2023, Vol. 32
2. 武汉大学中南医院急救中心，武汉 430071;
3. 武汉市普仁医院全科医学科，武汉 430081;
4. 武汉科技大学附属汉阳医院急诊科，武汉 430051;
5. 华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏大血管外科，武汉 430022
2. Emergency Center, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China;
3. Department of General Practice, Wuhan Puren Hospital, Wuhan 430081, China;
4. Department of Emergency Medicine, Hanyang Hospital Affiliated to Wuhan University of Science, Wuhan 430051, China;
5. Department of Cardiovascular Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China
急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection, ATAAD)是由于主动脉内膜撕裂后血液进入主动脉壁内形成真假腔，进而影响主动脉及分支血供，引起器官缺血及功能衰竭，还可能导致主动脉破裂、心包填塞、主动脉瓣关闭不全等严重并发症，是一种病死率极高的心血管急症[1-2]。高龄、高血压、动脉粥样硬化、大量吸烟史、遗传性结缔组织疾病等为常见的危险因素[3]，临床上患者通常合并多种疾病，这些合并症同样也对预后产生影响。既往研究发现入院时合并高血压是ATAAD患者长期预后的危险因素[4]，入院时空腹血糖升高与机械通气时间延长相关[5]。目前，综合评估多种合并症预测ATAAD住院病死率及长期病死率的报道较少。查尔森合并症指数(Charlson comorbidity index, CCI)是最常用的合并症预后评估模型之一[6]，它基于分配不同权重的基础疾病条件，得到一个复合评分。随后加入年龄评分而成为年龄校正查尔森合并症指数(age-adjusted Charlson comorbidity index, ACCI)被用于评估合并症对肺癌[7]、急诊手术[8]、COVID-19[9]等预后的影响，是一个很好的预后指标。因此，本文将研究ACCI对ATAAD患者住院病死率及1年病死率的预测价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究为回顾性队列研究，连续收集1999年1月1日至2018年12月31日于武汉协和医院住院治疗的ATAAD患者，并随访1年以上，分析人口学、临床资料和随访等信息。纳入标准：经CT或MRI血管造影确诊，首次因ATAAD就诊且发病时间在14 d以内的患者。排除标准：(1)临床诊断不明确、资料不完善; (2)主动脉瘤、主动脉壁间血肿、主动脉穿透性溃疡; (3)再发主动脉夹层; (4)未完成随访。
本研究经华中科技大学同济医学院附属协和医院医学伦理委员会审查，所用数据均来自武汉协和医院，符合伦理要求，伦理审查批号为[2021]伦审字(1005)号。本研究符合免除知情同意书的所有条件，经伦理委员会批准，免除知情同意。本研究所使用的数据被去标识，在任何时候都没有提及个人可识别的数据。
1.2 数据收集数据是研究员通过手工审查电子病历，使用标准化的病例报告表格收集患者人口学特征、临床资料、住院结局、随访数据，并输入安全的在线数据库。主要结局包括住院病死率及1年病死率。纳入研究的合并症均为患者在住院之前已明确诊断，且符合ICD-10诊断标准; 外科手术治疗多为Bentall手术，介入治疗多为主动脉覆膜支架腔内隔绝术。
1.3 随访对存活出院的ATAAD患者进行随访，得到患者1年生存资料，所有已出院的患者随访时间均超过1年，本研究主要结局是1年病死率。死亡及其原因由患者的亲属或临床医师进行报告，随访时间截止至2020年1月1日或死亡日期，以事先发生的为准。
1.4 统计学方法应用SPSS 26.0软件和GraphPad Prism 8.0.2软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析; 非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q1，Q3)]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用非参数Kruskal-Wallis H检验。计数资料使用频数及百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。危险因素分析采用单因素及多因素Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 ATAAD患者的一般资料1 133例ATAAD患者中合并症较常见的为充血性心力衰竭和脑血管疾病，1年病死率较高的合并症为糖尿病合并靶器官损害、心肌梗死，而糖尿病不合并靶器官损害病死率较低(表 1)。ACCI评分范围为0~8分，383例患者ACCI为0分，357例患者为1分，393例患者≥2分(表 2)。ACCI评分≥2的ATAAD患者较其他组，男性占比较少、年龄更大、合并高血压的比例更高、外科手术机会较少(均P < 0.001)(表 2)。随访1年，与存活患者相比，死亡患者年龄更大、ACCI评分更高、合并脑血管疾病更多(均P < 0.05)(表 3)。
