2023, Vol. 32
2. 扬州大学医学院，扬州 225000;
3. 扬州大学附属医院重症医学科，扬州 225000
急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是危重症疾病致死率极高的并发症[1]。急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）发生后，低血容量或者胰酶的过早激活是导致AKI常见的通路[2]。尽管美国胃肠病学院胰腺炎指南[3]及《日本AP早期监护共识》[4]均推荐发病最初24 h内早期积极的液体复苏是最有益的[5]，但也有研究证实，早期积极液体复苏可能不会改善AP患者临床结局，甚至还会增加AP-AKI患者的发病率和病死率[6-7]。目前关于AP患者早期液体目标导向治疗的靶点仍不明确[8-9]。
AKI长期以来被认为是AP常见和严重的并发症，通常在AP患者早期或孤立发生，但也可能发生于晚期或合并其他脏器功能障碍。Devani等[10]报道，AP-AKI患者的总体发病率为7.9%，其住院病死率显著高于非AP-AKI患者（8.8% vs. 0.7%）。Scurt等[11]研究发现，需要血液透析的AP-AKI患者的病死率可高达75%。Petejova等[12]及Warndorf等[13]研究还发现，AP的早期24 h内持续存在或倾向恶化的低血容量性休克是AP-AKI的首要原因。综上，AP合并休克的患者迫切需要在休克早期确定预防AKI发生或延缓其进展的最佳液体复苏策略。
目前关于以平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）为目标导向的液体复苏策略的研究甚少。Asfar等[14]将脓毒性休克患者随机分为高（80~85 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa）或低（65~70 mmHg）MAP目标，发现两组间28 d病死率差异无统计学意义，高目标组的AKI发生率显著降低，但同时心血管事件发生率也较高。根据以往研究结果，适当调整MAP目标以实现最佳复苏时，可能需要考虑患者院前的血压[15]。笔者假设AP患者院前MAP与液体复苏后MAP的差值会影响AP-AKI的发生率，并对给予早期液体复苏治疗的患者进行回顾性队列研究。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析从2015年8月至2021年10月间收住扬州大学附属医院诊断为AP合并休克患者的电子病历资料。纳入标准：（1）年龄 > 18岁；（2）根据2012年亚特兰大AP定义[16]诊断AP，即发病至入院时间≤7 d，属首次入院，入院前未行液体复苏等治疗，且至少伴有以下特征中2项以上：①胰腺炎特征性腹痛（持续性、放射背部）；②血清淀粉酶或脂肪酶水平正常组3倍以上；③CT、磁共振成像或超声发现胰腺炎特征性表现，并根据国际共识会议[17]定义：入院时收缩压小于90 mmHg，或基础血压下降20%，或MAP < 65 mmHg诊断为休克；排除标准：（1）院前已出现AKI或者肾脏病晚期接受血液透析治疗；（2）入院后未测量24 h尿量或者未留置尿管；（3）住院时间 < 24 h；（4）临床资料不完整；（5）住院时间6 h内因尿少诊断AKI。本研究得到扬州大学附属医院医学伦理委员会审查通过，编号：2021-YKL3-01-001。
入院24 h内收集的数据包括：患者的人口学资料、基础疾病、体重指数(BMI)、查尔森共病指数(CCI)、序贯器官衰竭(SOFA)评分、24 h时急性生理与慢性健康状况（APACHE Ⅲ）评分、病因、生化指标（红细胞压积、血糖、血小板、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清淀粉酶、尿淀粉酶、乳酸初始值）、院前和液体复苏后MAP、入院后第1小时MAP和复苏后第1小时MAP、ΔMAP（院前MAP−液体复苏24 h后MAP）、基线肌酐水平、住院后血肌酐水平、血管活性药物使用、血管加压素和液体平衡。
1.2 定义 1.2.1 院前MAP指患者基础MAP，即院前7 d至1年测量的所有MAP值的中位数。从电子健康档案及门急诊住院病历系统调取AP患者该期间的血压数值并计算MAP，若AP患者首次入院，则计算其院前健康体检报告记录的血压数值、或本人及亲属记录的血压数值并计算MAP，若仍无法提供至少3次以上不同时间点的血压资料，则属于临床资料不完整被排除出组。
