急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是冠心病的危重状态，以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础，以胸痛为主要表现的一组临床综合征。ACS包括不稳定心绞痛（unstable angina, UA）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）和心脏性猝死，其中AMI又分为非ST抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI)和ST抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction, STEMI)。按照心电图表现ST段是否抬高，将ACS分为非ST抬高型ACS（non-ST elevation ACS, NSTE-ACS）和ST抬高型ACS（ST elevation ACS, STE-ACS），其中NSTE-ACS包括UA和NSTEMI。
1 流行病学资料
随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，冠心病的发生率和病死率呈显著增长的趋势，其中ACS严重影响着人类的健康和生命。据美国心脏学会统计，在美国每年逾100万人罹患急性冠脉事件，超过40万人死于冠状动脉疾病［1］，预计至2030年用于心血管疾病的直接医疗费用将激增至8180亿美元［2］。据《中国心血管病报告》，我国心血管疾病患者已达2.3亿，每年约300万人死于心血管病，位居各项死亡原因首位，并且发病率不断增加，按照Markov模型预计我国未来10年心血管疾病，尤其是冠心病的发病率将以每年超过50%的速度递增［3］。此外，心肌缺血导致的缺血症状、活动耐量受损等严重影响了患者的生活质量，甚至引发焦虑、抑郁等心理疾患［4］。因此，深入探讨ACS的发病机制和对ACS的合理诊治显得尤为重要。
2 ACS的病理基础
ACS的主要病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发血栓形成导致血管腔的狭窄或闭塞引起心肌缺血或坏死。此外，ACS也可继发于冠状动脉夹层、冠状动脉痉挛、冠状动脉炎、心肌桥和栓塞事件等［5］。冠状动脉粥样硬化的形成是进行性发展的过程，5~10岁的儿童已经开始出现脂质条纹［6］，此后在基因和环境的双重作用下，约80%的人群将在40岁左右发展成为粥样硬化斑块，其中近1/10将出现心绞痛症状［7］。
冠状动脉粥样硬化斑块的形态与急性冠脉事件发生密切相关，其中斑块破裂和糜烂是最常见的病理基础。对冠心病猝死患者的尸检结果发现，超过60%的冠脉内血栓合并斑块破裂，约30%合并斑块糜烂，此外尚有近7%合并钙化结节性斑块［8］。对于这些不稳定并倾向于血栓形成的斑块，统称为易损斑块（vulnerable plaque）。根据Naghavi等［9］的分析，易损斑块通常表现为薄纤维帽、大脂质核心、内皮剥脱伴表面血小板聚集、活动性炎症等特征。然而，尽管通过血管内超声、光学相干成像、红外线热成像导管、血管内弹力图、血管镜、血管内磁共振和电子束计算机断层显象等手段可以识别易损斑块，与通常观念不一致的是，检测到易损斑块并不能预测ACS的发生。因为在冠状动脉粥样硬化斑块的自然病程中伴随着反复的斑块破裂、血栓形成和斑块修复，从而促进斑块体积增大，造成冠脉管腔狭窄，这一过程不一定造成ACS，10%~20%的斑块自发破裂并不引起任何症状［10-12］。PROSPECT研究发现，对血管内超声检测到的易损斑块进行3年随访，仅3.7%成为罪犯病变，只有0.2%的病变最终导致心肌梗死［13］。
血栓形成是ACS的关键。首先，急性冠脉事件伴有血栓形成。约52%的冠心病猝死患者尸检中发现冠脉血栓形成［8］，同时，Gotoh和Maseri也分别在UA和AMI患者的血管造影检查中证实罪犯病变处存在血栓形成。其次，促凝因素增加发生急性冠脉事件的风险，例如血流速度与剪切力［14-15］、凝血因子和血小板功能［16-17］、炎症状态［18］等均能干扰凝血和纤溶平衡，促使斑块破裂，也被称为“易损血液”［19］。此外，心源性猝死的主要机制是存在易发生恶性心律失常的心肌，受自主神经活动影响，构成了“易损患者”的第三重要素，即“易损心肌”［19］。因此，ACS是以斑块破裂或糜烂为基础，受易损血液中多种内源性因子调控并作用于易损心肌而产生的一组临床结果。
3ACS的诊断
ACS是以临床症状为先导，结合心电图表现和生物学标志物检验结果作出的综合性临床判断。然而，临床症状的不确定性和隐匿性增加了诊断难度和挑战性。典型心肌梗死样胸痛约占急诊就诊原因的10%，而其中仅有10%的患者被最终确诊为AMI［20］；另一方面，在急诊室误诊漏诊的病例中约有20%是因胸痛入院的［21］。
