感染性疾病是急诊科常见的疾病[1],在国内急诊患者死亡病因中居第3位[2]。美国感染监测数据显示血流感染(bloodstream infection,BSI)居死亡病因的第7位[3]。急诊科BSI患者大部分来自于社区,其临床特点、细菌分布和耐药特点与医院获得性BSI存在显著差异。目前国内相关研究主要集中在住院患者[4-5],急诊BSI报道不多见。本研究以东南大学附属中大医院急诊科首诊的BSI患者为对象,探究其临床特点、病原学分布和耐药性。
1 资料与方法 1.1 一般资料通过本院HIS系统收集2013年7月至2018年12月在急诊科就诊的BSI患者的病历资料。
入选标准:⑴有感染的临床表现;⑵单次血培养2瓶以上阳性;⑶年龄≥18岁。
排除标准:⑴就诊后48 h内死亡的患者;⑵病例资料严重缺失的患者;⑶长期使用糖皮质激素、血液病或恶性肿瘤放化疗的患者(3个月以内);⑷血培养结果可能污染者。
本研究已通过东南大学附属中大医院医学伦理审查委员会批准(批件号:2018ZDSYLL092-P01)。
1.2 研究方法分析入选本研究患者的临床资料,根据28 d预后分为存活组和死亡组,并记录:⑴年龄、性别、收住科室、住院时间、基础疾病、感染部位、是否并发脓毒性休克、弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)和急性肾损伤(acute kidney injury, AKI);⑵就诊时、第3天和第7天白细胞计数(white blood cell, WBC)、血小板计数(platelet, PLT)、降钙素原(procalcitonin, PCT)、超敏C反应蛋白(high sensitivity C reactive protein, hsCRP)和白介素-6(interleukin-6, IL-6);⑶分离菌株和药敏试验结果。对同一患者多次送检培养阳性者,不论是否为同类菌株的标本,均取第一次培养结果;单次血培养≥2种细菌为混合感染。对三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌判定为多重耐药菌(multidrug resistant bacteria, MDR)[6]。
1.3 脓毒性休克诊断标准由感染导致的组织低灌注(收缩压 < 90 mmHg或平均动脉压 < 70 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),在充分容量复苏后仍持续存在低血压、乳酸增高或少尿等组织低灌注表现[7]。
1.4 统计学方法应用SPSS 20.0进行统计分析,对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(Mean ±SD)表示,两组间比较采用LSD-t检验;不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)[M(QL, QU)]表示。计数资料采用频数(百分率)描述,组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 BSI患者一般资料收集符合纳入标准的患者371例,平均在院时间11(7, 18)d。87.1%(323/371)患者存在一种以上基础疾病。28 d死亡患者50例(13.5%),死亡组 < 65岁占8.0%(4/50),≥65岁占92.0%(46/50)。脓毒性休克组死亡24例(24/86,27.9%),非脓毒性休克组死亡26例(26/285,9.1%)(χ2=20.0,P < 0.01)。见表 1。
指标 | 例数 | 构成比(%) |
性别 | ||
男性 | 193 | 52.0 |
女性 | 178 | 48.0 |
年龄 | ||
< 65岁 | 69 | 18.6 |
≥65岁 | 302 | 81.4 |
感染场所 | ||
社区 | 336 | 90.6 |
医院 | 35 | 9.4 |
基础疾病 | ||
高血压病 | 192 | 51.8 |
糖尿病 | 140 | 37.7 |
脑卒中后遗症 | 77 | 20.7 |
冠心病 | 74 | 19.9 |
肾功能不全 | 40 | 10.8 |
实体肿瘤 | 28 | 7.5 |