1.2.2 液体复苏后MAP所有入组患者入院后即开始液体复苏，速度为5~10 mL/(kg·h)，液体复苏后MAP是指诊断AP液体复苏24 h结束后的1 h内MAP的中位数值，因为复苏24 h结束后有稳定的血压，因此作为复苏后的MAP。ΔMAP =院前MAP−液体复苏24 h后MAP。AP患者分组是按ΔMAP四分位数分组方法，即从数值最小到最大分组依次为第1组（-25.3~4.0 mmHg）、第2组（4.1~11.7 mmHg）、第3组（11.8~15.0 mmHg）和第4组（15.1~42.4 mmHg）。
1.2.3 AKI定义基于改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）[18]诊断及分级。1级：肌酐基线水平升高1.5~1.9倍或 > 0.3 mg/dL，尿量 < 0.5 mL/(kg·h) 6~12 h；2级：肌酐基线水平升高2.2~2.9倍或尿量 < 0.5 mL/(kg·h)大于12 h；3级：肌酐基线水平升高3~4倍或肾脏替代治疗，尿量 < 0.3 mL/(kg·h) 大于24 h或者无尿大于12 h。
1.3 统计学方法应用Stata 16.0软件进行绘图及数据分析，采用Shapiro-Wilk法对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，且方差齐者采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（Q1, Q3）]表示，方差不齐者采用Mann-Whitney U检验。采用逐步Logistic回归分析AKI的独立危险因素；采用并计算优势比(OR)，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果本研究期间共有285例患者诊断AP合并休克。经排除标准筛查后，有18例患者院前诊断AKI，14例患者诊断肾脏病晚期，5例患者未测量尿量，3例患者未留置尿管，10例患者住院时间 < 24 h，5例患者临床资料不完整和14例患者住院时间小于6 h因尿少诊断AKI，最终共有216例患者符合入组（图 1）。其中男性112例（51.9%）；年龄52（40, 62）岁；APACHE Ⅲ评分为74（61, 84）。
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| AKI：急性性肾损伤；Δ MAP：院前平均动脉压中位数−液体复苏24 h后平均动脉压中位数 图 1 患者纳入和排除标准执行流程图 |
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两组BMI、APACHEⅢ评分、SOFA、CCI、高血压病、充血性心力衰竭、周围血管病、乳酸初始值、院前MAP、复苏后MAP、血管加压素使用、血管活性药物使用及液体平衡差异有统计学意义（P < 0.05），而年龄、性别、合并症（除高血压病、充血性心力衰竭和周围血管病）、病因、生化检查（除血乳酸）、入院后MAP、复苏后MAP和ΔMAP差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
| 变量 | 非AKI组（n= 68） | AKI组（n=148） | t/Z值 | P值 |
| 一般情况 | ||||
| 年龄（岁）a | 53.0（36.5, 61.5） | 52.0（40.0, 62.0） | -0.1 | 0.888 |
| 性别（男性）b | 37（54.4） | 75（50.7） | -0.6 | 0.565 |
| 发病至入院时间（d）a | 4（2, 6） | 4（2, 7） | -1.4 | 0.771 |
| BMI(kg/m2)a | 23.0（21.3, 25.5） | 23.9（22.4, 27.3） | -2.5 | 0.014 |
| APACHE Ⅲ（分）a | 72.5（61.0, 78.0） | 74.0（61.0, 87.0） | -2.7 | 0.007 |
| SOFA（分）a | 6（5, 7） | 7（5, 9） | -2.5 | 0.001 |
| CCI（分）a | 6（5, 8） | 8（6, 10） | -3.5 | 0.001 |
| 合并症b | ||||
| 高血压病 | 24（35.3） | 102（68.9） | 5.5 | 0.010 |
| 心肌梗死 | 21（30.8） | 46（31.1） | 0.0 | 0.977 |
| 充血性心力衰竭 | 13（19.1） | 50（33.8） | 4.9 | 0.028 |