对疑为ACS的患者进行心电图和心肌酶学指标的动态监测是诊断ACS的要点，而开发更加敏感特异的检查手段或制定更加高效的诊断流程将是今后研究的方向。临床上常规使用的心肌酶学指标如肌酸激酶心脏同工酶(CK-MB)和心肌钙蛋白（cardiac Troponin, cTn）有3~4 h的滞后，既不利于ACS患者的早期诊断和及早接受治疗，也因无法排除诊断而造成巨大的医疗资源浪费［22］。因此，Giannitsis等［23］引入了高敏心肌钙蛋白（high-sensitive cardiac Troponin, hs-cTn）的检测方法；hs-cTn的敏感性是cTn的10~100倍，并在胸痛发作3 h内即可检测到，对心肌损伤具有极高的早期诊断和快速诊断价值［24］，2011年欧洲心脏病学会首次建立了基于hs-cTn的NSTE-ACS快速诊断筛查流程［25］。与之类似，ASPECT研究提出了一种全新的急性胸痛患者2 h加速诊断方案（accelerated diagnostic protocol, ADP）［26］。通过TIMI评分、心电图、肌钙蛋白、肌酸激酶和肌红蛋白将患者进行危险分层，其阴性预测值为99.1%，可以极大缩短观察时间，减少医疗费用。
4ACS的治疗
ACS的治疗策略围绕不同类型ACS的病理基础决定治疗方案的重点。NSTE-ACS的病理基础是局部血小板血栓形成造成的管腔不完全闭塞，其中心环节是抗栓治疗，预防进一步血栓的形成导致冠脉闭塞。在抗栓治疗中潜在的出血风险可能削弱最终临床获益，合理评估出血风险或者研发更加安全的抗栓药物将为ACS治疗带来新的突破。区别于繁琐的GRACE出血评分和精确度欠佳的TIMI评分，以红细胞压积、肌酐清除率、心率、性别、收缩压和既往病史为核心的CRUSADE出血评分系统更加准确并易于操作，应在临床工作中加以推广［25］。同时，基于TRITON-TIMI38研究和PLATO研究，抗血小板药物普拉格雷和替格瑞洛由于具有低不良事件发生率，在指南中其抗栓地位不断提高，尤其对于合并糖尿病和中高危缺血的患者［25,27］。此外，由于许多临床试验均已证实NSTE-ACS患者早期血运重建可以有效预防缺血反复发作，改善预后，最新指南将这一问题加以明确。对于症状反复发作的高危患者推荐于发病72 h内行冠脉介入治疗，对于经GRACE风险评分或肌钙蛋白或心电图确诊为极高危的患者建议24 h内行早期介入治疗，对于危重患者（合并有难治性心绞痛、心衰、恶性室性心律失常以及血流动力学不稳定）于发病2 h内行冠脉造影检查［25,27］。
与NSTE-ACS相比较，STEMI的病理基础是血栓形成造成冠状动脉完全闭塞，因此尽早开通罪犯血管并挽救受损心肌是治疗的重要手段，所谓时间就是心肌，心肌就是生命。开通血管称为再灌注治疗包括溶栓治疗、介入治疗和外科搭桥手术治疗，其中介入治疗作为再灌注的有效手段，其地位不断提高。首先，药物涂层支架的临床应用，相对于金属裸支架，更安全有效，尤其对于小血管病变、长病变或糖尿病患者等。其次，在严格控制指征下，无保护左主干的介入治疗可以作为外科手术的替代方法。另外，包括血栓抽吸装置、血流储备分数（FFR）检测导管等器械的不断研发与使用为提高临床获益和合理使用支架带来了新的发展［28］。同时，需要意识到STEMI是一个复杂的动态病程，应该强调综合救治与管理［28］。包括构建区域性STEMI救治系统，制定适合当地的PCI转运指南，合理抗栓以及综合管理包括高血糖、肾功能异常等在内的临床情况。ACS患者要长期的抗栓、抗缺血、调脂及稳定斑块等治疗。
急性冠脉综合征是最常见的心血管系统急症，了解其病理生理基础是制定合理治疗方案的前提。同时，伴随越来越丰富的临床研究和循证证据，掌握指南的更新动态，并根据临床情况制定最优的个体化治疗方案，争取患者最大临床获益，将是每一位临床工作者的责任与使命。
参考文献
［1］ Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics——2012 update: a report from the american heart association ［J］. Circulation, 2012, 125(1): e2-e220.
［2］Heidenreich PA, Trogdon JG, Khavjou OA, et al. Forecasting the future of cardiovascular disease in the united states: a policy statement from the american heart association ［J］. Circulation, 2011, 123(8): 933-944.
