男性，18岁，诊断“精神分裂症”。患者于2010年12月7日12时许将重约150 g磁铁敲碎吞下，随后出现呕吐，腹泻，乏力，当日23时许送入丽水市中心医院急诊。体检：表情淡漠，双眼凝视，尿失禁，皮肤呈青灰色，血压120/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率87次/min。腹部平片：中下腹部异物；血气分析：代谢性酸中毒（pH 7.1），低钾血症（血钾1.3 mmol/L）。约1 h后出现心搏骤停，持续心肺复苏40 min后心跳恢复。考虑重度磁铁中毒。持续处昏迷状态，呼吸浅弱，室性心律（45~50 次/min），大剂量升压药维持下，血压低（测不到~53/38 mm Hg），中心静脉压高于24 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。入院后13 h再次出现心搏骤停，经心肺复苏10 min后心跳恢复。12月10日意识转清。12月10日、12日两次出现急性肺水肿。12月19日停用呼吸机。中毒后动态监测心肌酶、血常规、肝肾功能、铁蛋白等指标。最高值多在1周内出现，铁蛋白＞2000 ng/ml；白细胞25.7×109 L-1,中性粒细胞80.8%，血红蛋白170 g/L；谷草转氨酶5 510 U/L，谷丙转氨酶3 408 U/L；肌酸激酶36 612 U/L, CKMB 791 U/L；血肌酐181 μmol/L。上述指标3周内基本恢复正常。血铁及铜、锌、铅、镉等多次监测正常。中毒当天床边胸片提示两肺渗出性改变；心电图示加速性室性心律。出院时腹部平片、心电图、心脏彩超复查大致正常；肺部CT：两肺弥漫性病变吸收好转；铁蛋白300 ng/ml。共治疗35 d出院，出院时患者生命体征及氧饱和度正常。
　　针对毒物治疗：(1)减少毒物吸收在气管插管，呼吸循环支持下，洗胃后胃管内牛奶注入，肥皂水灌肠，后改用复方聚乙二醇散溶液2000~3000 ml/d导泻共6 d，肠道内排出大量黑色金属碎屑，腹部平片肠道内异物明显减少后采用生大黄6 g/d导泻，直至腹部平片无异常。(2)解毒剂使用急诊抢救时去铁胺1 g肌注，亚甲蓝50 mg静推，依地酸钙1 g静滴等，效果不明显。改静脉用去铁胺针，初始为每2 h 0.5 g微泵静脉维持，血压开始回升后，逐步减量至每12 h 1.0 g，铁蛋白水平降至500 ng/ml以下，改去铁胺针1.0g隔日1次，复查腹部平片无异常，铁蛋白浓度稳定无升高后停用去铁胺，17 d共使用去铁胺17 g。(3)其他对症治疗如补液、纠酸、补钾、护肝、护肾、改善心功能等。
讨论重度铁中毒可导致严重低血压、休克、肺水肿、肝肾功能损害，甚至死亡。本例患者口服已达致死量［1］，中毒表现典型，在服下磁铁约12 h后出现反复心脏骤停，伴严重低血钾、酸中毒，并顽固性低血压，迟发性心、肝、肺、肾等脏器功能损害。此外，重度铁中毒可引起“迟发性休克”，并可能有数小时的“痊愈”假象，应引起高度重视，铁中毒患者应留院观察48 h以上。治疗初期去铁胺的剂量、给药速度以及用药途径非常重要，早期足量静脉使用去铁胺对低血压的纠正起到很大作用。本病例在抢救过程中去铁胺针由肌注改为静脉微泵维持后，1~2 h内血压即明显回升。本病例共使用去铁胺针17 g，前后使用时间达17 d。笔者认为血清铁在治疗中无实际指导意义，患者中毒后多次查血清铁均在正常范围，可能与去铁胺使用有关，但铁蛋白浓度有一定指导意义。本病例前后给予胃肠灌洗导泻达2周，效果明显，且未出现胃肠道出血、穿孔、梗阻等不良反应。张婕［2］报道接触铁剂后12～24 h不可进行全胃肠道灌洗，从本病例看并非绝对。该患者中毒后就医迟，顽固性低血压达12 h以上，期间两次心跳停搏，其中一次心跳停搏时间长达40 min，但经积极抢救，恢复良好。
参考文献
［1］Robotham JL, Lietman PS. Acute iron poisoning. A review［J］. Am J Dis Child，1980，134:875.
［2］张婕. 儿童铁中毒［J］. 国外医学妇幼保健分册，2002，13（1）:37-38.
（收稿日期：2011-9-21）
（本文编辑：何小军）