2. 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 100020;
3. 北京积水潭医院急诊科 100035;
4. 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科 100050
2. Emergency Department, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China;
3. Emergency Department, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China;
4. Emergency Department, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China
2005年美国胸科协会/美国感染疾病协会(American Thoracic Society/American Association for Infectious Diseases, ATS/IDSA)提出医疗保健相关性肺炎[1-2](healthcare-associated pneumonia, HCAP),这一概念提出的目的在于从社区发病的肺炎中识别耐药菌感染患者。随着世界范围内的进一步研究,各国学者对HCAP这个概念又产生了争议。2011年《欧洲下呼吸道感染诊治指南》建议:现有的循证医学证据不支持欧洲采用这一概念[3];2016年ATS/IDSA《医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊疗指南》建议不再采用HCAP[4];2018年《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》[5]中指出不采用HCAP。然而,2011年日本呼吸学会发布了HCAP指南,定义了护理和医疗相关的肺炎(nursing and healthcare-associated pneumonia, NHCAP)[6],其HCAP患者大多是正在接受护理的老年人。我国人口老龄化问题严峻,住养老机构的人群增加;随着生活水平提高和医疗技术的突飞猛进,带多病生存者增加;抗感染药物应用不规范。在这样的大环境下,HCAP在我国是否属于独立存在的肺炎类型呢?因此,需设计严谨的研究证实HCAP在我国客观存在的可能性,为临床诊疗提供科学的依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取首都医科大学附属北京天坛医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、北京积水潭医院回龙观院区三家三级甲等医院,收集并回顾性分析2018年9月至2019年5月入住急诊科的肺炎患者的临床资料。本研究经过北京天坛医院伦理委员会审查,伦理审查编号:KYSQ 2018-162-01。
1.1.1 入选标准CAP定义:符合中华医学会呼吸病学会分会社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)的诊断标准[7],在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内(48 h内)发病的肺炎。
HCAP入选标准:具备CAP入选标准同时必须具备以下条件之一,①过去90 d内曾有住院史,且住院时间≥2 d;②长期接受家庭护理或静脉输液治疗;③30 d内曾接受化疗药物或免疫抑制剂治疗;④过去的30 d内接受静脉抗生素治疗;⑤过去30 d内有门诊就诊、输液室或透析中心治疗史[1, 8]。
1.1.2 排除标准① 住院时间 < 2 d;②符合医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎诊断标准[9];③年龄 < 18岁。
1.2 研究方法纳入患者一般资料、基础疾病、入院24 h内实验室检查、病原学检查结果、经验性抗感染治疗方案、是否机械通气、临床转归等。应用肺炎严重指数(pneumonia severity index, PSI)对肺炎严重程度进行评估。检出的病原菌同时对3类及以上广谱抗生素耐药,则为多重耐药(multiple drug resistant, MDR)菌株。
1.3 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)表示,组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用χ2检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 纳入患者的一般资料符合纳入标准者共210例,其中首都医科大学附属北京天坛医院选取78例,首都医科大学附属北京朝阳医院选取85例,北京积水潭医院回龙观院区选取45例。