| 风湿性心脏病 | 8（11.8） | 20（13.5） | 0.1 | 0.772 |
| 周围血管病 | 12（17.6） | 49（33.1） | 5.5 | 0.019 |
| 脑血管意外 | 13（19.1） | 21（14.2） | 0.9 | 0.356 |
| 慢性肺疾病 | 13（19.1） | 45（30.4） | 3.0 | 0.082 |
| 糖尿病 | 18（26.5） | 31（20.9） | 0.8 | 0.368 |
| 肝硬化 | 6（8.8） | 12（8.1） | 2.9 | 0.860 |
| 癌症 | 3（4.4） | 7（4.7） | 0.1 | 0.918 |
| 白血病 | 4（5.9） | 8（5.4） | 0.1 | 0.887 |
| 淋巴瘤 | 10（14.7） | 14（9.5） | 1.3 | 0.254 |
| 转移性肿瘤 | 8（11.8） | 15（10.1） | 0.1 | 0.718 |
| 病因b | ||||
| 胆石症 | 45（66.2） | 103（69.5） | 0.3 | 0.615 |
| 酒精 | 19（27.9） | 33（22.3） | 0.8 | 0.368 |
| 高甘油三酯血症 | 2（2.9） | 7（4.7） | 0.4 | 0.541 |
| 原发性 | 3（4.4） | 7（4.7） | 0.1 | 0.935 |
| ERCP | 3（4.4） | 4（2.7） | 0.4 | 0.510 |
| 生化指标a | ||||
| 谷丙转氨酶（IU/L） | 29.0（22.5, 32.0） | 29.0（24.0, 35.0） | -0.7 | 0.509 |
| 谷草转氨酶（IU/L） | 29.5（22.0, 32.5） | 27.0（24.0, 33.5） | -0.1 | 0.955 |
| 乳酸初始值（mmol/L） | 1.6（1.2, 2.5） | 2.7（2.1, 4.1） | -2.8 | 0.005 |
| 血糖（mg/dL） | 167.0（141.5, 180.0） | 167.0（138.0, 183.0） | -0.6 | 0.545 |
| 血小板（×109/L） | 256.5（212.0, 278.0） | 266.5（231.0, 290.0） | -1.4 | 0.156 |
| 血清淀粉酶（IU/L） | 478.0（435.5, 525.5） | 466.0（321.0, 521.5） | -0.7 | 0.509 |
| 尿淀粉酶（IU/L） | 315.0（271.0, 476.0） | 397.0（277.0, 576.0） | 0.4 | 0.708 |
| MAP(mmHg)a | ||||
| 入院前 | 83.5（80.35, 86.5） | 80.9（79.3, 85.3） | 2.0 | 0.050 |
| 入院后初始值 | 65.3（61.2, 70.4） | 65.6（61.2, 70.5） | -0.7 | 0.492 |
| 复苏24 h后 | 70.3（64.9, 73.4） | 63.2（61.1, 71.6） | 3.1 | 0.002 |
| 复苏1 h后 | 64.5（60.2, 70.1） | 63.6（58.9, 70.2） | 0.4 | 0.692 |
| ΔMAP | 11.5（6.9, 14.9） | 11.9（8.9, 15.2） | -1.5 | 0.140 |
| 血管加压素使用b | 10（14.7） | 54（36.5） | 10.6 | 0.010 |
| 血管活性药物使用b | 16（23.5） | 65（43.9） | 8.3 | 0.004 |
| 液体平衡a | 4 950.0（4 054.5, 6 542.0） | 6 544.0（5 467.0, 7 765.0） | -4.5 | 0.001 |
| 注：AKI为急性肾损伤；BMI为体重质量指数；APACHE为急性生理与慢性健康状况评分；SOFA为序贯器官功衰竭评分；CCI为查尔森共病指数；ERCP为内镜下逆行胰胆管造影术；MAP为平均动脉压中位数值；ICU为重症监护病房；ΔMAP为院前MAP中位数值−液体复苏24 h后MAP中位数值；a为M(Q1, Q3)，采用Mann-Whitney U检验，b为(n, %)，采用χ2检验 | ||||
两组乳酸初始值、院前MAP、复苏后MAP、AKI、血管加压素使用及血管活性药物使用差异有统计学意义（P < 0.05），而年龄、性别、临床评分、合并症、病因、生化检查（除乳酸初始值）、入院后MAP、复苏后MAP及液体平衡差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。
