中华急诊医学杂志  2021, Vol. 30 Issue (1): 85-88   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.01.017
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张继刚, 陈恒峰, 徐峰, 杨鹏, 陈都. 就诊时间与急诊创伤患者滞留及预后的关系[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(1): 85-88.
Zhang Jigang, Chen Hengfeng, Xu Feng, Yang Peng, Chen Du. The effect of arrival time on emergency retention and prognosis in patients with severe trauma[J]. Chin J Emerg Med, 2021, 30(1): 85-88.
就诊时间与急诊创伤患者滞留及预后的关系
张继刚1 , 陈恒峰1 , 徐峰1 , 杨鹏1 , 陈都2     
1 苏州大学附属第一医院急诊科 215000;
2 苏州大学附属第一医院重症医学科 215000
收稿日期: 2020-07-15
通信作者: 陈都，E-mail:sdyfyycd@suda.edu.cn.
摘要: 目的 研究就诊时间与急诊创伤患者急诊室滞留及预后的关系。方法 从苏州大学附属第一医院创伤中心信息系统提取2016年11月1日至2019年11月30日在急诊抢救室诊治的1 738例急诊创伤患者的临床数据，将从挂号到急诊出科≥4 h定义为急诊室滞留，以8:00，15:00及22:00为界将一天分为早、中、夜三个班次，以早班为参考基线，以急诊室滞留为因变量通过logistic回归模型计算就诊班次的比值比(OR)以及经过年龄、性别及修正创伤评分(revised trauma score，RTS)校正的OR，并以急诊死亡为终点做COX回归分析。结果 纳入的1 738例急诊创伤患者中，发生急诊室滞留共852人次(49.02%)，以早班为参考基线，中班及夜班的急诊室滞留风险逐渐增加，单因素和多因素logistic回归分析夜班的滞留风险OR=2.21，95%CI：1.71~2.86；OR=2.37，95%CI：1.76~3.18，均P＜0.01。在单因素COX回归中，夜班HR=0.26，95%CI：0.08~0.90，P=0.033，有统计学意义，但在多因素COX回归中，中班HR=0.96，95%CI：0.43~2.14，P=0.914;夜班HR=0.40，95%CI：0.08~1.85，P=0.238，均差异无统计学意义。结论 急诊创伤患者不同时间段就诊对其发生急诊室滞留有一定影响，夜班时间就诊的患者更容易发生滞留，但不同就诊时间的急诊死亡风险差异不明显。
关键词: 急诊室滞留    创伤    就诊时间    影响因素    
The effect of arrival time on emergency retention and prognosis in patients with severe trauma
Zhang Jigang1 , Chen Hengfeng1 , Xu Feng1 , Yang Peng1 , Chen Du2     
1 Department of Emergency Medicine, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215000, China;
2 Department of Critical Care Medicine, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215000, China
Corresponding author: Chen Du, E-mail:sdyfyycd@suda.edu.cn.
Abstract: Objective To explore the relationship between arrival time and the retention in emergency room and the prognosis in patients with severe trauma. Methods The clinical data of 1 738 emergency trauma patients in emergency intensive care from trauma center information system of the First Affiliated Hospital of Soochow University were extracted. The emergency retention was the time in the emergency room ≥4 h. The 24 h of the day was divided into three shifts at 8:00, 15:00 and 22:00. Logistic regression model was used to calculate the crude OR and adjusted OR after adjustment by age, sex and RTS of emergency shifts, and COX regression analysis was performed with emergency death as the endpoint. Results Among the total of 1 738 patients with severe trauma, there were 852 (49.02%) cases of emergency retention. Taking the morning shift as the reference baseline, the risks of emergency retention in middle shift and night shift were increased gradually. The OR value of night shift was statistically significant (P ＜ 0.01), and the crude ORand adjusted ORwere 2.21 (95%CI: 1.71-2.86) and 2.36 (95%CI: 1.76-3.18), respectively. The univariate COX regression model indicated that the crude HR of night shift was statistically significant (HR=0.26, 95%CI: 0.08-0.90, P=0.033). However, the multivariate COX regression model showed no statistically significant differences in the adjusted HR of middle shift (HR=0.96, 95%CI: 0.43-2.14, P=0.914) and night shift (HR=0.40, 95%CI: 0.08-1.85, P=0.238), respectively. Conclusions The arrival time of emergency trauma patients might be a contributor to the emergency retention, and night shift patients are more likely to encounter retention, but there is no significant effect on patient death.
Key words: Emergency retention    Trauma    Arrival time    Influence factor    

