急性心力衰竭是急诊科就诊病种的重要组成部分。随着社会人口老龄化的到来，并且相当多的心脏疾病新技术的介入，心脏疾病患者生存时间得以延长，老年心力衰竭患者人数也在增多。急性心力衰竭预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%^[1]。感染是诱发急性心力衰竭的重要原因^[2]。特别是老年急性心力衰竭患者，如果合并细菌性肺炎病情更危重，加剧临床诊治难度，增加医疗费用，严重影响患者预后。目前急性左心衰竭合并细菌性肺炎的诊断，除了临床特征、重要的影像学依据外，血液学检验如血白细胞、C反应蛋白、降钙素原在临床诊治中发挥了很大的作用，但是以上指标的准确性有一定局限性。可溶性白细胞分化抗原14亚型（sCD14-ST，又名presepsin）是一种新兴的反映细菌感染的早期标志物，研究显示其诊断细菌感染的敏感性和特异性优于C反应蛋白等临床常用标记物^[3]。是否presepsin在急性左心衰竭合并细菌性肺炎的早期诊断中发挥积极作用？相关研究罕有报道。本研究将回顾性分析本院急诊科老年急性左心衰竭合并细菌性肺炎病例，初步探讨presepsin在其中的早期诊断价值。

回顾性分析本院急诊科2017年8月至2018年8月间急诊入院的单纯急性左心衰竭（61例）和急性左心衰竭合并细菌性肺炎（50例）老年患者共计111例。细菌性肺炎诊断是回顾性诊断，具体依据参考患者临床表现，化验室检测结果和影像学特征，有部分病例获得细菌病原学结果，以及抗细菌感染药物对肺炎的治疗效果。依据以上参数综合得出。其中男64例，女47例。年龄63~90岁，（74.8±7.1）岁。纳入标准：年龄大于60周岁；符合急性左心衰竭诊断标准，合并细菌性肺炎者符合社区获得性肺炎诊断标准；临床数据完整。排除标准：终末期肾病接受透析治疗者；严重免疫系统疾病；严重血液系统疾病；临床明确或可疑合并其他部位感染者。

本研究符合本院伦理委员会制定的伦理学标准，通过伦理委员会审核(2019BJYYEC-047-01)。

急性左心衰竭诊断标准参考2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》^[1]，细菌性肺炎诊断标准参考《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》^[4]。

搜集所有患者临床资料，包括年龄、性别、是否伴有发热、呼吸频率、心脏彩超所见左室射血分数值、相关血液学化验数据（我院化验室检测）。Presepsin使用EDTA抗凝采血管取全血，使用化学发光免疫分析法通过床旁快速检测仪器(PATHFAST系统, 日本三菱)获取结果。记录患者入院时的血presepsin值，主要分析presepsin是否为诊断急性左心衰竭合并细菌性肺炎的独立危险因素，并绘制ROC曲线比较presepsin和相关指标对于诊断的效能。

应用SPSS19.0和Medcalc11.4软件进行数据统计处理。计量资料采用单样本Kolmogorow-Smirnov（K-S）检验其正态性，符合正态分布数据采用均数±标准差（Mean±SD）表示，进行独立样本t检验，不符合正态分布的数据，采用中位数（四分位数）进行描述，进行Mann-Whitney U检验；计数资料采用百分率进行统计描述，数据分析采用χ²检验。多因素Logistic回归分析筛选影响诊断的危险因素。各参数与诊断相关性的比较采用ROC曲线进行描述。以P<0.05为差异有统计学意义。

