中、重度氨气中毒患者可因窒息、急性肺损伤（ALI）及ARDS等急症而死亡。2008年7月，笔者在九江市第一人民医院急诊科学习期间，收治了7例氨气中毒患者（均系参与化工厂氨气管道泄漏救援的武警消防某部官兵），治疗疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1．１一般资料
本次氨气泄漏事故中除一名该厂女职工因中毒过深（暴露于高浓度氨气环境中超过1 h）而于院外死亡外，住院治疗的7例患者均为男性，年龄19～35岁，均系吸入高浓度氨气中毒。在室内高浓度氨气环境（具体浓度未测）中暴露时间超过20 min 5例，超过30 min 2例。中毒患者均于15 min内由120急救车送至医院就诊。就诊时均诉胸闷，头疼头昏，有咳嗽，咳大量白色泡沫痰，流泪，声音嘶哑。查体见意识朦胧2例，呼吸困难、发绀5例，喉头水肿3例，肺部听诊闻及湿性鼵音2例，7例均有双眼球结膜充血水肿。CT显示双肺下部纹理增粗伴斑片状阴影2例，头颅CT均无异常。
1．2诊断和分级
按照GBZ73-2002《职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准》［1］，诊断氨气轻度中毒2例，中度中毒3例，重度中毒2例。其中2例重度中毒病例出现了急性肺损伤症状［2］。
1．3治疗
1．3．1早期对症治疗住院患者均给予高流量吸氧，大量清水及3％硼酸液冲洗球结膜，并给予05%可的松眼药水及抗菌素眼药水交替滴眼，静脉滴注维生素C 5～10 g/d，应用大剂量还原型谷胱甘肽以酸化血液促进体内氨的代谢。3例中、重度中毒患者均静脉给予能量、白蛋白、极化液和肝太乐等支持治疗，以保护重要脏器功能。
1．3．2气道维护和辅助通气氨气中毒治疗过程中维护通气功能的正常是救治重点，中、重度氨气中毒以中毒性肺水肿、急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征最为危重,呼吸道管理是救治关键。本组患者均加强护理，清除呼吸道分泌物及脱落坏死组织,2例危重患者立即给予无创性呼吸机辅助呼吸，喉头水肿并出现急性肺损伤的1例重度中毒患者给予气管切开行机械支持通气。7例住院患者均给予3%硼酸液和10 mg地塞米松雾化吸入；咳嗽剧烈并有气促胸闷者给予10％乙酰半胱氨酸（美可舒）2 mL、2％溴已新1～2 mg和氨溴索（沐舒坦）4 mL（30 mg）,雾化吸入，2～3次/d。2例大量痰液并肺部鼵音症状者给予多索茶碱0.2 g/d，以缓解支气管痉挛，利于痰液咳出。
1．3．3肾上腺皮质激素的应用7例患者均给予地塞米松10～20 mg/d加入5％葡萄糖溶液中静滴，8～12 h重复，全天剂量20～40 mg，7例患者症状好转后，均在3～5 d停药或减量。大剂量应用激素的患者静注甲氰脒胍0.2 g/4～6 h,以防止应激性溃疡的发生。
1．3．4广谱抗菌素的应用由于呼吸道组织损伤和结构的破坏以及激素的应用，降低了呼吸道的免疫力，使得呼吸道极易受到细菌感染。所以本组病例均给予了头孢曲松（罗氏芬）1 g/12 h；左氧氟沙星0.2 g，2次/d，作为早期预防感染用药。出现明显肺部感染的1例改用美罗培南1 g/8 h。
2结果
7例出院患者肺部体征正常，胸片无异常，均痊愈出院。其中1例重症患者出院时查支气管激发试验阳性，嘱6个月复查，以除外哮喘之可能。3例出院时有不同程度的声音嘶哑；4例视力较平时有所下降，但无畏光、流泪、疼痛等症，眼科检查未见角膜溃疡及角膜混浊，嘱门诊随诊。本组病例住院时间5～25 d。
定期随访发现上述3例声音嘶哑者，出院后经“瓜子金颗粒”、“胖大海”等中药治疗，症状持续20～50 d恢复。支气管激发试验阳性者4个月后随访未诉不适，已能参加部队的力量和耐力训练，暂未复查该试验。胸片检查均未见肺纤维化征象。远期后遗症情况有待进一步随访观察。
3讨论
氨气中毒是指短时间内接触高浓度氨气引起的、以呼吸系统急性损害为主的全身性疾病。中毒机理与其理化性质有关，可导致机体组织产生一系列病理变化［3］。临床表现除有皮肤、眼部损害外，主要表现为呼吸道刺激症状，甚至出现肺水肿及气道阻塞症状，严重者可出现气胸、纵膈气肿、肺出血等严重并发症。本组患者中出现的意识改变则可能与血氨干扰脑细胞的能量代谢从而抑制中枢神经有关。