近年来，随着交通运输业等的不断发展，各种突发意外事故也日益增多，导致严重创伤患者数量明显增多。对于严重创伤患者如果出现急诊室滞留时间过长，将增加患者的病死率[1]。有研究表明，急诊室滞留时间过长是导致急诊室拥挤的重要原因[2]，急诊室拥挤现已成为急诊医疗事业面临的一个难题[3]，滞留时间过长，不仅延误了患者最佳救治时机，同时也影响其他患者的治疗，容易造成医疗隐患和引起医疗纠纷[4-5]，如何减少需住院患者在急诊室的滞留时间，已经成为缓解急诊室过度拥挤的焦点[6-8]。本研究就急诊创伤患者就诊时间与发生急诊室滞留及预后的关系进行探讨，以期为改善患者的分流提供依据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究为回顾性调查研究，从苏州大学附属第一医院创伤中心急诊信息系统提取患者的临床数据。纳入标准：2016年11月1日至2019年11月30日在急诊抢救室治疗的急诊创伤患者。排除标准：⑴年龄＜18周岁；⑵孕妇；⑶入院时已死亡。本研究获得苏州大学附属第一医院伦理委员会批准(编号：2020-100)，符合赫尔辛基宣言。

1.2 研究方法

本研究将急诊室滞留定义为从急诊挂号到急诊出科≥4h。根据本院实际值班安排以8:00，15:00及22:00为界将一天24h分为早、中、夜三个班次。基于回顾性数据分析，通过单因素及多因素回归模型揭示就诊时间与急诊创伤患者滞留及急诊死亡的相关性。

1.3 统计学方法

对计量资料进行正态性检验，不符合正态分布的计量资料表示为中位数(四分位数)[M(QL，QU)]，组间比较采用Mann-Whitney检验。计数变量使用频数(百分数)表示，构成比组间比较使用卡方检验。以早班为参考基线，以急诊滞留为因变量，通过logistic回归分析其他班次的OR及经过年龄、性别及修正创伤评分(revised trauma score, RTS)校正的OR；并以急诊就诊期间死亡为观察终点，以早班为参考基线，通过COX回归分析其他班次的HR及经过年龄、性别及RTS评分校正的HR，以P＜0.05为差异有统计学意义，统计分析使用Stata 15软件完成。

2 结果 2.1 纳入的急诊创伤患者的总体情况

2016年11月1日至2019年11月30日在本院急诊抢救室诊治的急诊创伤患者共1738例，年龄中位数为51岁，其中男性1272例(73.19%)，女性466例(26.81%)。有886例(50.98%)患者在急诊室的停留时间小于4h，其中男性661例(74.61%)，女性225例(25.39%)；发生急诊室滞留的患者共852例(49.02%)，其中男性611例(71.71%)，女性241例(28.29%)，见表 1、图 1。

表 1 1 738例急诊创伤患者资料 Table 1 Baseline characteristics of the 1 738 trauma patients
指标 急诊室停留＜4h组 急诊室停留≥4h组 统计值 P值
例数(%) 886(50.98) 852(49.02)
年龄(岁)a 51(40, 62) 51(37, 64) 0.026 0.979
性别(例，%)b 1.850 0.174
  女性 225(25.39) 241(28.29)
  男性 661(74.61) 611(71.71)
RTS评分 12(11, 12) 12(12, 12) -2.783 0.005
急诊停留时间(h)a 2(0, 3) 15(8, 24) -36.201 ＜0.01
急诊死亡(例，%)b 17(1.92) 27(3.17) 2.752 0.097
注：a为中位数(四分位数)，组间比较采用Mann-Whitney检验；b为频数(百分率)，组间比较采用卡方检验
表选项

