1942年，心源性休克被首次报道，它是指各种原因引起的心肌大面积缺血坏死，心脏泵血功能严重受损，心输出量锐减，组织灌注降低，导致机体终末器官功能障碍的一组临床综合征。80％的心源性休克是由急性心肌梗死(AMI)所致。70年过去了，尽管随着临床再灌注治疗的进展，AMI患者预后已有明显改善，但AMI所致心源性休克的发生率仍高达5％～8％，心源性休克病死率仍高达50%，是AMI死亡的最主要原因［1］。本文就近年来国内外有关AMI并发心源性休克的诊断和治疗进展作一述评。
1病因及诊断标准
AMI并发心源性休克病因包括［2］：①AMI相关的左心室功能衰竭；②AMI机械并发症，包括急性严重的二尖瓣反流、室间隔穿孔(VSR)和心脏游离壁破裂／心包填塞；③右心室梗死(RVI)所致的孤立型右室心源性休克。
心源性休克临床特征为低血压和组织低灌注。建议的诊断标准是：①持续性低血压。收缩压(SBP)低于80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，或平均动脉压较原基础测定值下降30 mm Hg以上；②临床有组织低灌注表现。四肢湿冷，少尿(<30 ml/h)和(或)神志障碍等；③明确的血流动力学异常。心脏指数(CI)<1.8 L／(min·m2)(未经治疗)，或<2.0 L/(min·m2)(己治疗)，肺毛细血管楔压(PCWP)>18 mm Hg，右心室舒张末压(RVEDP)>15 mm Hg。然而，这种依赖临床特征的诊断方法存在敏感性和特异性不高。血流动力学指标和短期预后直接相关，但是也有不足之处。比如右心室梗死时，由于室间隔右移，可导致PCWP出乎意料的高；或者室间隔缺损时心输出量高于正常水平。
目前尚无诊断心源性休克敏感特异的实验室指标。已知的AMl发生心源性休克的危险因子包括［3］：高龄、糖尿病、前壁心梗、射血分数(EF)降低、大面积心肌梗死、冠状动脉严重狭窄、Killip分级高、心肌梗死病史以及充血性心力衰竭。在合并心源性休克的患者中，造影结果显示，这类患者左前降支狭窄、多支病变以及梗死相关慢性阻塞病变更为常见。欲从AMI患者筛选心源性休克高危患者，需包括已知的危险因素、早期心输出量指标和血气分析。对疑有机械并发症患者，应及时行心脏超声检查。
2心源性休克的处理
AMI并心源性休克治疗的目的在于提高心排血量及灌注压，支持心功能，防止梗死延展，并尽可能缩小缺血、坏死范围，阻断恶性循环。其处理原则包括：及时纠正影响休克的心外因素；适当合理使用血管活性药物；联合使用机械辅助装置，争取早期再灌注；必要时行外科治疗。
2.1药物治疗
AMI并发心源性休克的药物治疗目的是维持组织灌注所需的合理动脉压，药物应以最小剂量及短期应用为宜。目前尚无治疗心源性休克的理想药物。常用药物主要包括血管加压素和正性肌力药。研究显示，在主动脉内气囊反搏(IABP)前或心源性休克未获纠正前，适时给予正性肌力药及血管加压素可使全身循环得以维持有效的灌注。一项心源性休克患者的多中心、随机研究显示，去甲肾上腺素组不良反应如快速性心律失常发生率和短期病死率均低于多巴胺组［4］。美国心脏病学会／美国心脏协会指南推荐去甲肾上腺素用于严重的心源性休克低血压状态。左西孟旦可在不增加需氧量条件下增强心肌收缩力，小规模研究发现对心源性休克患者有益，但大规模临床研究未能得到证实。2008年ESC指南推荐心源性休克患者使用左西孟旦和多巴胺联合治疗，必要时加用去甲肾上腺素［5］。心源性休克患者一氧化氮升高导致血管扩张，全身及冠脉低灌注，近年来一氧化氮合酶抑制剂开始临床试用于心源性休克患者。研究发现，一项包括398名心源性休克患者的meta分析显示，一氧化氮合酶抑制剂L-单甲基精氨酸(L-NMMA)可促进血管收缩，升高血压，但并不能改善患者预后。
2.2再灌注治疗
AMI再灌注治疗包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入(PCI)治疗和冠状动脉旁路移植术(CABG)。有50％的心源性休克发生在ST段抬高型AMI后的6 h内，为溶栓治疗的适应证。心源性休克发生时冠脉灌注压低，溶栓药物难以到达血栓形成部位，从而延长冠脉再灌注时间并有较高的冠脉再闭塞率。升压药物恢复血压或使用主动脉内球囊反搏(IABP)能提高血栓溶解率。非随机或回顾性研究表明PCI治疗AMI并心源性休克的作用优于药物治疗。目前认为，PCI治疗AMI合并心源性休克有着重要的地位，不论其在发病12 h内是否进行过溶栓，PCI治疗均有益。在IABP支持下，尽早急诊PCI手术治疗是改善急性心肌梗死并心源性休克主要方法，使患者病死率降低至50%以下，但仍有40%~50%患者死亡，且其疗效受多因素影响，如年龄、心功能、病变部位及范围。因此，是否行PCI治疗应根据患者具体病情，并应充分与患者家属沟通。有报道表明，AMI左主干病变、多支病变合并休克患者，CABG优于或不次于PCI治疗，但这些研究均存在观察时间较短、病例数偏少，需进一步大规模研究证实。在急诊外科冠脉旁路移植手术技术要求高，难度大，普及急诊外科手术，需要较长时间。另外，急诊PCI手术时需要关注的问题包括：介入手术时机，是否需要应用血栓抽吸装置，围术期药物应用，特别是抗血小板药物、抗凝血药物应用等问题。
