创伤性脑损伤(traumatic brain injury, TBI)是急重症医学领域最常见的创伤之一，具有普遍性及预后的长期性等特点，每年有大约1 000万至4 000万例TBI发生^[1]。额叶因其特殊的解剖位置导致其在脑外伤中更容易发生损伤，作为掌管机体运动、语言及神经精神方面功能活动的重要脑区，额叶损伤后，患者往往表现出执行能力低下，自我控制不良以及严重人格障碍等神经精神症状，严重者无法独立生存^[2]。发生重大创伤的患者可引起凝血系统及纤溶系统的强烈反应，凝血功能亢进，机体处于高凝状态，凝血物质被过度消耗，产生继发性纤溶亢进，两种凝血状态对重症患者的病程进展及预后均具有显著的负面影响^[3]。既往研究表明，TBI患者的病情变化及预后与机体的凝血功能存在一定的联系，脑损伤释放组织因子启动外源性凝血途径，内皮细胞的损伤可以引起内源性凝血途径的激活和血小板聚集，进而增加血栓性疾病的发生风险，而随之的继发性纤溶亢进也会使机体处于易出血的高危状态^[4-5]。因此，额叶作为TBI的高发脑区，发生损伤后，除了精神神经方面的病理生理变化，机体的凝血系统会怎样改变？与预后是否相关？本研究拟通过临床有限资料的回顾性分析来探讨额叶损伤的患者其凝血功能的变化及其对于预后是否具有一定的影响意义，从而对临床的相关诊疗及预后提供新的思路和策略。

对2020年11月1日至2021年2月1日期间在浙江大学医学院附属第一医院外科监护室的收治脑外伤患者临床资料进行回顾性研究。研究遵循赫尔辛基宣言原则，获浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会批准(TII20200336A-R1)。

纳入标准：①年龄在18周岁及以上的脑外伤患者，以脑部CT、超声或其他影像学检查作为诊断依据；②无严重合并伤，符合单纯TBI的诊断标准，即简明损伤量表(AIS)评分≥3分，头颈部以外身体其他部位AIS评分＜3分；③无合并其他重大疾病，如恶性肿瘤，严重的肝肾功能不全，其他脏器功能衰竭等；④无凝血功能相关的疾病，且未使用过影响凝血功能的药物，如阿司匹林等；⑤非孕妇及哺乳期妇女；⑥无严重酗酒或药物滥用影响神经系统功能。

排除标准：①合并精神疾病，如抑郁症、精神分裂症等；②相关检查检验等信息资料不全者

诊断标准：按照纳入及排除标准，借助CT或MRI等影像学检查对纳入病例进行分组，脑外伤累及额叶的患者为实验组，脑外伤未累及额叶的患者为对照组。

资料收集：进入患者电子病历，记录每个纳入患者的住院号、姓名、性别、年龄、身高、体质量等基本信息及住院时间、凝血功能指标、是否发生并发症、是否发生血栓相关性并发症、28 d内是否死亡等详细资料，同时根据病历描述及检查结果对患者进行ISS创伤评分、qSOFA评分、GCS昏迷评分及GOS预后评分。

所有数据采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，数据进行正态分布检验，计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，计数资料以百分比来表示。符合正态分布的数据进行独立样本t检验，不符合正态分布采用秩和检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

本研究共纳入71名病例，其中脑外伤累及额叶为实验组，44例，脑外伤未累及额叶为对照组，27例。两组病例的性别、年龄、BMI及入院24 h内的qSOFA评分、GCS昏迷评分、ISS创伤评分等基本资料差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 1。

与对照组相比，实验组患者的D-二聚体水平显著升高，差异有统计学意义(P < 0.01)；其余凝血功能指标差异无统计学意义(P > 0.05)，结果见表 2。

与对照组相比，实验组患者的平均住院时间延长4.5 d，并发症的发生率升高，下肢静脉血栓的发生率升高(P < 0.05)；两组病例的GOS预后评分和28 d病死率的差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 3。

