中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (12): 1458-1460
体外膜肺氧合救治暴发型心肌炎致院内心搏骤停二例
陈旭锋, 梅勇, 张刚, 吕金如, 张芹, 张劲松     
210029 南京, 南京医科大学第一附属医院急诊中心

体外膜肺氧合(ECMO)作为一种对心肺功能衰竭有效的支持技术,在心搏骤停复苏患者中近年来已进行有益的尝试。2015年AHA心肺复苏指南建议对于暴发性心肌炎、ACS、低温、急性中毒等所致的心搏骤停可尝试在标准CPR的同时进行ECMO,称之为ECPR(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation), 南京医科大学第一附属医院急诊中心2015年对于2例暴发性心肌炎致心搏骤停的患者在心肺复苏的同时进行了ECMO治疗,取得了一定的效果,国内相关文献报道较少。现报道如下。

1 资料方法 1.1 病例1 1.1.1 一般资料

患者女性,27岁,既往体健,因“晕厥一次伴心慌胸闷2 d”入院。入院查体:T 36℃,P105次/min,R20次/min,BP 85/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神清,精神萎,两下肺闻及细湿啰音,心音低钝,心率105次/min,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,余检阴性。实验室检查:①血常规:WBC 3.9×109/L,N 73.1%;②.心肌标志物:高敏肌钙蛋白T(cTnT);2 381 ng/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB):48.6 μmol/L,NT-proBNP:6 567 pg/mL;③血乳酸:3.18 mmol/L;④心电图示:窦性心动过速,完全性右束支阻滞,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-6导联ST段压低,I、aVL ST段抬高(图 1),初步诊断:①急性重症暴发性心肌炎、②心源性休克。

图 1 患者ECMO前后心电图变化

入院后予无创呼吸机辅助通气,多巴胺升压,甲泼尼龙240 mg和丙种球蛋白20 g静脉滴注,更昔络韦和利巴韦林抗病毒等治疗,患者症状逐渐加重,出现多源性室性心动过速,意识淡漠,四肢厥冷,血压逐渐下降,后出现心脏骤停,立即予气管插管、胸外心脏按压、肾上腺素1mg静脉推注(总计15 mg),患者间断恢复自主心律,血压和脉氧仍测不出,查血气分析示:pH:6.739,PO2:21 mmHg,PCO2:80.9 mmHg,HCO3-:10.9 mmol/L,BE:-25mmol/L,乳酸 > 20 mmol/L。立即给予床边建立ECMO体外辅助装置,1 h后成功建立ECMO。

1.1.2 结果

ECMO支持4 h后,患者神志转为清楚,心电图转为窦性心律,患者氧合指标改善,复查血气分析示:pH 7.22,PO2 205 mmHg,PCO2 42.7 mmHg,HCO3- 17.8 mmol/L,BE -10 mmol/L,乳酸17.16 mmol/L,[呼吸机条件FiO2:80%,PEEP:8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)],复查血常规:WBC 32.02×109/L,N:87%,予“亚胺培南西司他丁钠”抗感染。患者胸片示:两肺广泛渗出(图 2)患者无尿,给予床边CRRT治疗。ECMO支持4 d后,患者cTnT降至772 ng/L,血压稳定,停用血管活性药物。ECMO支持6 d后,心电图恢复正常(图 1),床旁心脏超声示EF 62.3%,胸片示肺水肿较前明显吸收(图 2)。PICCO2示:心排指数(CI) 3.38 L/(min·m2),全心舒张末期容积指数(GEDI)524 mL/m2,血管外肺水指数(EVLWI)6 mL/kg。cTnT降至511.8 ng/L,乳酸:0.20 mmol/L,给予停用ECMO,第8天停用呼吸机,拔除气管插管。

图 2 ECMO上机前后撤机后胸片比较
1.2 病例2 1.2.1 一般资料

患者男性,15岁,既往体健, 因“反复咳嗽2周,发热胸闷2 d”入院。入院查体:T:37.4 ℃,P:55次/min,R:19次/min,BP:85/68 mmHg,神清,精神萎,实验室检查:①血常规:WBC 8.10×109/L、、N:81.30%;②心肌标记物:高敏肌钙蛋白T(cTnT) 6 365 ng/L, 肌酸激酶同工酶(CK-MB)159.70 μmol/L, B型钠尿肽前体4 676 pg/mL;③血乳酸2.58 mmol/L;④心电图:Ⅲ度房室传导阻滞, ST-T改变(图 3), 初步诊断:①急性重症暴发性心肌炎,②心源性休克,③Ⅲ度房室传导阻滞。

图 3 ECMO前和撤机后的心电图变化

入院后患者心率下降至35次/min左右,并出现意识不清,查血气分析示:pH:7.039,PO2:41 mmHg,PCO2:79 mmHg,HCO3-:14.9 mmol/L,BE:-25 mmol/L,乳酸:16 mmol/L。立即予气管插管、机械通气、胸外心脏按压、肾上腺素1mg静脉推注(总计8 mg),同时紧急建立ECMO体外辅助装置。