| 项目 | 总人数 | 住院死亡人数 | 1年死亡人数 | ACCI分值 |
| 例数 | 1 133(100.0) | 238(21.0) | 276(24.4) | |
| 相关疾病 | ||||
| 心肌梗死 | 20(1.8) | 8(40.0) | 8(40.0) | 1 |
| 充血性心力衰竭 | 89(7.9) | 22(24.7) | 26(32.5) | 1 |
| 周围血管疾病 | 16(1.4) | 0(0.0) | 1(6.3) | 1 |
| 痴呆 | 0(0.0) | - | - | 1 |
| 脑血管疾病 | 46(4.1) | 17(37.0) | 18(39.1) | 1 |
| 偏瘫 | 9(0.8) | 2(22.2) | 3(33.3) | 2 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 12(1.1) | 3(25.0) | 4(33.3) | 1 |
| 结缔组织病 | 19(1.7) | 3(15.8) | 3(15.8) | 1 |
| 消化道溃疡 | 5(0.4) | 2(40.0) | 2(40.0) | 1 |
| 轻度肝脏疾病 | 20(1.8) | 4(20.0) | 4(20.0) | 1 |
| 糖尿病(不合并靶器官损害) | 45(4.0) | 2(4.4) | 5(11.1) | 1 |
| 糖尿病(合并靶器官损害) | 3(0.3) | 1(33.3) | 2(66.7) | 2 |
| 中至重度肾脏病 | 21(1.9) | 4(19.0) | 5(23.8) | 2 |
| 实体瘤 | 4(0.4) | 0(0.0) | 0(0.0) | 2 |
| 白血病/淋巴瘤 | 0(0.0) | - | - | 2 |
| 中/重度肝脏疾病 | 0(0.0) | - | - | 3 |
| 恶性肿瘤合并转移 | 0(0.0) | - | - | 6 |
| 获得性免疫缺陷综合征 | 1(0.1) | 0(0.0) | 0(0.0) | 6 |
| 年龄(岁) | ||||
| < 50 | 460(40.6) | 83(18.0) | 94(20.4) | 0 |
| 50~59 | 371(32.7) | 75(20.2) | 88(23.7) | 1 |
| 60~69 | 227(20.0) | 59(26.0) | 67(29.5) | 2 |
| 70~79 | 68(6.0) | 19(27.9) | 24(35.3) | 3 |
| ≥80 | 7(0.6) | 2(28.6) | 3(42.9) | 4 |
| 变量 | 总计(n=1 133) | 0分(n=383) | 1分(n=357) | ≥2分(n=393) | 统计值 | P值 |
| 性别(例，%) | 38.426 | < 0.001 | ||||
| 男性 | 865(76.3) | 322(84.1) | 284(79.6) | 259(65.9) | ||
| 女性 | 268(23.7) | 61(15.9) | 73(20.4) | 134(34.1) | ||
| 年龄(岁，x±s) | 52.0±11.5 | 41.0±6.3 | 52.0±6.2 | 62.8±8.4 | 887.493 | < 0.001 |
| 合并症(例，%) | ||||||
| 吸烟 | 530(46.8) | 194(50.7) | 179(50.1) | 157(39.9) | 11.292 | 0.004 |
| 饮酒 | 446(39.4) | 155(40.5) | 156(43.7) | 135(34.4) | 7.142 | 0.028 |
| 高血压 | 747(65.9) | 230(60.1) | 228(63.9) | 289(73.5) | 16.692 | < 0.001 |
| 冠状动脉粥样硬化性心脏病 | 76(6.7) | 3(0.8) | 16(4.5) | 57(14.5) | 62.478 | < 0.001 |
| 治疗方法(例，%) | ||||||
| 手术 | 618(54.5) | 267(69.7) | 207(58.0) | 144(36.6) | 88.051 | < 0.001 |
| 介入 | 57(5.1) | 15(3.9) | 24(6.8) | 18(4.6) | 3.273 | 0.195 |
| 住院天数[d，M(Q1, Q3)] | 17(5, 27) | 20(10, 29) | 19(7, 27) | 11(3, 22) | 49.818 | < 0.001 |
| 结局(例，%) | ||||||
| 住院死亡例数 | 238(21.0) | 65(17.0) | 73(20.4) | 100(25.4) | 8.492 | 0.014 |
| 1年死亡例数 | 276(24.4) | 75(19.6) | 83(23.2) | 118(30.0) | 11.830 | 0.003 |