HCAP患者105例,超过65岁者95例(90.48%);CAP组患者105例,超过65岁者90例(85.71%),两组年龄及性别差异无统计学意义(均P > 0.05),见表 1。
指标 | HCAP组(n=105) | CAP组(n=105) | 检验值 | P值 |
年龄(岁, Mean±SD) | 77.38±13.18 | 75.11±17.79 | 2.267 | 0.136 |
年龄 > 65岁 | 95(90.48) | 90(85.71) | 1.376 | 0.285 |
男性 | 63(60.00) | 52(49.52) | 2.326 | 0.127 |
女性 | 42(40.00) | 53(50.48) | ||
多于2种基础疾病 | 77(73.33) | 64(60.95) | 3.648 | 0.056 |
无基础疾病 | 5(4.76) | 6(5.71) | 2.188 | 0.169 |
HCAP组合并两种及以上基础疾病患者比例大于CAP组,差异有统计学意义,见表 1。
2.2 辅助检查HCAP组患者外周血白细胞计数异常人数多于CAP组,血红蛋白水平低于CAP组,降钙素原异常人数多于CAP组,乳酸异常人数多于CAP组,差异均有统计学意义(均P < 0.05),见表 2。
指标 | HCAP组(n=105) | CAP组(n=105) | 检验值 | P值 |
白细胞计数(例,%) | 9.640 | 0.008 | ||
> 10×109/L | 63(60.00) | 50(47.62) | ||
(4~10)×109/L | 31(29.52) | 51(48.57) | ||
< 4×109/L | 11(10.47) | 4(3.81) | ||
血红蛋白(g/L, Mean±SD) | 106.4±16.45 | 114.8±16.53 | 3.354 | 0.036 |
降钙素原 > 0.5 μg/L(例,%) | 95(90.47) | 73(60.52) | 3.498 | 0.036 |
乳酸(例,%) | 8.262 | 0.004 | ||
≤2 mmol/L | 64(60.95) | 84(80.00) | ||
> 2 mmol/L | 41(39.05) | 21(20.00) | ||
白蛋白(g/L, Mean±SD) | 28.56±3.57 | 29.32±4.63 | 0.796 | 0.392 |
肌酐(μmol/L, Mean±SD) | 89.28±48.40 | 78.61±36.00 | 1.812 | 0.072 |
HCAP组患者PSI高于CAP组,HCAP组Ⅳ级患者少于CAP组,Ⅴ级患者多于CAP组,差异有统计学意义(均P < 0.05),见表 3。
指标 | HCAP组(n=105) | CAP组(n=105) | 检验值 | P值 |
PSI(分, Mean±SD) | 134.0±26.3 | 113.0±16.4 | 2.142 | 0.046 |
PSI分级(例,%) | 17.153 | < 0.01 | ||
Ⅲ级 | 12(11.43) | 16(15.24) | ||
Ⅳ级 | 45(42.86) | 69(65.71) | ||
Ⅴ级 | 48(45.71) | 20(19.05) |
两组共检出多重耐药菌128株,HCAP组多于CAP组,差异有统计学意义(P < 0.05);HCAP组鲍曼不动杆菌检出率高于CAP组,肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌检出率低于CAP组,差异有统计学意义(P < 0.05),见表 4。
致病菌 | HCAP组(n=105) | CAP组(n=105) | 检验值 | P值 |
多重耐药菌 | 73(69.52) | 55(52.38) | 6.482 | 0.011 |
铜绿假单胞菌 | 18(17.14) | 15(14.29) | 0.324 | 0.569 |
鲍曼不动杆菌 | 22(21.00) | 11(10.48) | 4.350 | 0.037 |
肺炎克雷伯菌 | 7(6.67) | 15(14.29) | 3.250 | 0.071 |
大肠埃希菌 | 3(2.86) | 14(13.33) | 6.400 | 0.011 |
金黄色葡萄球菌 | 10(9.52) | 4(3.81) | 1.913 | 0.167 |
表皮葡萄球菌 | 8(7.62) | 8(7.62) | 0 | 1.000 |
肺炎链球菌 | 2(1.90) | 13(12.38) | 7.179 | 0.007 |
白假丝酵母菌 | 13(12.38) | 10(9.52) | 0.439 | 0.507 |
HCAP组检出的铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率高于CAP组;鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率低于CAP组,对美罗培南耐药率高于CAP组;肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南耐药率高于CAP组,见表 5。