合并细菌性肺炎组和对照组比较，年龄（75.8±6.7）岁vs.（73.6±8.1）岁、男性62.0%（31例）vs. 54.1%（33例），呼吸频率（30.0±3.0）次/min vs.（29.5±2.9）次/min, 咳痰56.0%（28例）vs.52.5%（32例），差异无统计学意义（P=0.128、0.444、0.422、0.848）。发热32.0%（16例）vs. 4.9%（3例），（χ²=14.205，P=0.000）。Presepsin分别为（500.9±283.5）ng/L vs. （167.7±102.3）ng/L（t= -7.902, P=0.000）。NTproBNP（4 941.3±3156.6）ng/L vs.（4 789.9±2 064.7）ng/L，LVEF（0.43±0.09）vs.（0.43±0.09），血白细胞（9.28±3.63）×10⁹/L vs.（8.23±2.27）×10⁹/L，差异无统计学意义（P=0.762, 0.851, 0.081）。血肌酐87.0（75.0, 125.3）μmol/L vs. 67.0（64.0, 78.0）μmol/L，（z=4.910，P=0.000）。C反应蛋白20.0（10.0, 40.0）mg/L vs. 10.0（5.0, 20.0）mg/L, (z=3.992, P=0.000)。降钙素原2.00（0.80, 5.00）μg/L vs. 0.50（0.35, 0.85）μg/L（z=5.372, P=0.000）。

将单因素分析有统计学意义的变量和临床常用的判断感染的指标纳入研究，以是否合并细菌性肺炎为因变量，以是否发热、presepsin、降钙素原、血白细胞、血C反应蛋白、血肌酐为自变量，多因素Logistic回归结果显示presepsin升高（OR=1.009，OR的95% CI: 1.004~1.013，P＜0.01）、血降钙素原升高（OR=2.033，OR的95% CI: 1.226-3.370，P=0.006）和合并发热（OR=18.687，OR的95%CI: 2.864~121.943，P=0.002）是诊断老年急性左心衰竭合并细菌性肺炎的独立危险因素。

ROC曲线分析显示：presepsin诊断老年急性左心衰竭合并细菌性肺炎的曲线下面积为0.887(95%CI: 0.825~0.949，P<0.001)，降钙素原的ROC曲线下面积为0.794(95%CI: 0.704~0.885，P<0.001)，血白细胞的ROC曲线下面积为0.566(95%CI: 0.455~0.678，P=0.231)。Presepsin取截断值为227 ng/L时评估预后的敏感度为82.0%，特异度为83.6%，阳性似然比为5，阴性似然比为0.22，阳性预测值为80.4%，阴性预测值为85%。应用Medcalc11.4软件进一步分析显示，presepsin较降钙素原诊断价值更高（表 2，图 1）。

图 1 不同指标诊断老年急性心力衰竭合并细菌性肺炎的ROC曲线 Fig 1 The ROC curve of presepsin, PCT and WBC in elderly patients with AHF complicated with bacterial pneumonia

图选项

临床上早期诊断急性左心衰竭合并肺炎不是一件容易的事。鉴别诊断的难度在于①两者的临床表现有许多相似的地方：咳嗽、咳痰、呼吸困难或肺部湿啰音。②影像学表现上，左心衰竭由于肺静脉回流受阻，进一步导致肺静脉压力增高，严重时出现肺水肿。细菌性肺炎时，毛细血管充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出，而间质性肺炎时也可见肺门向外侧伸展的磨玻璃改变，类似肺水肿。重症肺炎时，影像学甚至可见急性呼吸窘迫综合征样非心源性肺水肿改变。③相关化验指标缺乏特异性。血白细胞、C反应蛋白升高是临床上判断细菌性感染的常用指标，但是在全身系统性炎症时也会升高。目前心力衰竭被认为是一种全身炎症反应状态所致的临床综合征^[5], 所以降低了相关指标的鉴别效能。近来，降钙素原在临床关于脓毒症的鉴别诊断和预后判断方面起到了积极作用，但在外伤、手术患者中有假阳性。而且早期诊断准确性有一定欠缺。极少数病例因脓毒症起病太快而未达到可检测PCT的时间窗，因此对于有急性症状而PCT水平不高的患者，建议6~12 h后复查PCT^[6]。④临床病原学培养结果延后，对早期鉴别诊断帮助不大。所以当急性左心衰竭合并细菌性肺炎时，实际情况往往会更复杂，难以简单鉴别。