TBI累及额叶的患者，其GOS预后评分与D-二聚体水平具有负相关性，相关系数r=-0.501，P < 0.01。

TBI是头部受到外力的结果，脑外伤的成因有很多，包括机动车事故、跌倒及暴力袭击等。脑部在创伤发生以后，立即释放组织因子激活外源性凝血系统，而由创伤引发的应激、缺氧、酸中毒、炎症及休克等不利因素造成血管内皮损伤，损伤的血管内皮一方面激活内源性凝血途径，正反馈机制加速凝血，另一方面促进血小板黏附和聚集，血小板活化，这两条凝血途径的激活使机体处于高凝状态。高凝状态消耗大量凝血因子，继而出现持续性的纤溶亢进，机体此时极易发生出血，处于高危状态。因此，临床重症患者需要动态监测凝血指标的变化，及时有效评估患者凝血状态，制定治疗计划。

本研究收集脑外伤患者入院24 h内凝血功能检测指标数据并根据是否累及额叶分为两组，发现两组患者D-二聚体均明显升高，其中额叶损伤组患者升高更为显著，两组间差异具有统计学意义。D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一，其水平可反应机体凝血系统及纤溶系统变化，健康人血液中D-二聚体水平较低，一般不高于200 μg/L，而血栓相关疾病中D-二聚体水平升高，因此，D-二聚体被广泛应用于静脉血栓栓塞的诊断和治疗策略的制定^[6-7]。本研究中额叶损伤的患者出现显著性D-二聚体升高，提示凝血系统的异常及高风险性。为此，笔者收集了各患者病程中血栓相关性并发症的发生情况，结果发现，额叶损伤的患者下肢静脉血栓的发生率为18.2%，对照组患者下肢静脉血栓的发生率仅为3.7%，两组患者差异具有统计学意义，和D-二聚体水平的差异相对应，这一数据的对应性与既往研究结果一致，即D-二聚体水平越高，血栓发生率越高^[8]。然而，D-二聚体在血栓性疾病的诊断上具有高敏感度和低特异度的特点，因此，在临床上主要用于排除性诊断，低水平可判定血栓发生的可能性为低程度^[9]。

同时，既往研究发现，D-二聚体不仅在血栓性疾病上具有诊断性价值，在疾病的进展及预后评估上也具有重要意义，对新冠肺炎等危重症疾病的病情变化及结果预后上具有一定的预测作用^[10-12]。本研究发现，额叶损伤的患者D-二聚体水平与患者的GOS预后评分具有负相关性(r= -0.501)，P < 0.01，相关性显著，相关程度中等。该结果表明，额叶损伤的患者D-二聚体水平越高，预后结果可能越不良，D-二聚体或可作为额叶损伤患者预后评估的一个较敏感的观察指标，指导临床医生积极有效的治疗。此外，数据分析发现，患者发生额叶损伤以后，并发症的发生率为40.9%，对比对照组患者18.5%的并发症发生率是显著性增加的，提示额叶损伤患者的D-二聚体升高不仅增加血栓性疾病的发生率，也增加了其他并发症的发生率，这也是提示预后不良的显著因素之一。在住院时间的统计中也发现，额叶受损以后，患者病程明显延长，与对照组患者相比，平均住院时间增加了4.5 d。该研究结果与前述数据分析具有一致性，病程的延长一部分原因或许是并发症的发生率增加导致。

综上，本研究结果发现，当TBI累及额叶时，患者D-二聚体水平显著升高，并发症的发生率增加，整个治疗的病程延长，提示预后不良，而GOS预后评分与D-二聚体水平负性相关也佐证这一结论，D-二聚体或可作为额叶损伤患者预后评估的一个敏感指标，对临床上相关损伤的评估及治疗具有一定的预测及指导意义。

然而，本研究为回顾性资料分析，病例信息收集具有显而易见的有限性，且研究样本量相对较小，在数据结果的呈现上可能具有一定的局限性，研究结果还需扩大样本量进行前瞻性研究来进一步验证。同时，额叶损伤患者D-二聚体显著升高的具体机制还需要通过动物实验进行探索研究。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突