| 变量 | 四分位数第1组（n=54） | 四分位数第2~4组（n=162） | t/Z值 | P值 |
| 一般情况 | ||||
| 年龄（岁）a | 55.0（46.0, 62.0） | 52.0（40.0, 62.0） | -1.4 | 0.158 |
| 性别（男性）b | 48（88.9） | 110（67.9） | 1.5 | 0.215 |
| 发病至入院时间（d）a | 4（2, 6） | 5（3, 7） | -0.4 | 0.142 |
| BMI(kg/m2)a | 23.5（21.5, 26.7） | 23.5（22.4, 27.1） | 0.8 | 0.417 |
| APACHE Ⅲ（分）a | 74.0（67.0, 82.0） | 74.0（61.0, 84.0） | -0.1 | 0.998 |
| SOFA（分）a | 6（5, 8） | 7（5, 9） | 2.0 | 0.056 |
| CCI（分）a | 7（6, 9） | 7（5, 9） | -0.2 | 0.851 |
| 合并症b | ||||
| 高血压病 | 38（35.2） | 88（34.6） | 0.0 | 0.932 |
| 心肌梗死 | 16（29.6） | 51（31.5） | 0.1 | 0.799 |
| 充血性心力衰竭 | 17（31.5） | 46（28.4） | 0.2 | 0.666 |
| 风湿性心脏病 | 8（14.8） | 20（12.3） | 0.2 | 0.640 |
| 周围血管病 | 16（29.6） | 45（27.8） | 0.1 | 0.793 |
| 脑血管意外 | 8（14.8） | 26（16.0） | 0.0 | 0.829 |
| 慢性肺疾病 | 15（27.8） | 43（26.5） | 0.0 | 0.859 |
| 糖尿病 | 14（25.9） | 35（21.6） | 0.4 | 0.511 |
| 肝硬化 | 4（7.4） | 14（8.6） | 0.1 | 0.776 |
| 癌症 | 1（1.9） | 9（5.6） | 1.3 | 0.262 |
| 白血病 | 4（7.4） | 8（4.9） | 0.5 | 0.493 |
| 淋巴瘤 | 4（7.4） | 20（12.3） | 1.0 | 0.317 |
| 转移性肿瘤 | 8（14.8） | 15（9.3） | 1.3 | 0.252 |
| 病因b | ||||
| 胆石症 | 37（68.5） | 111（68.6） | 0.0 | 0.992 |
| 酒精 | 10（18.5） | 42（25.9） | 1.2 | 0.270 |
| 高甘油三酯血症 | 3（5.6） | 6（3.7） | 0.3 | 0.555 |
| 原发性 | 3（5.6） | 7（4.3） | 0.1 | 0.715 |
| ERCP | 3（5.6） | 4(2.5) | 1.2 | 0.262 |
| 生化指标a | ||||
| 谷丙转氨酶（IU/L） | 27.0（22.0, 32.0） | 30.0（24.0, 35.0） | 1.6 | 0.101 |
| 谷草转氨酶（IU/L） | 30.5（24.0, 35.0） | 27.0（23.0, 33.0） | -1.3 | 0.178 |
| 乳酸初始值（mmol/L） | 1.9（1.4, 2.3） | 2.6（2.1, 4.5） | -3.5 | 0.001 |
| 血糖（mg/dL） | 167.0（138.0, 180.0） | 167.0（138.0, 183.0） | 0.7 | 0.467 |
| 血小板（×109/L） | 256.5（231.0, 273.0） | 267.0（217.0, 290.0） | 1.5 | 0.131 |
| 血清淀粉酶（IU/L） | 461.0（321.0, 512.0） | 468.5（321.0, 530.0） | 0.8 | 0.427 |
| 尿淀粉酶（IU/L） | 215.0（177.0, 256.0） | 197.0（177.0, 276.0） | 0.2 | 0.844 |
| MAP(mmHg)a | ||||
| 入院前 | 80.5（76.5, 84.6） | 82.6（80.4, 85.4） | 2.9 | 0.004 |
| 复苏24 h后 | 73.4（70.3, 76.5） | 70.6（66.8, 74.5） | -3.7 | 0.001 |