但是早期诊断急性左心衰竭合并肺炎是很重要的事。原因如下：①严重感染若不积极控制，影响患者诊治和预后。②临床上多存在过度诊断肺炎的情况^[7]，进而导致不合理抗菌药物应用，导致药物不良反应事件风险，增加医疗花费，甚至耐药菌的增加。

Presepsin是可溶性白细胞分化抗原14亚型。CD14有两种亚型：膜结合型CD14和可溶性CD 14。Presepsin是一种糖蛋白片段，是一种急性时相反应标记物。细菌携带脂多糖分子，和单核巨噬细胞上的CD14受体结合。sCD14为“脂多糖-脂多糖结合蛋白-CD14的复合物”从细胞膜表面分解脱落而成，也可以是肝细胞直接分泌产生^[8]。研究显示：当暴露于脂多糖时，presepsin可以在暴露后1 h内检测到，并3 h达高峰^[9]。

本研究结果显示合并细菌性肺炎组的presepsin明显高于对照组（500.9±283.5）ng/L比（167.7±102.3）ng/L（t=-7.902, P＜0.01）。既往未见针对presepsin在急性左心衰竭合并细菌性肺炎中的研究。有相关研究提示presepsin在肺炎的诊断中显示出明确优势。Liu等^[10]在社区获得性肺炎患者中检测了presepsin，并比较了和疾病严重度的关系，重症肺炎的presepsin明显高于其他非重症肺炎患者。另一个研究结果显示presepsin在慢性阻塞性肺疾病急性发作是否合并肺炎的鉴别诊断中有明显优势^[11]。

一些研究关注了presepsin和年龄、肾功能的关系，随着年龄的增长，presepsin会增加，presepsin在血肌酐升高人群中可见升高^[12-13]。本研究人群聚焦老年人，所以未特别比较年龄的因素。但是presepsin和血肌酐值在合并细菌性肺炎组中均较对照组升高，提示肌酐可能是影响presepsin值的混杂因素。进一步的Logistic回归分析提示presepsin是影响合并细菌性肺炎诊断的独立预测因素，不受肌酐值的影响。

本研究的主要目的是评估presepsin鉴别诊断老年急性左心衰竭合并细菌性肺炎的诊断效能，并和临床目前常用的指标相比较。结果显示presepsin诊断老年急性左心衰竭合并细菌性肺炎的曲线下面积为0.887(95%CI: 0.825~0.949，P<0.001)，优于PCT和血白细胞的鉴别诊断能力。Presepsin取截断值为227 ng/L时评估预后的敏感度为82.0%，特异度为83.6%，阳性似然比为5，阴性似然比为0.22，阳性预测值为80.4%，阴性预测值为85%。Presepsin较降钙素原诊断价值更高。这与既往研究presepsin在脓毒症患者中的诊断价值结果近似。Kondo等^[14]针对presespsin和PCT在危重症成人脓毒症诊断价值的META分析结果显示两者有相似的诊断效能。国内既往的研究也提示presepsin在急性感染和脓毒症诊断中有价值^[15-16]。目前最新版拯救脓毒症运动指南和社区获得性肺炎指南中均未提及presepsin的诊断意义。希望后续更多的临床研究能提供更多的依据。本研究还提示发热是鉴别急性左心衰竭合并细菌性肺炎的有效因素，提示基本的病史问诊在鉴别诊断中意义重大。

本研究存在一定的局限性。①本研究是单中心回顾性研究。未特别纳入健康老年人的presepsin值，有少许研究显示presepsin在某些非感染疾病中有升高^[17]，是否急性左心衰竭患者存在低水平的presepsin升高可能？不得而知。②本组病例均是急诊入院患者，病情偏重，研究结果的解读存在一定的局限性。③未分析presepsin和疾病严重度的相关性，以及和预后的关系。这将是笔者以后的研究方向。

综上，本研究提示presepsin在老年急性左心衰竭合并细菌性肺炎的鉴别诊断中具有良好的评估价值，值得临床进一步推广应用。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突。