抗菌药物 | 铜绿假单胞菌 | 鲍曼不动杆菌 | 肺炎克雷伯杆菌 | 金黄色葡萄球菌 | 大肠埃希菌 | |||||||||
HCAP组 | CAP组 | HCAP组 | CAP组 | HCAP组 | CAP组 | HCAP组 | CAP组 | HCAP组 | CAP组 | |||||
AM | 66.7 | 60.0 | 45.5 | 36.4 | 28.6 | 33.3 | 70.0 | 25.0a | 33.3 | 35.7 | ||||
TZP | 33.3 | 26.7 | 18.2 | 27.3 | 14.3 | 20.0 | - | - | 0 | 0 | ||||
SCF | - | - | 27.3 | 54.5 a | - | - | - | - | 0 | 0 | ||||
CXM | 44.4 | 40.0 | 22.7 | 36.7 a | 28.6 | 20.0 | - | - | 66.7 | 57.1 | ||||
ZOX | 44.4 | 40.0 | 22.7 | 36.7 a | 28.6 | 20.0 | - | - | 66.7 | 57.1 | ||||
IPM | 22.2 | 10.0 a | 45.5 | 45.5 | 42.9 | 13.3 a | - | - | 0 | 0 | ||||
MEM | 27.8 | 20.0 | 45.5 | 72.7 a | 42.9 | 13.3 a | - | - | 0 | 0 | ||||
AN | 0 | 0 | - | - | 14.3 | 6.7 | - | - | 66.7 | 35.7 a | ||||
LEV | 16.7 | 13.3 | 31.8 | 18.2 a | 14.3 | 13.3 | 30.0 | 25.0 | 33.3 | 28.6 | ||||
CN | 11.1 | 0 a | 36.3 | 54.5 a | 14.3 | 0 a | 30.0 | 25.0 | 0 | 14.3 a | ||||
SSS | 5.6 | 6.7 | 9.1 | 0 a | 14.3 | 0 a | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
OX | - | - | - | - | - | - | 20.0 | 25.0 | - | - | ||||
注:a为P < 0.05,-为无检测结果;AM为氨苄青霉素、TZP为哌拉西林/他唑巴坦、SCF为头孢哌酮/舒巴坦、CXM为头孢呋辛、ZOX为头孢唑肟、IPM为亚胺培南、MEM为美罗培南、AN为阿米卡星、LEV为左氧氟沙星、CN为庆大霉素、SSS为复方磺胺甲恶唑、OX为苯唑西林 |
HCAP组碳青霉烯类应用率高于CAP组,差异有统计学意义(均P < 0.05);其余四种方案差异无统计学意义,见表 6。
初始经验性抗感染治疗方案 | HCAP组(n=105) | CAP组(n=105) | 检验值 | P值 |
β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 | 35(33.33) | 25(23.81) | 2.333 | 0.127 |
碳青霉烯类 | 22(21.00) | 11(10.48) | 4.350 | 0.037 |
头孢菌素 | 18(17.14) | 15(14.29) | 0.324 | 0.569 |
氟喹诺酮类 | 13(12.38) | 10(9.52) | 0.439 | 0.507 |
β-内酰胺酶抑制剂复合制剂+氟喹诺酮 | 12(11.43) | 16(15.24) | 0.659 | 0.417 |
注:头孢菌素包括头孢呋辛、头孢唑肟;β释内酰胺酶抑制剂复合制剂包括头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、阿莫西林/舒巴坦;碳青霉烯类包括美罗培南、亚胺培南/西司他丁;氟喹诺酮类包括莫西沙星、左氧氟沙星 |
HCAP组机械通气比例高于CAP组,病死率高于CAP组,HCAP组病程相对较短,均P < 0.05,差异均有统计学意义,见表 7。
指标 | HCAP组(n=105) | CAP组(n=105) | 检验值 | P值 |
机械通气 | 8.223 | 0.016 | ||
有创机械通气 | 22(21.00) | 8(7.62) | ||
无创机械通气 | 32(30.48) | 32(30.49) | ||
未使用 | 51(48.57) | 65(61.90) | ||
转归 | 7.071 | 0.029 | ||
好转 | 73(69.52) | 88(83.81) | ||
恶化 | 10(9.52) | 8(7.62) | ||
死亡 | 22(21.00) | 9(8.57) | ||
病程 | 9.872 | 0.020 | ||
