2008年5月12日四川省发生8.0级地震，震中区位于汶川县映秀镇。第三军医大学西南医院医疗队于地震后10 h（13日01:00）组建，13日11:00乘车从重庆出发，20:00抵达都江堰市。由于前往汶川的道路、通讯全部中断，根据前线总指挥部命令，医疗队于当晚在都江堰市停留，14日继续向映秀镇挺进，并于下午16:30到达，成为第一支到达震中区映秀镇的医疗队。当时映秀镇已自行集中了数百名伤员。本文就映秀镇首批伤员检伤救治与后送报道如下。

1资料与方法
1.1现场背景情况
映秀镇距成都88 km，是进入阿坝州的必经之地。震灾发生后，映秀镇成为一个“孤岛”，水、电、通讯、公路全部中断。医疗队一行30人（医生14人，护士10人，指挥及后勤6人），先乘坐一个多小时的冲锋舟，而后沿山下江边小道步行7 km(2 h)从都江堰到达映秀镇，因余震不断，飞石滚落，小道泥泞且常因滑坡中断，队员们只能背负有限的医疗物质，如止血、清创、包扎、固定所需物品，补液、抗休克、紧急气道处理等急救物品，人均约30 kg，较大的医疗设备器材均滞留在了都江堰。医疗队到达时，灾区群众已通过自救互救方式将大批重伤员集中到了映秀镇漩口中学前的开阔地上。
1.2现场分区与分工
医疗队在漩口中学前展开特大批量伤员的检伤分类救治和后送工作。现场划定分类区、轻伤区、重伤区和后送区共4个区。医疗队共分指挥组、保障组和5个医疗小组。1个医疗小组主要负责检伤分类与后送，4个医疗小组分别负责轻伤区、重伤区的伤员处理。
1.3检伤分类
按照CRASHPLAN原则，询问伤情，检查伤者的意识状态、瞳孔，循环及呼吸体征，腹部体征，骨盆、脊柱及四肢感觉运动状况，伤口情况。意识障碍者、休克者、呼吸困难者、腹部有腹膜炎体征者、肢体伤后严重感染或坏死可能引发全身并发症须尽快手术者、多发伤者、儿童及高龄伤员原则上转往重伤区。根据生命体征迅速评估伤势以确定立即处理还是紧急处理或延期处理［1］。
1.4分区救治
分到重伤区域者，立即由医疗小组进行急救处理，如补液、抗休克治疗，紧急气道处理。对活动性出血加压、包扎、止血及急诊清创，对伴有筋膜室综合征者急诊行筋膜室切开减压手术。因众多伤员是从废墟中挖出，伤口污染严重，经过2 d时间伤口感染化脓，对这类伤员立即进行初步的清创处理。分类到轻伤区域者，同样由医疗小组进行止血、清创、包扎、固定。无论是轻伤员或重伤员，均进行再观察、再处理。重伤员每15 min巡视一次，轻伤员每30 min巡视一次。伤情变化，及时处理。
1.5联系空运后送
重伤区伤员经紧急救治后病情相对稳定者均转往后送区优先后送。拟后送者发后送牌，优先后送者临时再以红布条系于右臂标记。
1.6医疗文书
检伤分类及救治时,作好伤员登记，专人记录并保存。同时填写伤员情况单，内容包括伤员姓名、性别、年龄、主要阳性体征、初步诊断、处置措施与时间，伴随伤员后送。
2结果
2.1分类救治结果
从5月14日至16日，医疗队共计分类救治伤员415例，后送伤员317例，全部采用直升机空运。其中危重伤员251例，行清创手术153例次，紧急骨筋膜室切开减压术12例次。所有收治伤员在救治过程中和后送途中无1例死亡。
2.2后送伤员各部位伤情分布
腹部伤均为闭合性；50例脊椎损伤患者中有胸椎损伤6例，腰椎损伤44例，截瘫8例；131例四肢骨折患者中有左下肢34例，右下肢28例，左上肢8例，右上肢13例，双下肢35例，双上肢13例；86例四肢及躯干严重软组织伤患者中有左下肢14例，右下肢12例，左上肢3例，右上肢8例，双下肢26例，双上肢6例，躯干部17例。见表1。

表1　317例后送伤员各部位伤情分布
Table 1The distribution of the wound of the 317 patients
部位　　 例数　　百分比（%）
颅脑　　 41　　 12.93
颌面　　 13　　 4.1
眼　　　 6　　 1.89
肋骨　　 22　　 6.94
腹部　　 15　　 4.73
血尿　　 2　　 0.74
脊柱　　 50　　 15.77
骨盆　　 19　　 5.99
四肢骨折　　131　　 41.32
软组织伤　　86　　 27.13