| 变量 | 住院结局 | 统计值 | P值 | 1年结局 | 统计值 | P值 | ||
| 存活(n=895) | 死亡(n=238) | 存活(n=857) | 死亡(n=276) | |||||
| 性别(例，%) | 2.546 | 0.111 | 0.487 | 0.485 | ||||
| 男性 | 674(75.3) | 191(80.3) | 650(75.8) | 215(77.9) | ||||
| 女性 | 221(24.7) | 47(19.7) | 207(24.2) | 61(22.1) | ||||
| 年龄(岁，x±s) | 51.6±11.5 | 53.6±11.5 | -2.361 | 0.018 | 51.5±11.4 | 53.8±11.8 | -2.855 | 0.004 |
| 住院天数[d，M(Q1, Q3)] | 20(11, 29) | 2(1, 7) | -17.177 | < 0.001 | 20(12, 29) | 3(1, 9) | -16.586 | < 0.001 |
| ACCI(例，%) | 8.492 | 0.014 | 11.830 | 0.003 | ||||
| 0 | 318(35.5) | 65(27.3) | 308(35.9) | 75(27.2) | ||||
| 1 | 284(31.7) | 73(30.6) | 274(32.0) | 83(30.1) | ||||
| ≥2 | 293(32.7) | 100(42.0) | 275(32.1) | 118(42.8) | ||||
| 合并症(例，%) | ||||||||
| 吸烟 | 415(46.4) | 115(48.3) | 0.287 | 0.592 | 399(46.6) | 131(47.5) | 0.069 | 0.793 |
| 饮酒 | 346(38.7) | 100(42.0) | 0.888 | 0.346 | 335(39.1) | 111(40.2) | 0.111 | 0.739 |
| 高血压 | 594(66.4) | 153(64.3) | 0.363 | 0.547 | 568(66.3) | 179(64.9) | 0.188 | 0.664 |
| 心肌梗死 | 12(1.3) | 8(3.4) | 4.426 | 0.035 | 12(1.4) | 8(2.9) | 2.703 | 0.100 |
| 冠状动脉粥样硬化性心脏病 | 53(5.9) | 23(9.7) | 4.207 | 0.040 | 51(6.0) | 25(9.1) | 3.220 | 0.073 |
| 充血性心力衰竭 | 67(7.5) | 22(9.2) | 0.802 | 0.370 | 63(7.4) | 26(9.4) | 1.235 | 0.266 |
| 脑血管疾病 | 29(3.2) | 17(7.1) | 7.351 | 0.007 | 28(3.3) | 18(6.5) | 5.677 | 0.017 |
| 糖尿病 | 45(5.0) | 3(1.3) | 6.577 | 0.010 | 41(4.8) | 7(2.5) | 2.600 | 0.107 |
| 慢性肝脏疾病 | 16(1.8) | 4(1.7) | 0.000 | 1.000 | 16(1.9) | 4(1.4) | 0.038 | 0.845 |
| 慢性肾脏病 | 17(1.9) | 4(1.7) | 0.000 | 1.000 | 16(1.9) | 5(1.8) | 0.004 | 0.953 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 9(1.0) | 3(1.3) | 0.000 | 1.000 | 8(0.9) | 4(1.4) | 0.152 | 0.697 |
| 注：ACCI为年龄校正查尔森合并症指数 | ||||||||
1 133名ATAAD住院患者中，住院病死238例(21.0%)，随着ACCI评分的升高，患者的住院病死率总体呈上升趋势(P < 0.05)(图 1、表 2)。Logistic回归分析，以ACCI评分0分的ATAAD患者为参照，1分、≥2分的患者住院病死率OR值分别为1.258(95%CI: 0.868~1.822，P=0.226)、1.670(95%CI: 1.176~2.370，P=0.004)。单因素分析年龄(每增加10岁)、心肌梗死、脑血管疾病、糖尿病在存活组与死亡组之间差异有统计学意义(P < 0.05); 校正了其他危险因素之后，多因素logistic回归分析得出，年龄(每增加10岁)、脑血管疾病为独立危险因素，糖尿病为保护因素(图 2)。
|
| 图 1 1 133例急性A型主动脉夹层患者中年龄校正查尔森合并症指数每个得分的患者人数及病死率 Fig 1 Number of patients and mortality for each score of age-adjusted Charlson comorbidity index in 1 133 patients with acute type A aortic dissection |