< 1周 | 23(21.90) | 37(35.24) | ||
1~2周 | 57(54.29) | 35(33.33) | ||
3~4周 | 16(15.24) | 19(18.10) | ||
> 4周 | 9(8.57) | 14(13.33) |
肺炎是急诊最常见的疾病之一,发病率及病死率始终居高不下,HCAP的发生率也逐年上升。本研究患者中超过65岁者占88.1%,说明急诊肺炎患者老年人占绝大多数;其中,部分老人长期在养老院居住;由此,与医疗相关环境的接触是HCAP的重要原因。本研究中HCAP组较CAP组合并两种以上基础疾病的比例高,多种基础疾病导致活动受限、自身免疫功能下降等是导致HCAP的另一重要原因[9]。此外,相关研究发现老年患者多次住院、接受各类医疗机构服务或家庭医疗服务、滥用抗菌药物、营养不良、大小便失禁、吞咽困难、放置各类导管或鼻饲,都是诱发HCAP的高危因素[10-11]。
本研究HCAP组PSI分值高于CAP组。根据风险分级,Ⅳ、Ⅴ级患者均高于CAP组,两组差异均有统计学意义。说明HCAP患者的病情较CAP组患者更重,需要临床医生密切关注,给予更积极的治疗,避免不良预后。
两组患者分离的主要病原菌均为G-菌,其中HCAP组最常见的是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,CAP组为肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。同样,杨雪等[12]研究显示HCAP患者有43.9%为混合菌感染,最常见的病原菌为铜绿假单胞菌(16.3%),其次为鲍曼不动杆菌(9.2%),多重耐药菌感染率也达到了20%,均高于CAP患者。本研究HCAP组最常见的G+菌是金黄色葡萄球菌,CAP组是肺炎链球菌,即HCAP组患者的病原菌与社区获得性肺炎患者易感病原体不一致。学者考虑急诊HCAP肺炎患者通常反复患病,间断就诊、多次抗感染治疗过程中进行了病原筛选,且因为部分患者基础疾病多、活动不利,门诊就诊之前通常会自行口服抗感染药物,这类抗菌药物多以抗非典型病原体及G+菌为主,如氟喹诺酮类药物[13],以上皆是导致HCAP患者与CAP病原菌不同的原因。HCAP组患者真菌感染比例占18.10%,CAP组患者为17.14%,提示在诊疗过程中亦要考虑到真菌感染[14]。
本研究中病原学药敏试验检测发现鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌是常见的多重耐药菌,铜绿假单胞菌对头孢菌素类耐药高于40%,对碳青霉烯类耐药率为20%,HCAP组耐药率高于CAP组,可能是由于HCAP组患者存在感染耐药铜绿假单胞菌的危险因素,如:抗菌药物暴露史、住院史及养老院长期居住史等[15]。通常,耐药鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物均具有耐药性[16],是常见的院内获得性病原菌,此次社区获得性感染检出耐药率高,考虑与纳入病例患者高龄、反复住院、有抗生素应用史[17]等相关。碳青霉烯类抗生素对G-菌和敏感G+菌均有较强的作用[18-19],是对重症肠杆菌科细菌感染的首选药物,但是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物的耐药率与日俱增[20]。本研究中,耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌检出率高达42.9%,与急诊碳青霉烯类药物使用率高导致病原筛选相关。相关共识[21]指出急诊肺炎初始经验性治疗可给予β-内酰胺+氟喹诺酮类抗感染药物,重症感染才可经验性选择碳青霉烯类药物,必须根据病原学检查结果及时调整治疗方案或者“降阶梯”治疗。临床工作中,特别要注意重症感染患者和重症患者合并感染(如急性冠脉综合征和并急诊支气管炎)的区分,碳青霉烯类药物应该用于重症感染而非重症患者合并轻中度感染。以此,降低碳青霉烯类药物的应用,保持病原菌的敏感度。本研究HCAP组患者机械通气比例、病死率高于CAP组。提示HCAP患者的预后较CAP组患者差。
综上所述,急诊HCAP较CAP患者合并多种基础疾病比例高、PSI评分高、机械通气比例高、病死率高,病情更加危重,预后更差。临床医生应该给予更多关注、积极治疗和提供脏器保护支持治疗。此外,急诊HCAP和CAP患者的病原谱有所不同,HCAP组多重耐药病原体感染率高,需要应用更高级别的抗感染药物。在我国急诊科HCAP是一个相对独立的肺炎类型。
作者个人贡献声明 周明、姬文卿、刘妍、郭伟、郭树彬、赵斌负责研究设计,周明、姬文卿、刘妍负责数据收集,周明负责数据统计及论文撰写,郭伟、郭树彬、赵斌负责论文修改,郭伟负责伦理审核,郭伟、郭树彬、赵斌为共同通信作者
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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