暴发性紫癜（purpura fulminans，PF）^[1-2]又名坏疽性紫癜，是临床上一种罕见但病情凶险的血栓出血性疾病。它并非独立的疾病，而是一种包括全身大面积对称分布紫癜、坏死、肢端坏死的综合征，病死率高，目前认为其病因与感染、自身免疫反应、药物、食物过敏等有关。其中急性感染相关的暴发性紫癜的临床特征为全身多发皮肤出血坏死（以四肢为主），发热，低血压，弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等^[2-3]。浙江大学医学院附属第一医院2020年1月收治的1例以暴发性紫癜为首发症状的人感染猪链球菌，现将患者的诊治经过报道如下。

1 资料与方法

患者男，66岁，汉族，从事猪肉加工，以“四肢、面耳瘀斑伴高热意识不清1周”为主诉由外院转入。患者于1周前因手部带伤分解猪肉后出现高热，体温最高41℃，四肢及面耳瘀斑，赴当地医院就诊。患者既往体健，否认血液病史，否认近期使用抗凝血药物等不适。查体：血压75/39 mmHg（去甲肾上腺素维持下）（1 mmHg=0.133 kPa），实验室检查：白细胞10.1×10⁹/L，血小板计数147×10¹²/L，血肌酐163 μmol/L。腹部CT示双肾周渗出性改变，两肺下叶炎症，即转至ICU，查降钙素原>100 ng/nL，B型利钠肽32 469 pg/mL，白细胞60.7×10⁹/L，血小板计数24×10¹²/L，ALT 238.1 U/L，肌钙蛋白13.59 ng/mL。予气管插管行机械通气，输注血浆、血小板等对症支持治疗。住院2 d后血培养示猪链球菌（Ⅱ型）阳性，予青霉素（800万U/8 h）联合达托霉毒（0.5 g/d）抗感染治疗，效果不佳。经三级转诊至本院。

入院查体，患者精神软，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧呼吸音偏低，心律齐，双上肢肌力0级，双下肢肌力1级，四肢面耳部皮肤大片瘀斑，地图状，肢端融合成片，伴血疱形成（图 1A~C），拟诊为“人感染猪链球菌感染（休克型）暴发性紫癜、肾功能不全、类白血病反应”。患者即入住ICU，实验室检查：白细胞50.5×10⁹/L，血红蛋白107 g/L，血小板计数62×10⁹/L，血肌酐163 μmol/L。凝血功能：APTT 34.6 s，PT 11.9 s，D-二聚体4 277 μg/L，予连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。抗感染治疗方案：先继续予青霉素联合达托霉毒抗感染，3 d后根据药敏试验结果调整抗生素为美罗培南联合利奈唑胺感染，皮损处予稀碘伏湿敷后，钠米银离子敷料、凡士林纱布覆盖保护，隔日换药（图 1D）。加强对症治疗。住院3 d后动态监测降钙素原（7.68 ng/mL）较前明显下隆，但体温较前升高，白细胞升高，红系巨核系降低，考虑猪链球菌感染性休克，类白血病反应，重症感染致骨髓抑制，加用甲泼尼龙40 mg/d抗炎。患者入院后双上肢肌力0级，双下肢肌力1级，肌张力减退。脑脊液检查：氯离子144 mmol/L，葡萄糖7.6 mmol/L，蛋白1.080 g/L。因四肢皮疹未行肌电图检查，经神经内科会诊，考虑吉兰-巴雷综合征可能，予人免疫球蛋白针25 g/d静滴，连续3 d，甲钴胺注射液肌注以营养神经。经过换药及改善微循环治疗后，皮疹干涸，左上肢皮肤袖套样脱皮，部分黑痂，肢端坏死，皮温偏低，考虑干性坏疽。经骨科会诊后，建议局部清创+截指术。住院1周后，痰培养示洋葱克雷伯霍尔德菌阳性，患者肾功能正常，经肾内科评估后拔除超滤导管，停止CRRT。住院12 d后，经呼吸锻炼后脱机，并在康复科的指导下进行康复锻炼治疗协助肌力恢复。患者氧合循环稳定下转传染科诊治，予继续抗感染，甲泼尼龙片16 mg/d抗炎，同时予补充白蛋白、补液、护胃、营养支持治疗，每日换药预防肢端感染。入院19 d后，患者出现夜间吵闹，乱语，意识欠清，反复坐起，经请精神卫生科会诊后考虑谵妄状态，加用奥氮平对症治疗后逐渐缓解。25 d后患者休克已纠正，体温正常已超过1周，可进食流质，四肢末端干性坏疽，四肢肌力减退。在康复科专科医生进行床边肌力训练和维持关切活动度训练宣教，培训患者换药后转回当地康复医院继续治疗。出院后患者在当地医院康复治疗1个月，因四肢多发干性坏疽，再次回本院手外科住院，在多学科会诊下，患者分期行左、右足第2~5趾趾骨坏死及足底坏死切除并从头皮取皮行植皮术，右手2~4指左手2~3指指端坏疽伴切除及清创植皮术，术后恢复可。回当地医院继续治疗，目前仍在随访中。本病例资料已获得患者知情同意。