图 1 各个班次就诊人数及性别比例 Fig 1 Distribution and sex ratio of the trauma patients in the three shifts
图选项
2.2 单变量及多变量logistic回归分析

以急诊室滞留为因变量，通过单因素logistic回归分析发现，以早班为参考基线，中班及夜班发生急诊室滞留的风险逐渐增加，夜班的OR=2.21, 95%CI：1.71~2.86，有统计学意义(P＜0.01)，表明夜班患者更容易发生急诊室滞留。模型加入年龄、性别及RTS评分进行校正，同样以早班为参考基线，分析结果显示中班及夜班发生急诊室滞留的风险逐渐增加，其中夜班的OR=2.37，95%CI：1.76~3.18，有统计学意义(P＜0.01)，表明就诊时间为导致急诊室滞留发生的独立危险因素之一，夜班就诊患者更容易发生急诊室滞留，见表 2。

表 2 以早班为参考不同班次急诊滞留风险logistic回归分析 Table 2 Logistic regression analysis of emergency retention ≥ 4 h for middle and night with morning shift referenced
时间段 单变量回归模型 多变量回归模型
OR 95%CI 标准误 Z值 P值 OR 95%CI 标准误 Z值 P值
早班（参考基线） 1.00 1.00~1.00 - - - 1.00 1.00~1.00 - - -
中班 1.23 0.99~1.52 0.13 1.90 0.057 1.11 0.88~1.41 0.14 0.88 0.380
夜班 2.21 1.71~2.86 0.29 6.06 ＜0.01 2.37 1.76~3.18 0.36 5.72 ＜0.01
表选项
2.3 单变量及多变量COX回归分析

以急诊就诊期间死亡为观察终点，以早班为参考基线，通过COX回归模型计算其他班次的HR及经过年龄、性别及RTS评分校正的HR。在单因素COX回归中，夜班HR=0.26，95%CI：0.08~0.90，P=0.033；在多因素COX回归中，中班的HR=0.96，95%CI：0.43~2.14，P=0.914；夜班的HR=0.40，95%CI：0.08~1.85，P=0.238，差异均无统计学意义，见表 3。

表 3 以早班为参考不同班次急诊死亡风险COX回归分析 Table 3 COX regression analysis of emergency mortality for middle and night with morning shift referenced
时间段 单变量回归模型 多变量回归模型
HR 95%CI 标准误 Z值 P值 HR 95%CI 标准误 Z值 P值
早班（参考基线） 1.00 1.00~1.00 - - - 1.00 1.00~1.00 - - -
中班 1.10 0.60~1.52 0.35 0.31 0.753 0.96 0.43~2.14 0.39 -0.11 0.914
夜班 0.26 0.08~0.90 0.16 -2.13 0.033 0.40 0.08~1.85 0.31 -1.18 0.238
表选项
3 讨论

急诊拥挤现象指急诊患者的分诊、候诊、留观、治疗、安置等需求超过了急诊科的处理能力，已被列为急诊医学将来面临的五大问题之首[9]。急诊拥挤现象在世界范围内广泛存在，在美国，急诊室的非重症患者的平均等待时间在2003年至2006年间增加了33%，并且近年来一直没有得到改善[10]。此外，越来越多的患者开始注重就诊过程中的个人隐私问题。而急诊室常常没有私人或半私人的房间来保护患者隐私，环境限制再加上患者数量的饱和甚至超负荷状态，使得在急诊室保护患者隐私变得更加困难[11]。缺乏隐私的保护使得医患沟通变得困难，不利于良好的医患关系的形成，从而进一步降低了急诊医务人员的工作效率。有研究表明需要住院的患者在急诊科滞留时间过长，占用大量急诊医疗资源使出口受阻，是导致急诊科拥挤的主要原因[12]，患者与医务人员的比例失调，会影响医护人员的工作效率，工作效率的降低又会反过来影响医疗质量，形成恶性循环[8]。有研究表明99.34%的急诊外科患者都需要住院治疗[12]，而急诊外科患者中的创伤患者往往发病急、病情重、病死率高[13]，严重创伤患者如果不能得到及时地救治可能会增加长期伤残及死亡风险。如何提高严重创伤特别是多发伤患者的救治成功率已成为医院急诊外科研究的一个迫切课题[14]。

