中华急诊医学杂志  2021, Vol. 30 Issue (3): 351-353   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.03.016
15例成批特重度烧爆复合伤患者合并腹内高压的临床干预实践
曾妃1 , 兰美娟2 , 梁江淑渊2     
1. 浙江大学医学院附属第二医院综合ICU,杭州 310052;
2. 浙江大学医学院附属第二医院护理部,杭州 310009

腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)及腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)是临床多种危重疾病的严重并发症,近年来已逐渐引起广泛关注[1]。烧伤患者并发IAH及ACS的报道有不断增多的趋势,其预后差、病死率高,已成为临床关注的重点[2]。烧伤患者并发IAH后,病情发展迅速,持续IAH会不断加重病情,形成恶性循环。IAH若不及时处理,会在较短时间内发展成ACS,并导致多器官功能不全或衰竭[3]。因此,对严重烧伤患者,早期监测、早期发现、早期干预是预防和治疗IAH的关键因素。2020年6月14日,浙江大学医学院附属第二医院综合ICU收治油罐车爆炸事故导致的15例特重度患者烧爆伤患者,在治疗过程中出现不同程度的IAH,经过临床持续腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)监测,及时发现IAH并进行积极干预,取得一定的效果,现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2020年6月13日,温岭油罐车碰撞导致成批患者烧爆伤,本院综合ICU于烧爆伤发生后第2天收治转运的特重度烧爆伤患者15例。男性13例,女性2例;年龄33~94(65.9±16.3)岁;全身Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积占90%以上者11例,85%以上者1例,70%以上者1例,45%以上者2例,烧伤面积高达(85.1±14.3)%。入科后所有患者气管切开使用呼吸机辅助呼吸,心电监护;烧伤创面按照不同的时期积极处理。本研究通过医院人体研究伦理委员会审批(批号:2020伦审研第825号)。2020年6月14日至2020年7月15日期间,患者成功渡过休克期、回收期、感染期,30 d患者死亡0例,抢救成功率100%。抢救期间,15例患者均出现不同程度的IAH,经过及时发现和积极处理,患者腹部情况好转,效果显著。

1.2 特重度烧爆伤患者IAP的监测方法 1.2.1 连续测量IAP的方法

目前临床上常以测量膀胱压(urinary bladder pressure, UBP)代替IAP, 监测方法安全方便,是目前测量IAP的“金标准”[4]。予留置导尿管,通过导尿管持续监测膀胱内压力来反映患者IAP情况。采用压力传感器(BD一次性有创压力传感器)进行测量。实现动态监测IAP,达到准确、省时、省力、减少人为误差的效果。测量的具体方法如下:确定患者导尿管通畅,在无菌的状态下分离导尿管出口处连接三通,三通一端连接引流袋,另一端连接压力传感器,形成密闭的引流及监测系统。实现一方面持续引流尿液,另一方面可以持续监测膀胱内压的情况。将压力传感器安装连接于监护仪的压力模块,进行压力归零,每次测量时将20 mL注射用水注射到膀胱内,自动关闭压力传感器阀门进行IAP读数。IAP读数显示在监护仪上,选择最佳刻度进行观察及读数,持续监测患者IAP的变化。为保证获取正确的监测数值,将操作流程标准化,责任护士提前接受规范化培训,特别是测量时的注水量、压力传感器零点的环节。实行一人一方案的管理策略,每人一张IAP监测表,内容涵盖患者姓名、年龄、病案号、诊断等基本信息,记录监测时间、IAP值和腹围。若患者出现腹胀、腹部膨隆,IAP达到12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,及时通知主管医生并进行对症处理。

1.2.2 IAP监测的频次及IAH的判断

根据WSACS标准,IAP持续或反复升高12 mmHg被定义为IAH。根据IAP值将IAH分为4级,Ⅰ级(12~15 mmHg)、Ⅱ级(16~20 mmHg)、Ⅲ级(21~25 mmHg)和Ⅳ级(25 mmHg以上)[5]。本组特重度烧伤患者的目标IAP为12 mmHg。入院后8 h内进行初始IAP测量。若测量值在正常范围内,则Q8 h监测(每日8点、16点、0点),要求始终在固定的时间测量IAP,持续7 d或更长时间直到拔除尿管为止。若患者IAP高于12 mmHg,并一直维持在高值,则每1~2 h记录一次。

1.3 IAH的临床干预方法 1.3.1 上通下排联合策略

设定IAP量化目标为12 mmHg,一旦超过该水平伴肠鸣音减弱时,立即实施对症处理,予采取上通下排联合策略。一方面通过鼻肠管内鼻饲麻油,每次20 mL,每天3次,同时联合乳果糖40 mL进行灌肠,每次灌肠尽量保留10 min以上,确保效果。另一方面给予新斯的明5 mg针剂足三里肌肉注射,通过穴位刺激法促进肠蠕动,促进排便,降低IAH。同时关注患者腹部张力和肠鸣音,每4 h测量腹围。对于清醒患者,关注其主诉,及时发现异常情况。

