中华急诊医学杂志  2021, Vol. 30 Issue (1): 89-92   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.01.018
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孙海伟, 毛自若, 周保纯, 马丽梅, 刘一畅, 朱建军. 特重度烧伤患者预后影响因素的COX回归分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(1): 89-92.
Sun Haiwei, Mao Ziruo, Zhou Baochun, Ma Limei, Liu Yichang, Zhu Jianjun. COX regression analyze of prognostic factors in patients with extremely severe burn[J]. Chin J Emerg Med, 2021, 30(1): 89-92.
特重度烧伤患者预后影响因素的COX回归分析
孙海伟 , 毛自若 , 周保纯 , 马丽梅 , 刘一畅 , 朱建军     
苏州大学附属第二医院急诊与重症医学科 215000
收稿日期: 2020-07-29
基金项目: 江苏省卫健委科研项目(H2018038)
通信作者: 朱建军，E-mail:13616203651@163.com.
摘要: 目的 分析影响特重度烧伤患者预后的危险因素。方法 回顾性纳入苏州市六所医院ICU收治的2014年8月2日江苏省昆山市铝粉尘爆炸事故中的46例特重度烧伤患者，根据预后将患者分成生存组和死亡组。收集两组患者年龄、性别、入ICU时烧伤程度、白细胞、乳酸、48 h乳酸、肌酐、白蛋白、尿量、血钙、入ICU当日急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分和SOFA评分及90 d预后。采用多因素COX回归分析两组患者各指标对预后(死亡情况)的影响。结果 生存组与死亡组患者在入院时，白细胞、肌酐、白蛋白、尿量、SOFA评分和入ICU当日APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；而两组间烧伤程度、乳酸、48 h乳酸以及血钙水平差异有统计学意义(P＜0.05)。多因素回归分析结果表明年龄、白蛋白与48 h乳酸水平是特重度烧伤患者死亡的独立预测指标(P＜0.05)。结论 年龄、白蛋白水平、48 h乳酸水平是影响特重度烧伤患者预后的独立危险因素，能够初步评估特重度烧伤患者的预后。
关键词: 特重度烧伤    乳酸    白蛋白    年龄    COX回归分析    
COX regression analyze of prognostic factors in patients with extremely severe burn
Sun Haiwei , Mao Ziruo , Zhou Baochun , Ma Limei , Liu Yichang , Zhu Jianjun     
Department of Emergency and Critical Care Medicine, the Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215000, China
Fund program: Scientific research project of Jiangsu Health Commission (H2018038)
Corresponding author: Zhu Jianjun, E-mail:13616203651@163.com.
Abstract: Objective To investigate the risk factors affecting the prognosis of patients with extremely severe burns. Methods Totally 46 patients with extremely severe burn in the dust explosion of aluminum powder in Kunshan, Jiangsu province on August 2, 2014 were included in this study. The patients were divided into the survival group and death group according to the prognosis of the patients. The patients' age, sex, burn degree, white blood cell, and lactic acid at admission, lactic acid at 48 h, creatinine, albumin, urine volume, blood calcium, acute physiology and chronic health score system Ⅱ (APACHE Ⅱ) and SOFA scores, and 90 d mortality were collected. COX regression analysis was used to analyze the possible relationship between the indicators of the two groups and the prognosis. Results There were no significant differences in white blood cell at admission, creatinine, albumin, urine volume, SOFA score, and APACHE Ⅱ score in the survival group compared with those in the death group (all P>0.05) and burn degree, the levels of lactic acid at admission, lactic acid at 48 h and blood calcium were significantly different (all P < 0.05). Multivariate regression analysis showed that age, albumin and lactic acid at 48 h were independent predictors of death in patients with severe burn (P < 0.05), and these are independent outcome predictors of patients with severe burns (P < 0.05). Conclusions Age, albumin level and lactic acid at 48 h are independent risk factors affecting the prognosis of patients with severe burns.
Key words: Severe burn    Lactic acid    Albumin    Age    COX regression analysis    