帕金森病 | 18 | 4.8 |
肝硬化 | 7 | 1.9 |
感染部位 | ||
泌尿系统 | 114 | 30.7 |
呼吸系统 | 93 | 25.1 |
消化系统 | 69 | 18.6 |
皮肤软组织 | 54 | 14.5 |
导管相关 | 10 | 2.7 |
肌肉骨骼 | 6 | 1.6 |
神经系统 | 6 | 1.6 |
心内膜炎 | 2 | 0.5 |
部位不明确 | 17 | 4.6 |
合并症 | ||
脓毒性休克 | 86 | 23.1 |
弥漫性血管内凝血 | 105 | 28.3 |
急性肾损伤 | 59 | 15.9 |
收住科室 | ||
急诊科 | 175 | 47.1 |
全科 | 41 | 11.1 |
老年科 | 33 | 8.9 |
重症监护室 | 27 | 7.2 |
消化科 | 17 | 4.6 |
其他科室 | 78 | 21.0 |
28 d预后 | ||
存活 | 321 | 86.5 |
死亡 | 50 | 13.5 |
与非脓毒性休克组比较,脓毒性休克组早期PCT显著升高,差异有统计学意义(P < 0.01),WBC和hsCRP在第3天与第7天维持高水平,PLT入院第3天显著下降,第7天有所上升,差异均有统计学意义(均P < 0.01)。见表 2。
指标 | 非脓毒性休克组(n=285) | 脓毒性休克组(n=86) | Z/t值 | P值 |
WBC(×109/L) | ||||
就诊时 | 11.17(7.93, 15.22) | 11.38(7.18, 16.20) | 0.44 | 0.66 |
第3天 | 8.72(6.05, 12.60) | 12.95(8.34, 20.65) | 4.98 | < 0.01 |
第7天 | 7.18(5.06, 10.82) | 9.69(6.85, 12.72) | 3.81 | < 0.01 |
PCT(ng/mL) | ||||
就诊时 | 4.50(1.50, 17.92) | 23.19(6.2, 35.0) | 4.46 | < 0.01 |
第3天 | 7.10(1.15, 21.89) | 16.09(2.79, 27.21) | 1.86 | 0.06 |
第7天 | 0.86(0.22, 3.37) | 3.24(0.65, 8.70) | 3.01 | < 0.01 |
hsCRP(mg/L) | ||||
就诊时 | 133.67±78.16 | 146.06±75.14 | 1.01 | 0.31 |
第3天 | 68.10(37.90, 120.00) | 107.00(63.60, 172.50) | 3.43 | < 0.01 |
第7天 | 21.50(8.17, 47.58) | 53.90(20.40, 86.10) | 3.91 | < 0.01 |
PLT(×109/L) | ||||
就诊时 | 160.0(112.0, 210.25) | 152.50(89.25, 199.75) | 1.27 | 0.20 |
第3天 | 143.50(95.50, 198.0) | 92.50(66.0, 141.75) | 4.12 | < 0.01 |
第7天 | 203.50(137.0, 275.25) | 124.0(65.0, 178.0) | 5.56 | < 0.01 |
371例患者分离细菌共379株,其中混合感染8例。革兰阳性菌153株(40.4%),革兰阴性菌226株(59.6%)。
2.3.2 革兰阳性菌分布链球菌属检出率最高,其次是葡萄球菌属和肠球菌属,其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)11株;凝固酶阴性葡萄球菌中表皮葡萄球菌13株,人葡萄球菌、溶血葡萄球菌和头状葡萄球菌各5株,沃氏葡萄球菌1株。棒状拥挤杆菌1株,见表 3。
分离菌株 | 株数 | 构成比(%) |
链球菌属 | 76 | 20.1 |
停乳链球菌 | 27 | 7.7 |
草绿色念球菌 | 22 | 5.8 |
无乳链球菌 | 16 | 4.2 |
肺炎链球菌 | 6 | 1.6 |
化脓性链球菌 | 5 | 1.3 |
葡萄球菌属 | 60 | 15.8 |
金黄色葡萄球菌 | 31 | 8.2 |
