血流感染（bloodstream infection，BSI）是指血液中有病原微生物生长而导致一系列严重临床症状的感染性疾病^[1-2]。北美每年发生57.5万至67.7万例BSI，死亡7.9万至9.4万人；欧洲则每年有超过120万例BSI，大约15.7万人死亡，BSI是北美和欧洲国家的七大死亡原因之一^[3]。基于宏基因组新一代测序技术(metagenomics nextgeneration sequencing, mNGS)已经逐步应用于临床感染的诊断，但在急诊危重感染患者的应用中尚存在一些不足^[4]，而血培养（blood cultures，BCs）至今仍是诊断血流感染的金标准。既往血流感染相关的临床研究多局限于血培养的采集流程和病原体本身的特点，注重菌株分布及耐药性的研究^[5-9]，患者的临床资料常被忽略；而且更加关注住院及ICU患者^{[5, 10-12]}。急诊患者疾病谱、病原体分布及药敏、预后相关危险因素同住院患者相比可能存在差异^[9]。血培养耗时较长，急诊医生接诊患者时可获取信息有限，因此在初始治疗阶段通过临床特征早期识别预后不良的危险因素，尽早启动针对性的抗感染治疗至关重要。本文希望通过分析急诊血流感染患者的临床特征，病原学资料和预后等，为急诊医疗决策提供指导。

本研究收集了北京某三甲医院急诊科2018年血流感染患者的人口学资料、基础疾病、感染来源^[13]、疾病状态、血培养菌种、耐药情况^[14]、院内治疗时间和出院存活情况等进行分析。本研究获得医学伦理伦理委员会批准（IRB00001052-18029），治疗及检测均获得患者或家属的知情同意。

2018年1月1日至2018年12月31日就诊于该院急诊科，有血流感染的临床表现^[15]且血培养阳性的患者，年龄≥18岁。

血培养阴性及血培养考虑为污染菌的患者^{[13, 16]}。

血培养采用的仪器为BACTEC FX全自动血培养系统。菌种鉴定和仪器微量稀释法药敏采用法国生物梅里埃公司VITEK 2全自动微生物分析系统进行。纸片扩散法药敏纸片为Oxiod所用琼脂为MH琼脂。药敏试验药敏执行标准参照CLSI M100-S27标准判读结果。所用质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC29213，粪肠球菌ATCC29212，腐生葡萄球菌ATCC的BAA750，大肠埃希菌ATCC25922，阴沟肠杆菌ATCC700323，铜绿假单胞菌ATCC27853，白色念珠菌ATCC14053。

连续变量经Kolmogorov-Smirnov检验不符合正态分布，故采用中位数和四分位间距（interquartile range, IQR）表示，组间差异采用Mann-Whitney检验。分类变量采用百分率表示，构成比的差异比较采用χ²检验或Fisher精确检验。将单因素分析中组间P < 0.05或临床上认为具有重要意义的因素纳入多因素二元Logistic回归，筛选与患者预后相关的独立危险因素。使用最大似然估计法，通过向后逐步回归建立回归方程。统计分析用SPSS 22.0软件，双侧检验P < 0.05时认为差异有统计学意义。

2018年急诊科留取血培养（需氧+厌氧）标本共计2 064套，阳性270套，送检标本阳性率13.08%。血培养阳性的患者共计180人，排除考虑污染的患者39人，共141人纳入研究。

所有患者年龄中位数为69岁（IQR 61，81），其中88人（62.4%）为男性，院内治疗中位时间13 d（IQR 5，32），106人（75.2%）为社区获得性感染^{[13, 17-18]}。存在基础病的共113人（80.1%），2种以上基础病并存的患者67人（47.5%），其中糖尿病、恶性肿瘤、冠心病、慢性肾脏病及神经系统疾病，均超过20%（表 1）。