特重度烧伤患者病情重，并发症多，致残率及病死率极高[1]。目前关于烧伤危险因素的研究较多，而关于爆炸爆燃引起的特重度烧伤影响因素的研究相对较少。因此，本研究旨在通过对46例高闸事故中的特重度烧伤患者进行回顾性病例对照研究，探讨特重度烧伤患者死亡的危险因素，为临床工作中改善患者预后提供帮助。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性纳入苏州市六所医院(苏州大学附属第一医院，苏州大学附属第二医院，苏州市立医院东区、北区及本部，昆山市第一人民医院)ICU收治的2014年8月2日江苏省昆山市铝粉尘爆炸事故中的46例特重度烧伤患者为观察对象。依据患者90d存活情况分为生存组和死亡组。所有患者的治疗方案均由成立的专家组共同研究制定，并严格按照制定的标准治疗方案进行规范化治疗。

1.1.1 入选标准

年龄18~60岁。

1.1.2 排除标准

① 年龄＜18岁或者﹥60岁；②存在慢性心脏功能不全；③合并慢性肾功能不全；④入院后24h内死亡。

1.1.3 伦理学

本研究符合医院伦理学标准，并经医院伦理委员会批准(JD-LK-2019-038-01)。

1.2 观察指标

记录患者的一般资料，入ICU时烧伤程度、白细胞、乳酸、48h乳酸、肌酐、白蛋白、尿量、血钙；入ICU当日急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分(APACHE Ⅱ)和序贯器官衰竭评分(SOFA)及患者90d预后。

1.3 统计学方法

使用SPSS 24.0软件处理数据，计量资料先行正态检验，符合正态分布者以均数±标准差(Mean±SD)表示，两组间比较采用t检验。先进行单因素分析，之后再将单因素分析具有统计学意义的指标纳入到COX回归模型给予多因素分析，筛选出影响特重度烧伤患者预后的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 生存组与死亡组一般资料对比

46例特重度烧伤患者中，生存20例，死亡26例。生存组与死亡组患者的年龄性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。生存组与死亡组患者入院时的白细胞、肌酐、白蛋白、尿量、SOFA评分和入ICU当日APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)，提示这些指标无法早期评估特重度烧伤患者的病情严重程度。而两组间烧伤程度，乳酸，48h乳酸以及血钙水平差异有统计学意义(P＜0.05)，提示这些指标可以评估特重度烧伤患者早期病情严重程度，见表 1。

表 1 特重度烧伤患者生存组与死亡组各项指标比较(Mean±SD) Table 1 Comparion of various indicator between the survival group and death group (Mean±SD)
指标 生存组(n=20) 死亡组(n=26) 统计值 P值
性别(男/女) 13/7 14/12 0.750 0.168
年龄(岁) 35.55±7.72 39.00±6.64 0.898 0.110
烧伤程度(%) 86.25±19.06 96.50±1.70 26.963 0.009
乳酸(mmol/L) 3.23±1.19 4.61±1.80 8.493 0.006
48h乳酸(mmol/L) 2.01±0.82 3.46±2.02 7.676 0.004
白细胞(109/L) 35.73±14.56 34.38±10.24 0.576 0.714
白蛋白(g/L) 17.75±6.42 21.83±10.31 1.647 0.107
血钙水平(mmol/L) 1.39±0.65 1.51±0.61 5.568 0.023
尿量[mL/(kg·h)] 1.08±0.82 1.11±0.82 0.366 0.909
肌酐(μmol/L) 88.36±39.22 96.85±37.98 0.738 0.465
APACHEⅡ评分 12.50±4.31 13.62±3.76 0.288 0.355
SOFA评分 4.80±2.55 5.15±2.40 0.479 0.634
表选项
2.2 单因素分析

单因素生存分析结果显示SOFA评分及性别对于患者预后无影响；烧伤程度、白细胞、乳酸、肌酐、白蛋白、尿量、血钙和入ICU当日APACHEⅡ评分等对特重度烧伤患者的预后有显著影响(P＜0.05)。见表 2。