2.3机械循环辅助治疗
2.3.1主动脉内球囊反搏(IABP)IABP于1968年开始应用于心源性休克的治疗，目前临床应用逐渐广泛，已经成为AMI并发心源性休克的常规治疗手段。它可明显增加冠状动脉的血流灌注，降低AMI并发室间隔穿孔和乳头肌功能不良的反流量和分流量，使心脏前向射血增加，如果联用正性肌力药物和血管扩张剂则效果更为显著。
单纯IABP治疗并不改善AMI并发心源性休克患者总生存率，但可为此类患者创造血运重建的机会，亦可提高再灌注的成功率。当IABP与有效的再灌注治疗如PCI或CABG联合应用时才显示出AMI合并心源性休克预后的改善。
2.3.2心室辅助装置(VAD)VAD采用机械的方法部分或全部替代心脏做功以维持循环，主动降低左心室负荷及心肌耗氧，增加心输出量，改善组织灌注，为心肌功能恢复提供了时间。根据泵连接心腔的不同VAD分为左室辅助装置、右室辅助装置和双心室辅助装置。根据泵血机制不同VAD主要分为脉动型和连续流动型，后者又进一步分为离心式血泵和轴流式血泵。VAD的临床应用范围包括：①等待心脏移植的过渡期；②严重心功能衰竭患者心肌功能恢复期；③不适合心脏移植的终末期心力衰竭患者；④降低晚期心力衰竭患者肺动脉高压。较之IABP，它可更大程度增加心输出量。然而，目前接受VAD治疗心源性休克患者存活率仍低，和IABP比较，也不能提高患者短期预后［6］。新一代泵的构想应该拥有优良的长期生物相容性、低血栓发生率、低抗凝要求，让患者摆脱出血、感染等常见并发症, 外科操作更便捷, 手术时间更短, 装置更易于植入和取出。
2.3.3体外膜式氧合器（ECMO）ECMO是一种短期呼吸替代兼有循环辅助功能的装置，常见形式有两种：静脉-动脉（VA)型和静脉-静脉（VV）型。VV型适合呼吸衰竭，VA型适合心源性休克患者。其优点主要为操作简单,通过周围血管可快速建立循环通道；婴幼儿和成人均适用；可以氧合血液同时辅助循环。其不足之处在于使用患者的病死率和并发症发生率均较高，循环辅助常不充分，多需儿茶酚胺类药物支持；辅助时间较短，随支持时间延长，患者的病死率明显增高；患者不易搬动，需要灌注师及专门监护人员进行。多项小样本研究证实ECMO改善AMI并发心源性休克患者短期预后，其确切疗效尚有待更大规模的临床研究验证。因为ECMO 费用较VAD便宜，使用较方便，因此对不适宜行VAD和心脏移植患者，可作为稳定患者生命体征的选择之一。
除上述方法外，有研究尝试使用治疗性低温，减少心肌坏死，终末器官低灌注损伤，并在动物实验和小样本临床研究得到证实。
尽管药物治疗和机械辅助治疗有了一定进展，心源性休克仍是心肌梗死的最主要死亡原因。目前心源性休克处理的重点是早期诊断、积极脏器功能支持和急性血运重建。进一步研究应包括抑制心肌及脏器功能损伤的方法，优化脏器灌注，机械循环辅助治疗的性能提高，从而进一步降低AMI患者心源性休克的病死率。
参考文献
［1］Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, et al. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock［J］. JAMA，2005，294 (4):448-454.
［2］ Gowda RM, Fox JT, Khan IA. Cardiogenic shock: basics and clinical considerations［J］. Int J Cardiol，2008，123 (3):221-228.
［3］ Hasdai D, Califf RM, Thompson TD, et al. Predictors of cardiogenic shock after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction［J］. J Am Coll Cardiol，2000，35 (1):136-143.
［4］ De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock［J］. N Engl J Med，2010，362 (9):779-789.
［5］ Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)［J］. Eur J Heart Fail，2008，10 (10):933-989.
［6］ Cheng JM, den Uil CA, Hoeks SE, et al. Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials［J］. Eur Heart J，2009，30 (17):2102-2108.
（收稿日期：2012-06-02）
（本文编辑：郑辛甜）