凝固酶阴性葡萄球菌 | 29 | 7.7 |
肠球菌属 | 16 | 4.2 |
屎肠球菌 | 9 | 2.4 |
粪肠球菌 | 5 | 1.3 |
鸟肠球菌 | 2 | 0.5 |
分离最多的是大肠埃希菌,其次是肺炎克雷伯菌,其他较少的菌株分别是豚鼠气单胞菌3株,弗劳地柠檬酸杆菌、聚团泛菌、肠炎沙门菌各2株、阴沟肠杆菌、居泉沙雷菌、液化沙雷菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、斯氏假单胞菌各1株,见表 4。
分离菌株 | 株数 | 构成比(%) |
大肠埃希菌 | 138 | 36.4 |
肺炎克雷伯菌 | 60 | 15.8 |
奇异变形杆菌 | 8 | 2.1 |
假单胞菌属 | 4 | 1.1 |
铜绿假单胞菌 | 3 | 0.8 |
斯氏假单胞菌 | 1 | 0.3 |
其他细菌 | 16 | 4.2 |
链球菌属分离出3株耐青霉素链球菌,对红霉素、四环素和克林霉素耐药率为40%~50%,金黄色葡萄球菌分离出MRSA 11株(35.5%),对红霉素、克林霉素和四环素耐药率为40%~60%,均未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株。肠球菌属中MDR占比达90%(18/20),见表 5。
抗菌药物 | 链球菌属(n=76) | 金黄色葡萄球菌(n=31) | |||
耐药 | 敏感 | 耐药 | 敏感 | ||
青霉素 | 4.2(3/71) | 94.4(67/71) | 90.3(28/31) | 9.7(3/31) | |
氨苄西林 | 5.0(1/20) | 95(19/20) | - | - | |
喹努普汀 | 17(9/13) | 79.2(42/53) | 3.2(1/31) | 96.8(30/31) | |
苯唑西林 | - | 35.5(11/31) | 64.5(20/31) | ||
头孢吡肟 | 0(0/22) | 100(22/22) | - | - | |
头孢噻肟 | 4.9(2/41) | 95.1(39/41) | - | - | |
头孢西丁 | - | 35.4(11/31) | 64.5(20/31) | ||
红霉素 | 50.0(29/58) | 44.8(26/58) | 58.1(18/31) | 41.9(13/31) | |
克林霉素 | 43.6(24/55) | 50.9(28/55) | 58.1(18/31) | 41.9(13/31) | |
四环素 | 45.7(31/68) | 41.2(28/68) | 40.9(13/31) | 58.1(18/31) | |
利福平 | 10(2/20) | 90(18/20) | 6.5(2/31) | 93.5(29/31) | |
庆大霉素 | - | - | 19.4(6/31) | 77.4(24/31) | |
左氧氟沙星 | 1.4(1/72) | 94.4(68/72) | 25.8(8/31) | 67.7(21/31) | |
环丙沙星 | 15.4(2/13) | 84.6(11/13) | 25.8(8/31) | 71.0(22/31) | |
莫西沙星 | 7.7(1/13) | 92.3(12/13) | 16.1(5/31) | 77.4(24/31) | |
复方新诺明 | 22.2(2/9) | 77.8(7/9) | 16.1(5/31) | 83.9(26/31) | |
万古霉素 | 0(0/74) | 100(74/74) | 0(0/31) | 100(31/31) | |
利奈唑胺 | 0(0/72) | 100(72/72) | 0(0/31) | 100(31/31) | |
注:-为未检测 |
如表 6所示,大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamases,ESBLs)72株(52.2%),MDR 61株(44.2%),耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE)2株(1.4%);肺炎克雷伯菌ESBLs 6株(10.0%), MDR 3株(5.0%),CRE 3株(5.0%)。大肠埃希菌对头孢唑啉和头孢曲松耐药率为50%~80%,对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南和呋喃妥因耐药率约为1%,对阿米卡星全敏感。肺炎克雷伯菌对氨苄西林舒巴坦、头孢唑林耐、头孢曲松、复方新诺明和呋喃妥因耐药率为10%~25%,对其余抗菌药物均较敏感。