| AKI b | 29（53.7） | 119（73.5） | 7.3 | 0.007 |
| 1级 | 12（15.6） | 65（84.4） | ||
| 2级 | 10（18.9） | 43（81.1） | ||
| 3级 | 7（38.9） | 11（61.1） | ||
| 血管加压素使用b | 9（16.7） | 55（34.0） | 5.8 | 0.016 |
| 血管活性药物使用b | 13（24.1） | 68（42.0） | 5.5 | 0.019 |
| 液体平衡a | 5 644.0（4 509.0, 6 908.0） | 6 466.5（4 805.0, 7 654.0） | 1.7 | 0.081 |
| 注：ΔMAP为院前MAP中位数值−液体复苏24 h后MAP中位数值；BMI为体重质量指数；APACHE为急性生理与慢性健康状况评分；SOFA为序贯器官功衰竭评分；CCI为查尔森共病指数；ERCP为内镜下逆行胰胆管造影术；MAP为平均动脉压中位数值；ICU为重症监护病房；AKI为急性肾损伤；a为M(Q1, Q3)，采用Mann-Whitney U检验，b为(n, %)，采用χ2检验 | ||||
运用逐步Logistics回归分析结果示，APACHE Ⅲ（OR=1.04，95%CI: 1.01~1.07）、SOFA（OR=1.27，95%CI: 1.08~1.49）、乳酸初始值（OR=2.02，95%CI: 1.34~3.05）、院前MAP（OR=1.03，95%CI: 1.01~1.97）及ΔMAP四分位数第1组（OR=0.23，95%CI: 0.11~0.51）对AKI发生率有影响（P < 0.05）。见表 3。
| 变量 | OR | 95%CI | Z值 | P值 |
| APACHE Ⅲ评分 | 1.04 | 1.01~1.07 | 2.69 | 0.007 |
| SOFA评分 | 1.27 | 1.08~1.49 | 2.88 | 0.004 |
| 血乳酸 | 2.02 | 1.34~3.05 | 3.38 | 0.001 |
| MAP院前 | 1.03 | 1.01~1.97 | 0.01 | 0.005 |
| ΔMAP四分位数第1组 | 0.23 | 0.11~0.51 | 0.00 | 0.001 |
| 注：OR为优势比；CI为置信区间；APACHE为急性生理与慢性健康状况评分；SOFA为序贯器官功衰竭；MAP院前为院前平均动脉压中位数值；ΔMAP为院前MAP中位数值−液体复苏24 h后MAP中位数值 | ||||
高血压组和非高血压组两组间AKI发生率差异有统计学意义（P < 0.05），而一般情况、临床评分、病因、生化检查、入院后MAP、复苏后MAP、ΔMAP、血管加压素使用、血管活性药物使用及液体平衡差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 4。
| 变量 | 非高血压组（n= 90） | 高血压组（n=126） | t/Z值 | P值 |
| 一般情况 | ||||
| 年龄（岁）a | 54.0（41.0, 62.0） | 52.0（40.0, 60.0） | 1.1 | 0.193 |
| 性别（男性）b | 63（70.0） | 95（75.4） | 0.8 | 0.378 |
| 发病至入院时间（d）a | 3（2, 4） | 4（3, 6） | 1.8 | 0.211 |
| BMI (kg/m2)a | 23.7（22.4, 26.7） | 22.9（22.4, 26.7） | 0.1 | 0.882 |
| APACHE Ⅲ（分）a | 74.0（61.0, 83.0） | 76.0（63.0, 84.0） | -1.1 | 0.285 |
| SOFA（分）a | 7（5, 8） | 7（5, 9） | -1.0 | 0.312 |
| CCI（分）a | 7（6, 9） | 7（5, 9） | -0.1 | 0.860 |
| 病因b | ||||
| 胆石症 | 59（65.6） | 89（70.6） | 0.2 | 0.620 |
| 酒精 | 28（31.1） | 24（19.0） | 2.9 | 0.091 |
| 高甘油三酯血症 | 3（3.3） | 6（4.8） | 0.6 | 0.421 |
| 原发性 | 2（2.2） | 8（6.3） | 2.9 | 0.088 |
| ERCP | 1（1.1） | 6（4.8） | 0.2 | 0.646 |
| 生化指标a | ||||