最常见的感染来源是泌尿系统42人（29.8%）、肝胆系统34人（24.1%）和下呼吸道27人（19.1%）。多部位感染者19人（13.5%），均为下呼吸道感染与其他部位感染并存。115人（81.6%）接受重症监护治疗，47人（33.3%）合并休克（表 1）。

所有患者中，单个病原体感染133人（94.3%），复数菌血症8人（5.7%），其中1人为真菌细菌混合感染，其余为2种不同细菌感染，所以共培养出病原体149株。最常见的是革兰氏阴性杆菌感染，共92人（65.2%），其中肠杆菌感染79人（56.0%），以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主；葡萄球菌感染23人（16.3%），金黄色葡萄球多见；其他常见病原体的包括真菌、肠球菌、铜绿假单胞菌等。

真菌感染未纳入耐药性分析。细菌BSI 132人根据药敏试验结果纳入耐药性分析发现，非耐药菌株感染及耐药菌株感染各66人（50%）。产超广谱β内酰胺酶（Extended-Spectrum β-lactamase，ESBLs）菌株感染16人（11.3%），耐甲氧西林的葡萄球菌感染7人，耐碳青霉烯的阴性杆菌感染5人（表 2）。

以入组患者的治疗结局进行分组，治愈或好转出院者为预后良好组（87人，61.7%），院内死亡患者为预后不良组（54人，38.3%），其中有8人处于疾病终末期非医嘱离院，均纳入预后不良组。

预后良好和预后不良两组患者的年龄、性别、老年患者（≥65岁）比例、院内治疗时间、社区感染所占比例方面均差异无统计学意义。合并基础疾病（恶性肿瘤、慢性肾脏病和神经系统疾病）、免疫抑制状态（长期应用激素、免疫抑制剂、广谱抗生素应用史及接受过化疗）^{[13, 19]}及留置中心静脉置管与预后不良相关（表 1）。

来源于肝胆系统和下呼吸道的BSI预后方面差异无统计学意义，来源于泌尿系统的BSI患者预后相对良好。多部位感染、合并休克及需要重症监护治疗与预后不良相关（表 1）。

革兰氏阴性菌、阳性菌、真菌的BSI院内预后方面均差异无统计学意义。肠杆菌科细菌感染患者预后相对良好。耐药性方面，耐药菌感染与BSI患者不良预后相关，产ESBLs菌株感染预后不良的比例高，但差异无统计学意义（表 2）。

急诊BSI患者预后不良的独立危险因素包括：基础疾病的数量、合并休克以及耐药菌感染。而泌尿系统感染来源的BSI预后相对良好（表 3）。

血流感染是危重患者常见的死亡原因之一。在美国，血流感染及相关的脓毒症每天导致超过600人死亡^[18]；Hattori等报道日本一家医院血流感染患者30 d病死率为15.2%，住院病死率约为22.6%；不同文献报道，不同国家和地区的住院病死率约在15%~40%^{[12-13, 19-21]}，ICU内发生的BSI病死率较高，甚至超过50%^{[10, 11]}。本研究中急诊BSI患者预后不良的比例高达38.3%，可能有以下原因：首先，本研究纳入的患者年龄中位数为69岁（IQR 61，81），75岁及以上的患者占37.6%，与其他研究相比高龄患者比例高^{[13, 19]}；其次本研究中合并基础病患者的比例以及合并2种及以上基础病患者的比例均高于既往的研究^[20-22]；第三，台湾的两个关于急诊BSI的研究中，需要ICU治疗的比例为12.6%和13.8%^[22-23]，出现脓毒症休克的患者仅占20.4% ^[23]，而Friedman等^[13]的研究则显示29%的患者接受了ICU治疗，而本研究中合并休克和需要重症监护治疗的患者比例也远高于既往的研究，这可能与本研究所在医院为区域危重症转诊中心，收治患者病情更为危重有关。另外，在预后不良组中有16人（29.6%）在急诊就诊48 h内即出现不良结局，2人在到达急诊时即出现呼吸心搏骤停。急诊BSI患者病情更为危重，早期出现死亡，也是本研究中预后不良比例高的原因。