1.3.2 IAH患者的精细化液体管理

对IAH患者重度实施精细化液体管理。留置PICCO导管,通过心输出量的监测及外周血管阻力进行容量管理。烧爆伤患者在不同时期有不同的液体需要量,医护治疗组每天对患者制定液体量化目标,护士根据全天总液体量安排输液的种类及速度,所有患者制定液体目标管理计划,实行一人一表单管理策略。临床通过输液泵、微泵严格控制输液速度,每小时统计液体出入量,结合患者中心静脉压、外周血管阻力、下腔变异度等指标综合分析,设立患者每小时补液量。责任护士护理患者时每小时评估患者皮肤弹性、外周肢体灌注情况,另外根据医嘱及时送检学血标本,关注乳酸、血常规、肝肾功能情况的变化。

2 结果

本组15例患者实行持续IAP监测,共监测5 040次,IAP数值波动于8~20 mmHg。监测过程中8~11 mmHg共3 089次;12~15 mmHg共1 890次,16~20 mmHg共61次。经过积极处理,有1 080次IAP在处理后8 h内降至目标范围,725次IAP在处理后24 h内降至目标范围,另外IAP在72 h内恢复到12 mmHg以内。8 h目标IAP达标率55.36%,24 h目标IAP达标率92.52%,72 h目标IAP达标率100%。患者发生IAH时,干预措施执行率达100%。患者未出现IAH导致的继发性改变,无消化道出血及器官功能衰竭的病例发生。入院30 d死亡0例,抢救成功率100%。

3 讨论 3.1 准确的IAP监测是管理IAH患者的前提

IAP的改变会导致器官功能障碍,IAP监测在重症患者救治中的应用越来越广泛[6]。连续、准确监测IAP是重要前提。通过密闭式留置导尿系统连续监测IAP,可减少测量误差,同时降低测压过程中导尿管污染的风险。基于烧伤患者的特殊性,监测时需特别关注烧伤患者使用悬浮床情况,因为流沙的运动可导致压力传感器的改变从而影响结果准确性。实行中要求护士每次测量前先进行归零,零点定位在髂嵴到腋中线的水平;每次读数前需认真查看压力传感器的部位。15例患者均使用机械通气,在监测时PEEP最好设在10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以内,并在患者呼气末读数[7]。测量过程中患者出现咳嗽、排便、躁动等情况均会导致IAP的升高,确保患者相对安静状态下测量。15例患者实行IAP目标性监测,一旦压力大于12 mmHg,结合患者的情况给予积极处理。医护每天交班时交代患者IAP的动态趋势、处理效果等。

3.2 IAH患者的精细化液体管理至关重要

大面积烧伤早期,毛细血管通透性增高、大量炎性介质释放、液体复苏、低蛋白血症等因素导致腹腔积液、腹腔内脏器水肿,引起IAP增高,常常表现为肠道蠕动减弱,胀气、扩张。持续的IAH将使腹腔内脏器受压,血流灌注下降,出现肾功能障碍、胃肠道通透性增加及内毒素细菌移位;最终发展为多器官功能衰竭[3]。Mbiine等[8]调查发现烧伤面积≥25%的成人重度烧伤患者IAH发生率达61.3%,7 d内病死率高达82.6%。重烧伤患者需要大量的复苏液来维持适当的血流动力学。然而,过度的液体复苏可能会增加烧伤患者的IAP水平[9]。因此,需要严格监测尿量以及血流动力学参数,准确管理容量,防止液体失衡。本批特重度烧伤患者30 d存活率达100%,远超上述调查结果,说明精细化的液体管理和及时的临床干预,能有效预防IAH发生,控制IAH进展。

3.3 加强病情观察,及时发现异常情况

烧伤患者合并ACS时,疾病进展迅速,临床护士除了关注IAP及腹部情况以外,还需关注患者全身皮肤的弹性,关注心率、血压、中心静脉压、血氧饱和度的动态变化;同时还需关注患者烧伤的创面情况。予床边放置专人换药清单,每次具体登记换药的部位、创面的大小、分泌物性状、异味以及处理等情况。及时留取标本送检,特别关注患者培养情况,尤其是血液、痰液、创面培养情况。为快速获取信息并确保信息准确性,患者的每根导管均在床头电子版上进行登记,汇总每根导管使用天数,对于高风险、经创面穿刺的导管,特别警惕导管相关性血流感染的发生。15例患者的动静脉实行专职人员进行维护,导管使用天数为5~7 d,到期及时更换。经过精细化管理,15例患者均未发生导管相关性血流感染。

综上所述,特重型烧爆伤患者疾病复杂、进展快,一旦合并IAH及ACS,大大增加了护理的强度和难度。如果ACS处理不及时,会加速疾病的进展及恶化,临床必须加强监测。所以早期对烧爆伤患者进行动态的IAP监测非常重要,通过连续、动态地监测,及时发现IAH,及时采取有效的措施,可降低烧伤患者病死率,提高抢救成功率。对于护士而言,进行规范培训,掌握正确的测量技术,对于特重型烧爆伤患者救治而言非常重要。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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