2 讨论

本例患者表现为全身多发紫癜，对称性肢端坏死，发热，低血压，DIC，血培养报告猪链球菌感染（Ⅱ型），考虑急性感染性暴发性紫癜。发病早期血培养分离出猪链球菌，考虑皮疹与猪链球菌感染相关。人感染猪链球菌的患者好发于中老年男性，农民，有猪接触史。而本例患者为老年男性，从事猪肉加工的工人，有手部破溃伤口接触猪肉史，符合流行病学史。

猪链球菌感染是一种人畜共患疾病。我国猪链球菌疫情最早由吴硕显于1949年报道^[4]，1999年国内报道的1例人感染猪11链球菌（败血症型）^[5]。国外于1968年由Perch等^[6]首次报道了猪链球菌感染人类的病例。何盛华等^[7]报道一组病例中，休克型仅占6.2%（2/32）。李晓灵等^[8]报道有的一组病例中，紫癜样皮疹表现占3.2%，暴发性紫癜样皮疹尚未见报道。猪链球菌Ⅱ型感染后往往导致严重的炎症因子风暴，可短时内迅速发生休克和多器官功能衰竭，与Ⅱ型猪链球菌的免疫生物学特征密切相关。猪链球菌Ⅱ型，其致病成分复杂，主要包括细菌细胞壁成分、外酶和外毒素（肠毒素和中毒性休克综合征毒素-1/TSST-1）等致病因子，这些细菌毒素属于超抗原，能够非特异性地活化细胞，促进其释放炎症性细胞因子。超抗原还可以诱导T细胞的耐受，提高了机体对感染的易感性。由于极微量的超抗原能非特异性激活大量T细胞。因此，微小的病灶即可造成炎症风暴，在短时内导致休克和多器官功能损害^[3]。所以在有效抗感染的同时，加用激素有助于改善预后，本例为休克型人感染猪链球菌病，皮损表现暴发性紫癜，致对称性四肢末梢干性坏疽，最终四肢多个肢端截肢致残。本例患者进展快，病情危重，皮疹表现为暴发性紫癜，首先就诊于当地医院，血培养提示Ⅱ型猪链球菌感染，常规青霉素治疗效果差，后转诊于本院，在重症医学、传染病学、皮肤科、康复医学等多学科协同诊治后结合药敏试验选择敏感抗生素，感染基本控制，四肢多发坏疽再由骨科进行手术清创治疗，整个诊治过程经过多学科联合治疗，使未来残疾最小化。虽然既往报道青霉素是首选抗生素，但在本病例中，药敏试验才是选择抗生素的金标准。猪链球菌感染与从事养猪与猪肉加工的职业有密切关系，受损皮肤是重要的入侵途径，我国是猪肉生产及销售大国，应予重视人感染猪链球菌，建议做好职业防护，避免皮肤受损。

综上所述，临床上对于皮疹表现为暴发性紫癜、发热的患者，应予高度重视，积极明确诊断和治疗，做好随访，重视多学科联合诊治的作用，以提高患者的预后。

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