| 谷丙转氨酶（IU/L） | 27.0（24.0, 33.0） | 30.0（23.0, 35.0） | -0.7 | 0.512 |
| 谷草转氨酶（IU/L） | 27.0（23.0, 33.0） | 30.0（24.0, 35.0） | -1.1 | 0.266 |
| 乳酸初始值（mmol/L） | 1.7（1.1, 3.1） | 1.6（1.2, 4.1） | 0.4 | 0.703 |
| 血糖（mg/dL） | 167.0（138.0, 182.0） | 167.0（138.0, 183.0） | -0.5 | 0.593 |
| 血小板（×109/L） | 267.0（223.0, 290.0） | 256.0（231.0, 278.0） | 1.1 | 0.260 |
| 血清淀粉酶（IU/L） | 467.0（432.0, 512.0） | 466.0（299.0, 532.0） | -0.1 | 0.953 |
| 尿淀粉酶（IU/L） | 215.0（177.0, 256.0） | 197.0（177.0, 276.0） | 0.2 | 0.844 |
| MAP (mmHg) a | ||||
| 院前 | 80.9（80.2, 85.4） | 83.5（80.2, 85.4） | -0.2 | 0.851 |
| 复苏24后 | 63.6（56.4, 70.1） | 65.7（61.4, 70.1） | -1.5 | 0.123 |
| ΔMAP | 11.7（4.2, 15.0） | 11.8（2.4, 16.3） | 0.3 | 0.781 |
| AKIb | 43（47.8） | 105（83.3） | 30.7 | 0.001 |
| 1级 | 22（28.5） | 55（71.5） | ||
| 2级 | 16（30.2） | 37（69.8） | ||
| 3级 | 5（27.8） | 13（72.2） | ||
| 血管加压素使用b | 22（16.7） | 42（34.0） | 2.0 | 0.158 |
| 血管活性药物使用b | 33（24.1） | 48（42.0） | 0.1 | 0.831 |
| 液体平衡（mL）a | 5 754.5（4 503.0, 7066.0） | 6 466.5（5 045.0, 7245.0） | -1.4 | 0.172 |
| 注：ΔMAP为院前MAP中位数值−液体复苏24 h后MAP中位数值；BMI为体重质量指数；APACHE为急性生理与慢性健康状况评分；SOFA为序贯器官功衰竭评分；CCI为查尔森共病指数；ERCP为内镜下逆行胰胆管造影术；MAP为平均动脉压中位数值；ICU为重症监护病房；AKI为急性肾损伤；a为M(Q1, Q3)，采用Mann-Whitney U检验，b为(n, %)，采用χ2检验 | ||||
ΔMAP四分位数第1组与第2~4组的高血压患者两组间AKI发生率、院前MAP及复苏后MAP差异有统计学意义（P < 0.05），而一般情况、临床评分、病因、生化检查、血管加压素使用、血管活性药物使用及液体平衡差异无统计学意义（P > 0.05）。见附表 1。
2.6 高血压患者AKI的Logistics回归分析运用逐步Logistics回归分析结果示，APACHE Ⅲ（OR=0.86，95%CI: 0.752~0.988）、SOFA（OR=1.17，95%CI: 1.033~1.46）、乳酸初始值（OR=2.88，95%CI: 1.800~2.972）、院前MAP（OR=1.07，95%CI: 1.014~1.123）、及ΔMAP四分位数第1组（OR=0.35，95%CI: 0.166~0.515）对AKI发生率有统计学意义（P < 0.05）。见表 5。
| 变量 | OR | 95%CI | Z值 | P值 |
| APACHE Ⅲ评分 | 0.86 | 0.752~0.988 | -2.13 | 0.011 |
| SOFA评分 | 1.17 | 1.033~1.460 | 2.16 | 0.007 |
| 乳酸初始值 | 2.88 | 1.800~2.972 | -2.53 | 0.019 |
| MAP院前 | 1.07 | 1.014~1.123 | 2.53 | 0.001 |
| ΔMAP四分位数第1组 | 0.35 | 0.166~0.515 | -3.87 | 0.001 |
| 血管加压素的使用 | 1.49 | 0.954~1.935 | 1.34 | 0.068 |
| 血管活性药物使用 | 2.09 | 1.654~2.105 | 2.12 | 0.054 |