2.3后送伤员合并症
后送伤员317例中多发伤占85例（26.81%）。合并休克29例(9.14%)，严重感染64例(23.70%)，意识障碍7例(2.59%)，呼吸困难4例(1.48%)。另有孕妇3例。
3讨论
3.1检伤分类原则
分类有收容分类、救治分类和后送分类三种基本形式。三种形式相互联系，有时可合并进行。如何分类，取决于各级救治机构的编组、任务及医疗、后送条件。震中区映秀镇批量伤员的检伤分类、救治及后送具有一定的特殊性，这是由其特定的震后地理形势和物质条件决定的。主要体现在：（1）震后映秀是一个孤岛，映秀镇依岷江而建，三面是高山，地震后映秀镇电网中断、供水管网中断、通讯中断，与外界相通的三条公路也全部中断。（2）医疗队医用物质极其有限。本来医疗队备有充足的技术实力和设施，可在映秀镇展开一个野战医院，开展各种紧急救治，包括开颅、开胸、开腹、截肢、清创等，但因陆路交通阻断，医疗队是步行到达映秀镇的，只能背负有限的现场紧急救治医疗物质，较大的医疗器材均无法携行，全部留在了都江堰。到达映秀后，无法展开帐蓬，无法发电，无法开展大型手术。（3）医疗队到达映秀时，大批量的伤员已聚集等待救治，且场地相对偏小。基于上述情况，在分类上相对作了调整，只分了重伤区、轻伤区，分区救治。检伤结果显示，四肢骨折占了41.32%, 脊椎损伤占了15.77%，特点与既往文献［2］报道基本一致。当然，伤情分布特点与救治时间有关，重要脏器如颅脑、心血管、肝脾肾、肺、颈椎等损伤，地震当场或震后早期死亡率极高。时间越长，重要脏器伤越少见。地震早期死亡的主要原因是创伤性休克、大出血等。
3.2现场紧急救治与分级救治原则
分级救治是战争状态下医疗救治的组织形式和工作原则，是解决战时条件与伤员救治需求矛盾的重要方式。灾后医疗救援实际上也是如此。地震后，伤员数量多，伤情复杂严重，设备完善的救治机构又难以在恶劣的环境中短时间建立。因此，伤员救治不可能像平时那样，自始至终由一个救治机构来完成，而必须将其救治过程从时间和距离上分开，由多个救治机构分工实施，共同完成。基于医疗队到达映秀镇后的条件，对批量伤员的处置工作主要是在检伤分类后，实施现场紧急救治，包括补液、抗休克、紧急气道处理、止血、清创、包扎、固定，部分伤员还须紧急进行骨筋膜室切开减压，稳定伤情。检伤分类的主要目的就是为了区别伤情的轻重缓急，对危重伤员进行最紧急现场救治，以确保伤员的生命安全。映秀镇不具备大手术所需的物质和环境条件，也不具备术后所需的监测和恢复条件，因此伤员经医疗队初步的最必须的救治后，就尽可能迅速转往后方医院进一步治疗。
3.3迅速而安全是医疗后送的基本原则
除极轻度受伤者经处理后回到居民帐篷点或灾民救济点外，多数伤员均须后送。对意识障碍者、休克经处理后病情相对稳定者、腹部有腹膜炎体征者、肢体伤后严重感染或坏死可能引发全身并发症须尽快手术者、多发伤者及儿童伤员等均优先后送。快速、便捷、高效的伤员后送是提高救治率和生存率的重要环节。因特殊的地理形势，陆路交通阻断，空中直升机转运是映秀镇伤员后送的惟一可行方式，1976年唐山大地震也是如此，近年的局部战争也基本采用空运方式［3］。伤员的后送还存在后送时机的问题，尤其对危重伤员。适时的后送，可以保证伤员得到及时的分级治疗。但在伤员多、伤情重而复杂的情况下，过分强调后送，伤情未经观察或重伤员未经稳定就过急过快地盲目后送，极易造成伤情恶化甚至危及生命的严重后果［4］。在映秀镇，医疗队自身没有后送伤员的途径和工具，只能是靠直升机不定时的前接伤员，每天数量及架次难以确定，这给伤员的处置造成了一定的难度。对重伤员尽量使其伤情相对稳定后再后送，如严重休克，采取补液、紧急手术等使休克相对纠正后再送。对特重伤员尽可能派医生护送，以确保在后送过程中仍能得到连续性监护和不间断治疗，以避免伤情恶化［5］。
3.4灾难救援医疗文书工作需要进一步完善
在地震灾害批量伤员救治现场，医疗文书是一个值得重视的问题。映秀镇最初数百名伤员已聚集在一起等待治疗这种状况是医疗队没有料到的，救治需求和有限的医疗人员之间形成了较大的矛盾。此时，良好的伤员登记工作及规范化的伤员情况单就显得特别重要：一方面，伤员登记和伤情填写可为有序的检伤分类与救治提供基本依据；另外，伤员情况单能使后方医院迅速了解伤员情况和既往救治措施；再者，伤情登记本是各救治机构救治情况统计分析的基础资料。在映秀镇，医疗队因陋就简，在笔记本上自制格式作伤员登记，医疗队专人登记保存，用笔记本的纸张简要填写伤员情况单，伤员情况单随伤员后送。当然，这与制式的伤情登记本和伤员情况单在伤情记录的全面性和规范性方面存在一定的差距。常规准备并普及应用专门的灾难救援伤情登记本及制式伤员情况单应该是我们需要完善的工作，已成功应用于多次战争的野战用伤票、病历和后送文件袋是大型灾难救援中值得借鉴和推广的医疗文书形式。
参考文献
［1］ Janousek JT, Jackson DE. Mass casualty triage knowledge of military medical personnel［J］.Mil Med, 1999,164(5):3332-3351.
［2］ 徐家相.地震灾害的紧急医疗救援［J］.中华急诊医学杂志,2005,14(7): 557-558.
［3］ 陈义勤,罗永昌.未来战争联合作战空运医疗后送面临的问题及对策［J］.航空军医,2001,29(2):13.
［4］ 李全岳,李晔.303例弹片伤救治失误教训浅析［J］.创伤外科杂志, 2001, 3(Suppl)：80-81.
［5］ 华安国.高技术条件下局部战争战伤救治分类后送探索［J］.西南国防医药, 2005, 15(6):679-680.
(收稿日期：2008-06-21)
(本文编辑：张斯龙)