抗菌药物 | 大肠埃希菌(n=138) | 肺炎克雷伯菌(n=60) | |||
耐药 | 敏感 | 耐药 | 敏感 | ||
亚胺培南 | 0.7(1/138) | 98.6(136/138) | 5.0(3/60) | 91.7(55/60) | |
厄他培南 | 1.6(2/129) | 98.4(127/129) | 3.4(2/59) | 96.6(57/59) | |
哌拉西林/他唑巴坦 | 1.5(2/138) | 98.5(136/138) | 3.3(2/60) | 95.0(57/60) | |
氨苄西林/舒巴坦 | 59.4 (82/138) | 28.3(39/138) | 15.0(9/60) | 76.7(46/60) | |
环丙沙星 | 35.0(48/137) | 65.0(89/137) | 6.7(4/60) | 90.0(54/60) | |
左氧氟沙星 | 32.6(45/138) | 66.9(91/138) | 6.7(4/60) | 93.3(56/60) | |
头孢唑啉 | 79.0 (83/105) | 21.0(22/105) | 25.0(7/28) | 75.0(21/28) | |
头孢曲松 | 52.9(73/138) | 47.1(65/138) | 10.0(6/60) | 86.7(52/60) | |
头孢他啶 | 20.3(28/138) | 79.0(109/138) | 5.0(3/60) | 93.3(56/60) | |
头孢吡肟 | 17.4(24/138) | 73.9(102/138) | 6.7(4/60) | 93.3(56/60) | |
庆大霉素 | 32.6(45/138) | 66.7(92/138) | 3.3(2/60) | 96.7(58/60) | |
阿米卡星 | 0(0/138) | 100.0(138/138) | 5.0(3/60) | 95.0(57/60) | |
复方新诺明 | 39.1(54/138) | 60.9(84/138) | 10.0(6/60) | 90.0(54/60) | |
氨曲南 | 32.6(45/138) | 67.4(93/138) | 10.0(6/60) | 90.0(54/60) | |
呋喃妥因 | 0.8(1/132) | 91.7(121/132) | 17.2(10/58) | 36.2(21/58) |
本研究中年龄≥65岁老年患者为急诊科BSI的主要发病人群,占81.4%,在死亡患者中占92%,均显著高于65岁以下患者。研究发现BSI患者病死率随着年龄增长而增高,70~79岁、80~89岁及90岁以上病死率分别为11.6%、15.1%和18.6%[8]。本研究有37.7%的患者合并糖尿病。糖尿病可抑制白细胞趋化和吞噬作用,并使血管结构受损,微循环缺血,增加BSI的风险[9],尤其是肺炎克雷伯菌引起肝脓肿的独立危险因素[10]。本组患者中泌尿系统和呼吸系统感染比例高,可能与脑卒中后遗症占比达20.7%有关。这些患者存在咳痰能力减弱、吞咽困难、留置导尿管等诱发感染的高危因素[11]。
本研究脓毒性休克组患者病死率显著高于非脓毒性休克组,炎症反应更剧烈。PCT在BSI患者就诊时达到峰值,脓毒性休克组与非脓毒性休克组比较,差异有统计学意义,经抗感染治疗后迅速下降。在第3天和第7天脓毒性休克组WBC和hsCRP高于非脓毒性休克组,与PCT相比有滞后性。脓毒性休克组炎症反应程度更重,持续时间更长可能是导致脓毒性休克组病死率显著高于非脓毒性休克组的主要原因。动态监测PCT有助于判断脓毒性休克患者的病情严重程度和抗感染效果[12-13]。本研究中脓毒性休克组PLT变化显著,在入院第3天降至最低,与非脓毒症休克组相比差异有统计学意义。BSI能诱发血小板减少,其病情严重程度与血小板减少程度有关,血小板减少的患者28 d病死率与对照组比较差异有统计学意义,是脓毒症患者预后不良的标志[14]。
