明显症状。当低于125 mmol/L时，可表现为集中注意力和计算能力的降低；
图1稀释性低钠血症的病理生理学机制

低于105~110 mmol/L时，可出现较严重的症状包括神志改变、癫痫、恶心、呕吐、昏迷。因脑水肿颅内压增高所引起的低钠性脑病包括呼吸困难、反应力减退、二便失禁、出现幻觉以及癫痫发作的一组综合征。有时在慢性低钠血症的患者中低于100 mmol/L时，也可保持清醒、警觉、定向力正常［8］。而当失代偿心力衰竭存在稀释性低钠血症时，因为利尿剂使用不当或使用了阿片类药（如吗啡）、降脂药、异丙肾上腺素、三环类抗抑郁药等药物，促进内源性ADH释放增加和/或增强其作用，可引起快速的血钠降低，导致病情快速发展。在血钠快速下降或低于115 mmol/L时即可出现上述严重的神志改变、癫痫、昏迷等症状［7］。但是，无论严重的低钠血症或快速纠正低钠血症都将产生一种特殊的神经综合征——渗透性脱髓鞘综合征，认为可能是低钠血症可使脑内易感区域发生脱髓鞘改变。文献报道，渗透性脱髓鞘综合征发生于开始纠正低钠血症第3天，而临床表现可出现在血钠被纠正之前或之后。皮质脊髓束和皮质延髓束的症状包括虚弱、痉挛、发音困难、吞咽困难，而意识清醒程度的降低最为常见。CT扫描的放射线透亮区以及MRI的T1信号增强可以强烈提示中枢脑桥或其他区域的脱髓鞘改变［8］。诊断上以血钠低于正常值下限或130 mmol/L、渗透压低于280 mOsm/（kg·H2O），尿钠浓度大于20 mmol/L即可确诊。缺钠性低钠血症则尿钠浓度低于20 mmol/L,尿钠明显减少或消失。
4治疗策略

4. 1决定是否需要积极快速的治疗
　　心衰稀释性低钠血症在严重的低血钠（<120 mmol/L）、急性血钠降低以及有中枢神经系统表现者，需要积极而快速的治疗。如果患者无症状或为慢性低钠血症，治疗则不必过急。但血钠极度低下（<105 mmol/L），即使没有临床症状也应重视。
4.2水分过多量的估计
水分过多的量可用测得的钠浓度与正常钠浓度的关系推算［8］：
TBW（L）=正常TBW（L）×140/［Na+］
　　正常时TBW（体内总水量）=体质量×0.6（男性为0.6 L/kg，女性为0.5 L/kg，肥胖或老年患者为0.5L/kg）。
　　如一个70 kg的男性的正常TBW为42 L。如果［Na+］为110 mmol/L，则TBW预测值应为42×140/110=53.5 L。水分过多的量为53.5-42=11.5 L。如果想把［Na+］纠正至125 mmol/L，水过多的量应为53.5-（42×125/110）=5.8 L。
4.3心衰稀释性低钠血症总的治疗原则与策略
　　原则：一方面应限制水分的摄入，另一方面应努力增加水分的排出。策略：近期治疗以短期内改善体内水过多状态为目标，包括限制水分摄入、使用高渗盐和速尿或渗透性利尿剂、ADH受体拮抗剂、超滤、CRRT和正性肌力药物。远期治疗以改善心功能、减少ADH释放为目标，包括使用ACEI和β受体阻滞剂。
4.3.1近期治疗策略（1）限制水分摄入在调整或停用可引起内源性ADH释放增加和或增强作用的药物如利尿剂、阿片类药（如吗啡）、降脂药、异丙肾上腺素、三环类抗抑郁药等药物基础上，轻症患者限制经口或经肠外的水分摄入，使之少于排出尿量，有助于肾脏能适当地排泄低溶质水分。限制水分摄入通常足以纠正稀释性低钠血症，也是重症患者药物治疗的基础。补钠反而可能使病情恶化。当血钠浓度在125~135 mmol/L时，每日水入量应限制至1000~1500 ml,低钠血症即可被纠正，且患者无症状。而对于某些患者更严格的水分限制可能更有效［8-10］。
（2）高渗盐和速尿及渗透性利尿剂对有症状的低钠血症最有效的联合治疗是高渗盐（3%NaCl）和速尿。速尿虽可通过抑制髓袢升支处溶质转运而使尿液稀释，但也增加了钠和氯的排出，治疗的目的应该尽可能地促进水分的排出，减少溶质的排出或排出无溶质的水分。在利尿的同时可给予少量高渗NaCl溶液静脉滴注以较快地缓解体液的低渗状态，但须密切注意，避免因钠过多使血容量增大而加重心脏负荷、以及诱发肺水肿。实际临床中假定使用速尿时尿的渗透压为280~300 mOsm/（kg·H2O），排出200~300 ml/h，每h可丢失的氯化钠为4 g，输入3%NaCl溶液68 ml/h(相当于输入氯化钠2 g/h)，即可达到每小时静排出无溶质的水132~232 ml，同时伴血钠浓度以每小时1 mol/L速度升高。当血钠浓度高于120~125 mmol/L时，速尿及高渗盐应停用，最初48 h内血钠浓度不能超过130 mmol/L。如果存在较明显脑水肿、颅内压增高等症状，使用渗透性利尿剂如甘露醇可减轻脑细胞水肿和促进体内水分的排出，但要注意其扩容的不良反应，应和速尿联用［8-10］。