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| 图 2 急性A型主动脉夹层患者中不同合并症的住院病死率及1年病死率的比值比情况 Fig 2 The odds ratio values of in-hospital mortality and 1-year mortality of different comorbidities in patients with acute type A aortic dissection |
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1 133名ATAAD住院患者中，1年全因死亡276例(24.4%)，随着ACCI评分的升高，患者的1年病死率总体呈上升趋势(P < 0.05)(图 1、表 2)。Logistic回归分析，以ACCI评分0分ATAAD患者为参照，1分、≥2分的患者1年病死率OR值分别为1.244(95%CI: 0.875~1.769，P=0.224)、1.762(95%CI: 1.264~2.456，P < 0.001)。单因素分析发现：年龄(每增加10岁)、脑血管疾病在存活组与死亡组之间差异有统计学意义(P < 0.05); 校正了其他危险因素之后，多因素logistic回归分析，得出年龄(每增加10岁)、脑血管疾病为独立危险因素(图 2)。
3 讨论ATAAD是致命性胸痛的常见病因，近年来发病率大幅升高，该病好发于男性，患者多合并高血压，以突发胸背部撕裂样疼痛及D-二聚体明显升高为特征，经主动脉CT血管造影可确诊，心脏超声可判断主动脉根部及主动脉瓣受累情况[10-11]。ATAAD进展迅速、病情凶险、病死率极高，使用年龄校正合并症指数预测患者的病死率是必要的。本研究首次报道ACCI能准确预测ATAAD患者的预后，随着ACCI评分升高，患者年龄增大、女性比例增多，合并高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病比例升高，外科手术率下降，住院病死率及1年病死率升高，差异有统计学意义。
ACCI是一种快速、简单评价患者合并症数量、严重程度及年龄的评分系统，可以通过入院时既往病史计算得到，根据19种常见慢性疾病严重程度及年龄高低赋予不同权重的分值，进而对患者的合并症及年龄进行量化、比较，用来评价患者的预后。既往研究表明，ACCI可用来预测消化系统肿瘤切除术后住院病死率[12]、感染性心内膜炎住院结局[13]、急性胆囊炎术后院内并发症[14]等。
本研究发现ACCI可以全面预测合并症及年龄对ATAAD患者的住院病死率及1年病死率的影响。本研究发现年龄每增加10岁，住院病死率与1年病死率均升高。Wang等[15]分析1 092例行外科手术治疗的ATAAD患者，发现伴随年龄从30多岁增至80多岁，患者术后30 d病死率从7.5%增加至33.3%，这与本研究相一致。本研究中ATAAD合并脑血管疾病的患者住院病死率增加约1倍; Yamasaki等[16]研究日本东京1 504例行外科手术治疗的ATAAD患者，发现术前合并脑缺血的比例在死亡患者中高于存活患者(8.2% vs. 3.5%)，是术后30 d病死率的独立危险因素，与本研究结果相符。本研究中，4.2%的ATAAD患者合并糖尿病，其住院病死率明显降低，但不影响1年病死率。Jiménez-Trujillo等[17]分析西班牙11 594例胸主动脉瘤或夹层患者得出合并糖尿病患者的住院病死率低于不合并糖尿病的患者(15.4% vs. 18.7%); Avdic等[18]研究2 219例主动脉夹层患者，其中200例合并糖尿病，随访2年得出合并糖尿病患者的生存率高于不合并糖尿病的患者(67.0% vs. 62.9%)，但差异无统计学意义，上述与本研究结果类似。
本研究证明ACCI可以早期预测ATAAD患者的住院病死率及1年病死率，可以尽早地制定治疗方案，提高患者的抢救成功率。目前对ATAAD患者的预测模型多着重于实验室检查及影像学检查，如根据年龄、性别、主动脉直径等建立ATAAD破裂风险模型[19]，依据年龄、D-二聚体、红细胞分布宽度等可用来筛选高危患者[20]，或根据BMI、肌酐、载脂蛋白、分支血管受累等预测术后死亡风险[21]。与已有的研究相比，ACCI评分着重于评价合并症的影响，更容易获得，即便在一些基层医院或者急诊检查条件或方法有限的医院也能使用，具有广泛的应用价值。
本研究的不足之处有：(1)ACCI中共包含19种疾病，在本研究对象中有几种疾病如艾滋病、恶性肿瘤等患病率极低，当前数据不足以研究这几种疾病对ATAAD预后的影响; (2)本研究的随访仅关注了患者的院外病死率，未随访患者的院外生存质量; (3)本研究仅分析了本院就诊的主动脉夹层患者，属于单中心研究，结果容易受到偏移的影响，不能代表国内外其他医院的研究数据。希望后续的研究能弥足以上不足。
综上所述，ACCI评分可以全面和早期地预测ATAAD患者的住院病死率及1年病死率，≥2分的患者预后差，应尽早给予临床关注。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突。
作者贡献声明 唐泽海、王文丹：论文撰写; 王磊、柴晨、张晓薇、仲苏婷、王甜甜、吴龙：数据收集及整理; 吕飞、王文丹：统计学分析; 唐泽海：研究设计、论文修改
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