病原学方面，急诊BSI以革兰氏阴性菌为主，这与既往的研究一致^{[6, 22]}。最常见的病原体为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌，也与CHINET 2018年细菌耐药监测报告显示一致^[24]。瑞典的研究也发现从2000年至2013年期间，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金葡菌BSI分别增长了126%、117%和77%^[21]。而病原体耐药情况，本研究中耐药菌与非耐药菌BSI各占50%，耐碳青霉烯菌株和真菌BSI均来自于院内感染，这与文献报道一致^[6]。说明急诊BSI兼具社区获得性感染和医院获得性感染的特征，即MDR菌株增加及真菌BSI的出现。这与急诊患者病情危重、合并症多、长期应用广谱抗生素和接受较多的侵入性操作有关。急诊院内感染鲍曼不动杆菌血流感染病死率高达68.6%，留置中心静脉导管与其发病率和病死率高相关，提醒急诊医护人员需要加强抗生素的合理应用，加强床旁消毒隔离和手卫生，减少不必要的侵入性操作，加强各种置管的护理，以降低急诊患者发生院内BSI的风险。

急诊BSI最常见的来源是泌尿系统，其次是肝胆系统和下呼吸道，其中来源于泌尿系统与急诊BSI预后良好独立相关，这与既往的文献报道基本一致^{[12, 18, 22-23, 26]}，但文献中鲜有进一步解释。泌尿系来源BSI的病原体以大肠埃希菌为主^[18]。结合本研究及既往研究^{[12, 19, 23]}的结果，肠杆菌科细菌感染患者预后相对良好，这可能是泌尿系统来源的BSI预后较好的原因之一。此外，本研究中产ESBLs肠杆菌感染的总体比例也低于既往文献报道^{[6, 24, 28]}，可能是泌尿系统来源的BSI预后相对良好的另一原因。

本研究发现，基础病、疾病严重程度及细菌耐药情况是预后不良的独立预测因子，与大多数文献报道一致^{[12, 18, 21-23]}。急诊科就诊的肿瘤及慢性肾脏病患者多已处于终末期，免疫低下，营养不良；神经系统疾病的存在可能导致患者长期卧床、自主咳痰能力差、长期留置尿管等，肺部感染、泌尿系感染和皮肤软组织感染的风险增加；如果各基础病并存，上述风险叠加，尤其合并脓毒症休克BSI患者死亡风险增加。日本的研究还证实了耐药微生物的感染增加30 d病死率，尤其是产ESBLs的阴性杆菌感染，显著增加30 d死亡风险^[12]。而长期应用广谱抗生素可能导致耐药菌感染风险增加，耐药菌感染可能导致初始经验性抗感染治疗失败。上述危险因素对临床决策有重要提示意义，应当对具备多种预后不良危险因素的患者进行早期预警，积极支持治疗、改善营养状况，积极纠正休克，充分评估耐药菌感染的风险，以保证初始治疗有效。

本研究为单中心研究，纳入病例数量有限；研究所在医院为区域危重症转诊治疗中心，危重患者比例高，病种分布存在一定偏倚，结论有待多中心、大样本研究进一步证实；未能进行进一步分析抗感染治疗时限、方案及疗程并由此对经验性抗感染治疗做出进一步推荐。但本研究创新性地着眼于患者临床资料，总结了不同感染来源的BSI各自的特点和病原菌分布及急诊BSI患者预后不良的独立危险因素，这对于急诊医生早期识别重症患者、评估感染来源、给予有针对性的经验性抗感染治疗及早期评价预后，有重要指导价值。

致谢: 感谢北京大学第三医院临床流行病学研究中心张华老师对本文统计方法、结果解读等方面的的指导和审核。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突。