本次中毒住院患者均系救援过程中的消防官兵在用完佩戴的空气呼吸器内的压缩空气后，因故未能及时撤出，长时间暴露于高浓度氨气环境中继续救援行动所造成的，所以中毒程度较重。伤者因身穿救援防化服起到了保护皮肤的作用，所以基本没有发生皮肤的伤害。
在救治时,应针对中毒病情演变的不同阶段有重点地采取救治措施：急性刺激期易致突然呼吸、心搏骤停，主要发生在院外，由120急救人员、消防部门等社会救援力量承担急救任务；急性渗出、组织坏死期的气道梗阻解除；肺水肿、化学性肺炎早期治疗；感染控制；机体多脏器功能损害的综合治疗；眼睛及皮肤化学灼伤的对症处理等。以上这些阶段不是孤立存在的，几种情况可同时出现。
笔者的做法是：（1）早期对症治疗，这是防止损伤继续发展的关键环节；早期使用肾上腺皮质激素和大剂量维生素C，可以防止氧自由基的产生；谷胱甘肽的应用可以促进进入体内氨的代谢，具有良好的解毒作用。（2）呼吸道管理和辅助通气，这是救治重点；要注意加强护理和病情观察，及时清除痰液及坏死黏膜形成的坏死脱落组织；呼吸道化学灼伤易发生喉头水肿导致窒息，应随时做好气管切开的准备［4］；中、重度中毒病例发生肺水肿常在中毒一定时间后才发生，应严密观察病情变化。如患者出现烦躁不安、呼吸急促、咳嗽剧烈、胸闷、发绀及肺部鼵音，应及时做肺部X光检查，必要时呼吸机辅助呼吸。（3）早期、足量、短程应用激素，激素不仅能减轻水肿，促进渗出液的吸收，还可以促进肺泡表面活性物质的生成，这对治疗氨气刺激引起的肺水肿起到十分重要的作用，且对防止后期出现闭塞性细支气管炎、肺纤维化具有一定的作用［5-7］。（4）积极防治肺部感染，尤其是防治医源性继发感染；气道上皮及肺部组织细胞受损，渗出和分泌物的增加，糖皮质激素的应用等因素均易伴发肺部感染，宜早期、足量、联合使用抗菌素［5-8］。资料表明，ICU病房患者下呼吸道感染的病原菌仍以G-杆菌为主，因此病原菌培养+药敏实验显示多重耐药，在选择抗生素时应加以注意［9-11］。
参考文献
［1］ GBZ73-2002.职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准［M］.北京：国家标准出版社，2002.
［2］ 中华医学会呼吸病分会.急性肺损伤（ALI）/ARDS的诊断标准（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23：203.
［3］ 蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，1993：1963.
［4］ 委季鹤,牛希华,赵耀华,等.救治无吸入性损伤烧伤并发上呼吸道梗阻76例［J］.中华烧伤杂志,2006,2(22): 62.
［5］ 施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2002：65-66.
［6］ 刘汉宁. 实用临床呼吸病学［M］.北京：科学技术文献出版社，2007：551.
［7］ 贾亚宁.氨气中毒16例救治体会［J］.河北医药，2008，2（30）：186.
［8］ 李昌，石聪辉，郑佳鹏，等.急诊抢救氨气中毒的临床分析［J］.中华急医学杂志，2006，8（15）：756.
［9］ 王春亭，靳长俊，王勇，等.重症监护病房患者下呼吸道院内感染细菌及其耐药性分析［J］.中华急诊医学杂志，2007，3（16）：275-278.
［10］ 文细毛，任南，徐秀华，等.全国医院感染监控网 医院感染病源菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2002，12（4）：241-244.
［11］ 李家泰，李耘，齐慧敏.2002年至2003年中国革兰阴性菌耐药性监测研究［J］.中华检验医学杂志，2005，1（28）：19-20.
(收稿日期：2008-08-27)
(本文编辑：张斯龙)