［3］ Moran A, Gu D, Zhao D, et al. Future cardiovascular disease in china: markov model and risk factor scenario projections from the coronary heart disease policy model-china ［J］. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2010, 3(3): 243-252.
［4］Ski CF, Thompson DR. Quality of life in cardiovascular disease: what is it and why and how should we measure it? ［J］. Eur J Cardiovasc Nurs, 2010, 9(4): 201-202.
［5］Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes［J］. Heart, 2000, 83(3): 361-366.
［6］Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The bogalusa heart study ［J］. N Engl J Med, 1998, 338(23): 1650-1656.
［7］Nemetz PN, Roger VL, Ransom JE, et al. Recent trends in the prevalence of coronary disease: a population-based autopsy study of nonnatural deaths ［J］. Arch Intern Med, 2008, 168(3): 264-270.
［8］Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, et al. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions ［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2000, 20(5): 1262-1275.
［9］ Naghavi M, Madjid M, Khan MR, et al. New developments in the detection of vulnerable plaque ［J］. Curr Atheroscler Rep, 2001, 3(2): 125-135.
［10］Davies MJ. The contribution of thrombosis to the clinical expression of coronary atherosclerosis ［J］. Thromb Res, 1996, 82(1): 1-32.
［11］Takano M, Inami S, Ishibashi F, et al. Angioscopic follow-up study of coronary ruptured plaques in nonculprit lesions ［J］. J Am Coll Cardiol, 2005, 45(5): 652-658.
［12］Burke AP, Kolodgie FD, Farb A, et al. Healed plaque ruptures and sudden coronary death: evidence that subclinical rupture has a role in plaque progression ［J］. Circulation, 2001, 103(7): 934-940.
［13］Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis ［J］. N Engl J Med, 2011, 364(3): 226-235.
［14］ Virmani R, Burke AP, Farb A, et al. Pathology of the vulnerable plaque［J］. J Am Coll Cardiol, 2006, 47(8 Suppl): C13-18.
［15］Wang JC, Normand SL, Mauri L, et al. Coronary artery spatial distribution of acute myocardial infarction occlusions［J］. Circulation, 2004, 110(3): 278-284.
［16］Mannucci PM, Asselta R, Duga S, et al. The association of factor v leiden with myocardial infarction is replicated in 1880 patients with premature disease ［J］. J Thromb Haemost, 2010, 8(10): 2116-2121.
［17］ Wennberg P, Wensley F, Di Angelantonio E, et al. Haemostatic and inflammatory markers are independently associated with myocardial infarction in men and women［J］. Thromb Res, 2012, 129(1): 68-73.
［18］ Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Inflammation in atherosclerosis: from pathophysiology to practice ［J］. J Am Coll Cardiol, 2009, 54(23): 2129-2138.
［19］Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part i ［J］. Circulation, 2003, 108(14): 1664-1672.
［20］Niska R, Bhuiya F, Xu J. National hospital ambulatory medical care survey: 2007 emergency department summary ［J］. Natl Health Stat Report, 2010, 26: 1-31.
［21］Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department ［J］. N Engl J Med, 2000, 342(16): 1163-1170.
［22］Forberg JL, Henriksen LS, Edenbrandt L, et al. Direct hospital costs of chest pain patients attending the emergency department: a retrospective study ［J］. BMC Emerg Med, 2006, 6: 6.
［23］Giannitsis E, Kurz K, Hallermayer K, et al. Analytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin t assay ［J］. Clin Chem, 2010, 56(2): 254-261.
［24］Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays ［J］. N Engl J Med, 2009, 361(9): 858-867.
［25］Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Esc guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent st-segment elevation: the task force for the management of acute coronary syndromes (acs) in patients presenting without persistent st-segment elevation of the european society of cardiology (esc) ［J］. Eur Heart J, 2011, 32(23): 2999-3054.
［26］Than M, Cullen L, Reid CM, et al. A 2-h diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms in the asia-pacific region (aspect): a prospective observational validation study ［J］. Lancet, 2011, 377(9771): 1077-1084.
［27］Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011 accf/aha focused update incorporated into the acc/aha 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction: a report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines developed in collaboration with the american academy of family physicians, society for cardiovascular angiography and interventions, and the society of thoracic surgeons ［J］. J Am Coll Cardiol, 2011, 57(19): e215-367.
［28］ Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 focused updates: Acc/aha guidelines for the management of patients with st-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and acc/aha/scai guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): a report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines ［J］. Circulation, 2009, 120(22): 2271-2306.
（收稿日期：2012-05-29）
（本文编辑：沈惠云）