Bernhard等[15]研究发现减少严重创伤患者(ISS>25)的急诊室滞留时间可以增加生存率。本研究通过对本院1738例急诊创伤患者的临床资料进行回顾性分析，发现创伤患者的就诊时间是导致急诊室滞留发生的独立危险因素，与早班相比，中班及夜班的滞留风险呈现逐渐增加的趋势，夜班患者最容易发生急诊室滞留。除就诊时间外，导致创伤患者发生急诊室滞留的危险因素还有创伤程度(ISS评分)、初始救治时间、年龄、性别、入院方式以及是否合并头颈损伤等[1, 7]，因此本研究进行多因素logistic回归分析时加入了年龄、性别、RTS评分进行校正，结果证实就诊时间段对创伤患者急诊室滞留有一定影响。

夜间环境因素的影响以及夜间急诊室医护人员和相关配备有限等因素都会导致夜间急诊创伤患者的滞留时间加长[16]，同时，急诊创伤患者往往涉及多个学科，需要多个科室会诊处理，甚至需要相关科室收住入院或者急诊手术，而其他科室也存在夜班人员配备有限的情况，这也导致了创伤患者急诊室滞留时间的延长。因此在科室人员数量允许的情况下，适当增加急诊室及相关科室夜班值班人员的配备，或可有效地降低创伤患者急诊室滞留的风险。本院自成立急诊创伤中心以来，联合多学科、多部门组建创伤团队，严重创伤患者进入创伤体系后，立即启动创伤团队，不仅由急诊室医护人员进行抢救与治疗，并在第一时间通知急诊病房值班人员支援抢救，同时请创伤相关科室会诊，共同参与抢救。这不仅缓解了急诊室工作人员的压力，也提高了工作效率、减少了严重创伤患者，尤其是需要急诊手术的患者的等待时间。然而对于病情严重程度不足以启动创伤团队，或者经过启动创伤团队救治后病情稳定不需要急诊手术的患者，仍然存在夜间分流受阻的问题，但由于病情本身相对较轻，急诊抢救室滞留并没有增加其死亡风险。这或许是夜班患者更容易发生急诊室滞留而急诊死亡风险却差异无统计学意义的原因。然而急诊室滞留有可能导致拥堵，这不仅会影响患者本人的治疗，还会影响到其他患者的救治，因此急诊夜间患者更容易发生滞留的问题仍应该得到重视，这要求进一步加强与其他科室或部门(如创伤ICU、留观室、创伤病房以及各外科专科病房)的沟通合作，使夜间患者得到更加快速准确地分流，从而降低急诊室滞留时间，以达到减轻或者预防急诊室拥堵的目的。

本研究是单中心回顾性研究，结果并不能完全代表本区域内或国内其他医院的情况。本院一直以来致力于在本区域内推行创伤中心的建设，倡导和建议本区域内的其他医院加入急诊创伤联盟，考虑到创伤中心的建立可能有效减少急诊室滞留、缓解急诊室拥挤，在以后的研究中拟收集和分析本区域内其他医院已设立及未设立创伤中心的医院的急诊创伤患者数据，从而更有说服力地推广创伤中心建设。

综上所述，急诊创伤患者不同时间就诊对急诊室滞留的发生有一定影响，夜班患者更容易发生滞留，但不同就诊时间的急诊死亡风险差异无统计学意义。急诊室滞留时间是衡量急诊患者处置质量和效率的一个重要指标，进一步探讨急诊室滞留的影响因素及应对措施具有现实意义。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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