| 注：OR为优势比；CI为置信区间；BMI为体重质量指数；SOFA为序贯器官功衰竭；CCI为查尔森共病指数；MAP院前为院前平均动脉压中位数值；ΔMAP为院前MAP中位数值-液体复苏24 h后MAP中位数值 | ||||
尽管美国胃肠病学院/国际胰腺病协会及美国胃肠病协会（AGA）指南均推荐与脓毒症指南类似的目标导向的液体复苏策略，但目前仍没有找到合适的复苏靶点。MAP是临床上常见的AKI相关的血流动力学参数，但是作为AP患者早期液体复苏治疗的目标导向的研究甚少。在本研究中发现：（1）ΔMAP四分位数在第1组(-25.3~4.0 mmHg），即复苏后MAP高于或等于院前MAP)的AP合并休克患者的AKI发生率显著较低；（2）APACHE Ⅲ评分、SOFA评分、乳酸初始值、院前的MAP、ΔMAP四分位数在第2~4组是AKI发生率的独立危险因素。
当ΔMAP处于四分位数第1组范围之内时，与AP合并休克患者AKI低发生率相关。因此，建议早期液体复苏后MAP不应低于院前MAP超过4 mmHg，也不应高于超过25.3 mmHg，即-25.3 mmHg≤ΔMAP≤4 mmHg可以作为AP合并休克患者早期液体复苏的个体化目标。Kanji等[19]的研究的表明，对于体外循环接受心脏手术的患者，当MAP比基线水平低超过26 mmHg时，与AKI高发生率相关。但这一结果仅限于心脏手术患者的液体复苏靶点，并不适用于AP-AKI患者。Khanna等[20]发现，当非心脏手术的患者MAP从85 mmHg下降到55 mmHg，AKI的发生率显著增加，本研究结果与这一观点一致。
AKI组与非AKI组患者的一般临床特征比较发现，高血压疾病两组间差异有统计学意义。但是随后对ΔMAP进行分组分析发现，无论是否合并高血压，都对ΔMAP四分位数的相关性无产生显著影响。这表明，对于院前不同基线血压水平和慢性高血压的患者，ΔMAP值可能有助于更好地制定每个患者早期液体复苏的个体化目标值。本研究结果与Asfar等[14]研究基本一致。本研究中，非AKI组复苏后MAP为70.3（64.9, 73.4）mmHg，而AKI组的中位数MAP为63.2（61.1, 71.6）mmHg，这与Badin等[15]及Deruddre等[21]报告的当复苏后MAP大于65mmHg时AKI发生率降低的结论基本一致。此外，Asfar等[14]及Poukkanen等[22]提出了复苏后MAP应低于75 mmHg以避免复苏的不良影响，这也与本研究的结论基本一致。
本研究亚组分析结果显示，ΔMAP四分位数第1组血乳酸初始值水平显著低于ΔMAP四分位数第2~4组；逐步回归Logistic分析结果也显示，血乳酸初始值是AP-AKI发生的独立危险因素。说明低血容量引起的高乳酸是导致AP-AKI的重要因素之一，反之亦说明以ΔMAP四分位数第1组为早期液体复苏目标所维持的低乳酸水平可能是AP-AKI的保护性因素。此外，其他研究也揭示不同机制的AKI。如Xu等[23]发现，当小鼠腹腔注射乳酸100 μmol，可增加肾脏PD-L1的表达，进而诱导脓毒症AKI中淋巴细胞的凋亡，产生免疫抑制。说明PD-L1通路是乳酸引起AKI的重要机制。至于导致AKI的血乳酸阈值的研究，Nasu等[24]报告，血乳酸初始值大于2.5 mmol/L是创伤相关性AKI发生的独立危险因素。Connelly等[25]报告，对于口服二甲双胍2型糖尿病患者，血乳酸每增加0.34 mmol/L，AKI的发生率增加3倍。而本研究显示AKI组乳酸初始值为2.7（2.1, 4.1），与以上研究结果基本一致。
本研究存在一定的局限性，本研究设计是回顾性和观察性的，并且仅限于单中心，患者的复苏MAP目标无法干预和控制；其次只针对了AKI发生率的影响因素，并没有包括心血管在内的其他器官的影响；再次，ΔMAP四分位数第2~4组和AKI之间关系尚未明确。
综上所述，ΔMAP四分位数第1组（-25.3~4.0 mmHg）AP患者AKI发生率显著降低；APACHE Ⅲ评分、SOFA评分、乳酸初始值、院前的MAP、ΔMAP四分位数第1组是AP-AKI发生率的独立危险因素。高血压患者亚组的分析结果也显示同样的结论。建议临床医生根据AP患者院前的MAP水平，制定早期液体复苏阶段的个体化目标MAP。这些内容需前瞻性研究进一步验证。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 章兵：研究设计及实施、论文撰写；冯庆玲、周剑：数据收集及统计学分析；庄金强、冷峻岭、李勇、刘微丽、李功科：论文修改及审校
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