1.2.2 结果

患者ECMO治疗5 h后,出现心搏停止,予以阿托品、肾上腺素静推,并予以异丙肾上腺素0.03 μg/(kg·min)持续静脉泵入中,维持患者自主心率50~70次/min;气管插管吸出淡粉色泡沫痰,胸片示:两肺广泛渗出(图 4),呼吸机参数:VT 350 ml,f 10次/min,PEEP 8 cmH2O,FiO2 40%, 给予“美罗培南+万古霉素+伏立康唑”抗感染。ECMO治疗第5天心电图转为窦性心律(图 3),胸片明显渗出明显好转, 查床边超声心动图示EF:56%, 血气分析pH 7.385,PCO2 38.6 mmHg,PO2 209 mmHg,BE -4 mmol/L,SO2 99%,Lac 0.8,予停用ECMO,2 d后停用呼吸机并拔除气管插管。但患者于拔除气管插管后第2天晨04:07患者突发意识不清,心律呈室性逸搏心律,再次立即予以床边心肺复苏,并行复苏中ECMO治疗,持续胸外按压近3 h后,再次建立ECMO体外辅助装置支持,第二次ECMO治疗6 d后恢复意识,但患者心功能仍较差,床旁心脏超声示:心排指数(CI)1.38 L/(min·m2),EF 40.3%,且心室壁坏死伴纤维化形成,继续给予ECMO支持,加强抗感染、增加心肌收缩力等,于第二次ECMO治疗14 d后第二次成功撤除ECMO,2 d后停用呼吸机,拔除气管插管。

图 4 ECMO前和撤机后的胸片变化
2 讨论

心搏骤停是急诊科常见的急危重症之一,虽然心肺复苏指南多次更新和技术的不断提高,但目前临床上常规的心肺复苏的存活出院率仍较低,院外现场的心肺复苏成功率仅4%~10%, 而院内的心搏呼吸骤停, 其心肺复苏的成功率也只有12%~22%, 脑复苏率则更低[1-2]。因此, 寻找一种更为有效而可行的方法, 从新提高CPR的成功率有着重要的意义[3]

越来越多研究显示院内心脏骤停采用ECPR可以改善生存率,澳大利亚Dion Stub等报道对心搏呼吸骤停的患者给予机械按压、压低温、ECMO、早期再灌注等序贯治疗后神经功能评分良好存活率达54% [4-5]。不同病因其存活率也不同:美国密西根大学Younger等[6]报道25例急诊室内多病因心搏骤停患者救治存活率为36%; Chen等[7]报道了对30例急性心肌梗死后心搏骤停患者的救治存活率达到了48%。Masson等[8]报道了62例中毒引起心搏骤停患者其预后较好,为86%;Ruttmann等[9]报道对25例低温导致心搏骤停患者救治存活率为36%。暴发性心肌炎导致心搏骤停使用V-A ECMO进行复苏仅有病例报告,尚无大样本的预后报道。

暴发型心肌炎(FM)起病急骤,进展迅速,常并发心源性休克、恶性心律失常、猝死等并发症,病死率极高,且该类疾病发病患者多较年轻,给予常规的药物、机械通气、血液净化治疗仍有部分患者预后不良[10-11]。即使用主动脉内球囊反搏治疗,病死率仍高达70%[12]

本文两例患者均为暴发性心肌炎院内发生的心脏骤停,分别为15岁和28岁,在有效的胸外按压情况下分别在1 h和3 h后建立ECMO,最终都没有遗留神经功能的损害,提示对年轻的院内暴发性心肌炎导致心搏骤停患者,在有效长常规胸外按压下,即使时间较长,使用ECPR可能会收到良好的疗效。同时也提示我们应早期识别高危患者,尽早在发生心搏骤停之前即给予V-A ECMO治疗,对于急诊ECMO的实施和运作,必须建立一个技术熟练ECMO团队,快速的反应实施体系,平时加强演练和培训,才能在最短的时间内建立和运行ECMO对患者进行最佳的救治。

对暴发性心肌炎应用ECMO支持时间国外报道一般在5~7 d[13-15],该两例患者ECMO支持的时间第一例为6 d,第二例第一次为5 d,第二次为14 d,虽然最终也取得了良好的结果,但提示对爆发型心肌炎患者ECMO撤机的指针把握要更加严格,在充分评估后再给予撤机,避免二次上机的出现,同时撤机后要严密监测病情变化,制定好各种预案及时处理并发症和紧急情况,避免较长时间按压再运行ECMO都是我们以后应该吸取的教训。第二例暴发型心肌炎长时间ECMO支持(14 d)最终成功,也提示对于心脏功能可逆性恢复的患者,即使长时间的ECMO支持治疗,也有着良好的效果,可以推荐为爆发型心肌炎的一线支持治疗方法。

ECMO支持来治疗暴发型心肌炎国内尚处于探索阶段,希望在未来的时间内,对暴发性心肌炎进行进一步积累相关资料,总结经验,为未来治疗患者提供有力的帮助。

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