本院急诊科BSI病原菌以革兰阴性菌为主要病原菌,占59.6%。2018 CHINET中国细菌耐药性监测[15]报道革兰阴性菌和革兰阳性菌分别占71.8%和28.2%,阴性菌比例高于本研究。历年来CHINET中国细菌耐药性监测统计数据主要来源于住院患者,其中2018年住院患者占87.0%,急诊患者仅占13%, 在标本种类上痰液占39.7%, 尿液18.8%, 血培养标本仅占14.8%,患者来源和送检标本类型可能是本研究与2018 CHINET病原菌分布差异的主要原因。2018 CHINET菌株分布依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌,而本研究中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌分离菌株少见。即使同为急诊科,细菌种类分布上亦存在明显的地域和医疗机构之间的区别。Rothe等[16]报道从急诊科BSI患者中分离病原菌居前的分别是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、链球菌属、铜绿假单胞菌和肠球菌;而龙志伟等[17]调查显示居前五位是大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。提示临床医生应根据当地的流行病学资料考虑病原菌分布状态。
本研究药敏试验数据显示大肠埃希菌耐药情况严重,ESBLs菌株占52.2%,与李耘等[18]报道的54.6%接近,低于卢滔等[19]报道的75.0%。因此对急诊科大肠埃希菌BSI患者,选用头孢菌素类有较高的失败风险。大肠埃希菌对呋喃妥因的敏感度为91.7%,该药经肾脏排泄,在泌尿系统感染中可作为碳青霉烯类等抗菌药物之后的口服序贯治疗。肺炎克雷伯菌耐药情况相对较好。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率为5.0%,ESBLs为10%, 低于2018 CHINET的报道。除氨苄西林、头孢唑林、呋喃妥因和氨苄西林/舒巴坦耐药率分别为100%、25%和17.2%和15%,其余抗菌药物耐药率均低于10%。杨静等[20]对190例肠杆菌BSI患者的预后危险因素分析发现,死亡组耐药率明显高于生存组。
本研究中链球菌属对青霉素仍敏感度较高,与2018 CHINET中国细菌耐药性监测结果相似,该研究显示成人青霉素敏感度和耐药菌株分别为95.2%和1.6%,均未发现万古霉素和利奈唑胺耐药菌株。药敏试验分析还显示链球菌属对红霉素、克林霉素、复方新诺明耐药率较高,耐药率分别为50.0%、43.6%和22.2%。但低于2018 CHINET报道的98.1%、96.4%和68.0%。本研究结果结合目前已发表的各种病原学资料,提示青霉素依然是链球菌属感染的有效抗生素。本研究显示MRSA和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcu,MRCNS)检出率分别为34.4%和65.5%,与2018 CHINET监测结果中MRSA检出率34%大致相同,但MRCNS的检出率为78.9%,高于本研究结果。值得注意的是,MRCNS菌株污染率较高, 具有一定的假阳性率[21],临床分离出MRCNS时,需联系患者临床症状和体征,综合判断是否为致病菌。药敏试验显示金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率高达90.3%,其次为红霉素、克林霉素和四环素,耐药率在40%~60%。万古霉素和利奈唑胺对金黄色葡萄球菌均敏感,仍是治疗该菌感染最重要的抗菌药物。
急诊科BSI与住院患者在病原菌分布和耐药性等方面有显著差异,需要根据急诊科的病原学特点选择有针对性的抗菌药物。本研究不足在于时间跨度较大,可能对药敏试验结果产生一定影响。其次本研究为单中心研究,样本量相对较少。有待全国性多中心的急诊BSI流行病学资料进一步指导临床实践。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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