表 2 单因素分析及多因素COX回归分析特重度烧伤患者预后影响因素 Table 2 The results of univariate analysis and multivariate factor analysis of prognostic factors in patients with severe burn
因素 单因素分析 多因素COX回归分析
χ2值 P值 RR 95%CI P值
年龄 83.35 ＜0.01 1.075 1.002~1.152 0.044
烧伤程度 34.33 ＜0.01 1.127 0.950~1.336 0.170
乳酸 56.56 ＜0.01 0.642 0.571~1.413 0.642
48h乳酸 109.20 ＜0.01 1.976 1.332~2.932 0.001
白细胞 139.27 ＜0.01 0.996 0.954~1.040 0.851
白蛋白 88.14 ＜0.01 1.081 1.012~1.155 0.021
血钙水平 63.97 0.001 0.649 0.266~1.580 0.340
尿量 130.10 0.001 1.074 0.552~2.090 0.834
肌酐 137.42 ＜0.01 0.997 0.983~1.011 0.673
APACHEⅡ评分 27.90 0.022 0.990 0.856~1.145 0.894
性别 2.56 0.110
SOFA评分 10.01 0.349
表选项
2.3 多因素COX回归分析

将单因素分析当中具有意义的项指标纳入多因素COX回归分析，结果显示年龄、白蛋白与48h乳酸水平为患者的预后的独立影响因素(P＜0.05)，见表 2。

3 讨论

特重度烧伤患者的病情相对复杂，影响患者预后的危险因素目前尚无明确的定论[1]。本研究对象均为"8·2"昆山大爆炸中的烧伤患者，受伤机制相同，所有患者的治疗均由成立的专家组共同研究制定标准治疗方案执行，各患者之间干扰因素较少，对于寻找有效的预后指标有一定参考价值。本研究采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验对46例特重度烧伤患者的12项观察指标先进行单因素生存分析，之后再将单因素分析筛选出的具有统计学意义的10项观察指标纳入到多因素COX回归生存分析，筛选出影响特重度烧伤患者预后的危险因素。

人体在各个年龄段对损伤、感染等的病理生理反应和耐受性是有差异的。烧伤预后与年龄密切相关，年龄与烧伤病死率呈正相关[2-3]。因此了解年龄对烧伤患者预后的影响，有利于对不同年龄段烧伤患者的严重程度进行预后评估，也有利于按年龄进行分类救治[4]。本研究证实年龄是烧伤预后相关的独立危险因素。

低蛋白血症常见于危重患者中，尤其在烧伤患者中[5]。烧伤发生后皮肤发生热损伤，烧伤创面微循环内毛细血管通透性明显增加，白蛋白等大量胶体及液体从创面的流失会导致休克的发生，其与损伤的程度及深度相关。同时低蛋白血症同样导致血管外液的增加而造成包括水肿，康复不良及败血症等并发症，形成恶性循环[6]。本研究结果提示，低蛋白血症可提示烧伤患者的不良预后，同时也说明早期大量补充血浆及白蛋白对于患者预后有较大的改善作用。

乳酸是葡萄糖无氧代谢的中间产物，主要存在于骨骼肌、心肌等组织，可经正常代谢途径排出体外。在大面积烧伤应激状态下，引起机体微循环障碍、组织缺血缺氧等病理生理改变，继而引起重要脏器灌注不足，乳酸水平随之升高[7]；血乳酸是反映大面积烧伤患者组织氧代谢状态的指标，可直观反映机体组织的灌注状态，指导液体复苏[8]。本研究中死亡组患者乳酸水平明显高于存活组，提示乳酸可以评估患者的病情严重程度，且入院48h的乳酸水平，为患者预后的独立预测指标。因为大面积烧伤患者休克期液体复苏仍是目前烧伤救治的关键，经过积极抗休克改善组织循环等治疗，器官功能得到改善、存活率提高。患者血乳酸水平下降提示组织及器官缺血及缺氧纠正越快，休克期度过将更加平稳，48h乳酸水平更能体现乳酸清除的效果变化，有助于危险分层，判断重度烧伤患者的预后[9-10]。

在研究各种因素对于特重度烧伤患者预后影响的同时，本研究也试图找出能够评估特重度烧伤患者预后的独立评分系统，但是通过多因素分析，无论是目前的APACHEⅡ评分系统，还是SOFA评分都不足以独立评估患者的预后。

综上所述，本研究结果提示，年龄、白蛋白水平、48h乳酸水平是影响特重度烧伤患者预后的独立危险因素。因此，在患者ICU住院期间分年龄段救治，早期积极液体复苏，补充白蛋白，预防组织缺氧的发生对于改善患者预后具有重要意义。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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