（3）ADH受体拮抗剂目前已应用于心衰的ADH受体拮抗剂主要为V2受体拮抗剂，常用的有考尼伐坦(conivaptan)、托伐普坦（tolvaptan）、利希伐坦(lixivaptan)等伐坦类，目前已有多项较大型临床研究证实其在心衰患者的安全性和有效性。关于考尼伐坦治疗心衰的有ADVANCE (a dose evaluation of a vasopressin antagonist in CHF patients undergoing exercise)研究［11］；虽然托伐普坦尚未被FDA批准用于心衰，但其心衰相关研究有 ACTIV研究［12-13］、EVERST研究［14-15］、METEOR研究［16］、VICTOR研究［17］、SALT研究［18］，证实其在对改善心衰预后、减轻心衰体质量、减少再住院率的正面影响。 以考尼伐坦为例，Annane 等［19］对83例容量增多或正常的低钠血症，每日给予40 mg（20 mg bid）、80 mg（40 mg bid）5 d，可分别使67%和88%的患者血钠水平恢复正常或升高至少6 mmol/L。使用ADH受体拮抗剂应注意监测水电解质，避免过快纠正低钠状态。
（4）超滤对利尿剂耐药稀释性低钠血症，尤其伴有明显肺水肿时，可使用超滤脱水。超滤能快速减少患者血容量，并纠正水电解质平衡紊乱；超滤脱水后，使血浆中水分减少，能减轻心脏前负荷，改善心功能；超滤能提高患者对利尿药的敏感性；超滤后可以使尿量增加［20-21］。Bradley A. Bart通过对5个临床随机对照研究认为，超滤是对失代偿容量负荷过重时唯一能改善预后转归的有效治疗方法［20］，超滤目前是欧洲心衰指南推荐的对心衰伴低钠血症能有效改善症状的治疗方法［22］。
（5）CRRT（连续肾脏替代治疗）CRRT可持续、缓慢清除水分和代谢废物，通过补充置换液维持水电解质平衡，起到减轻水肿、弱化交感神经和RAS系统兴奋、改善呼吸功能，并能平稳降低稀释性低钠血症引起颅内高压。与传统的利尿药物相比，CRRT时能更好地调节电解质及内环境的稳定，进而减少心力衰竭伴心电不稳定患者心律失常等恶性并发症的发生［23-25］。根据Bellomo等提出的危重病患者中开始CRRT的标准，稀释性低钠血症应用指征与时机：（1）Na+﹤115 mmol/L；（2）临床上出现明显的器官水肿（尤其是肺），达到一项标准时可行CRRT，达到2条标准时必须行CRRT，虽未达到所提到的标准但出现精神错乱时也应行CRRT［23］。
（6）正性肌力药物适当使用正性肌力药物可改善血流动力学，增加肾的血流灌注，有助于在失代偿急性期减少ADH的释放，随着心衰的改善也有助于改善渴感、减少水的摄入。
4.3.2远期治疗策略（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过拮抗RAS系统，减少Ang Ⅱ的合成，减少Ang Ⅱ对中枢受体刺激从而减少下丘脑神经垂体系统ADH的释放，也可直接或间接地减少对下丘脑刺激减少渴感和主动饮水。长期使用ACEI有助改善心功能，增加心搏出量，改善肾灌注，减少RAS系统激活，通过减少醛固酮释放达到减少水钠潴留。ACEI能减少缓激肽的降解，而缓激肽可使肾脏的小动脉扩张、促进肾脏内NO和前列腺素的生成，从而增加肾血流量（RBF）和肾小球滤过率（GFR）；在集合管，缓激肽可抑制上皮对Na+和水的重吸收，并对抗ADH的作用，产生利钠利尿效应［2,5］。
（2）β受体阻滞剂能拮抗交感神经系统激活，减少去甲肾上腺素的释放，从而减少ADH的释放。β受体阻滞剂通过抑制RAS的激活，减少Ang Ⅱ的分泌，间接影响ADH的释放；同时它能重新调整压力感受器水平，减少血管升压素（ADH）的释放［2,5］。
　　实际上，ACEI和β受体阻滞剂仍是当前慢性心力衰竭抑制神经内分泌系统过度激活的根本治疗药物。
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（收稿日期：2011-05-12）
（本文编辑：邵菊芳）