中华急诊医学杂志  2020, Vol. 29 Issue (4): 498-502   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020020.006
新冠肺炎流行期发热门诊管理模式探讨
周毅武1,2 , 何彦琪3 , 蒋臻1,2 , 刘鹏1,2 , 陈瑶1,2 , 赖世超1,2 , 曹钰1,2     
1 四川大学华西医院急诊科,急诊医学研究室,成都 610041;
2 四川大学灾难医学中心,成都 610041;
3 四川大学华西医院医院呼吸与危重症医学科,成都 610041
摘要: 目的 探讨流行病学史在发热门诊筛查新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)的作用,有助于细化发热门诊的管理模式,提高发热门诊筛查效率,减少交叉感染的发生。方法 回顾性分析2020年1月23日0时至2020年2月11日24时在四川大学华西医院发热门诊就诊患者,依据患者是否具有流行病学史分为流行病学史组(试验组)和无流行病学史组(对照组),两组患者分区诊治,比较两组患者的临床资料、NEWS评分、病原学检查结果、CT显示病毒性肺炎比例、候诊时间、COVID-19患者比例、入院构成比。计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)表示,计数资料采用率(构成比)表示,正态分布的计量资料两组之间对比采用独立样本t检验,偏态分布计量资料采用中位数(四分位数间距)表示,两组之间对比采用非参数检验,计数资料组间比较采用χ2检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。结果 共纳入2 423例,其中试验组患者927例,对照组患者1296例。两组在性别、NEWS评分、临床症状等一般情况比较,差异无统计学意义(P >0.05);试验组的年龄(35.00 ± 12.80 vs 38.13 ± 15.57岁)、发热患者比例(28.80% vs 32.75%)、候诊时间(31.72 vs 58.08 min)低于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05);试验组CT检查比例(37.54% vs 20.39%)、CT检查显示病毒性肺炎比例(9.77% vs 2.95%)、行COVID-19核酸检测比例(85.44% vs 56.75%)、入院率(16.72% vs 9.63%)均高于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05);两组流感病毒及鼻病毒检测阳性率比较,差异无统计学意义(P >0.05)。结论 在新型冠状病毒肺炎疫情期间,有必要调整发热门诊的运行管理模式,根据流行病学史对患者进行分区管理,以提高调筛查效率,减少交叉感染风险。
关键词: 新型冠状病毒肺炎    发热门诊    管理模式    流行期    流行病学史    感染    分区诊疗    筛查    
Discussion on the management of fever clinic during the epidemic period of corona virus disease 2019
Zhou Yiwu1,2 , He Yanqi3 , Jiang Zhen1,2 , Liu Peng1,2 , Chen Yao1,2 , Lai Shichao1,2 , Cao Yu1,2     
1 Department of Emergency Medicine, Emergency Medical Laboratory, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, China;
2 Disaster Medical Center, Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan, Chengdu, Sichuan 610041, China;
3 Department of Respiratory and Critical Care Medicine, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China
Abstract: Objective To investigate the role of epidemiological history in the screening of corona virus disease 2019 (COVID-19) in fever clinic, to improve the effi ciency in fever clinic and reduce the incidence of cross infection. Methods This is a retrospective study. Patients who were admitted to the Fever Clinic in West China Hospital of Sichuan University from January 23th, 2020 to February 11th, 2020 were included in the study. According to epidemiological history, the patients were divided into the epidemiological history group (experimental group) and no epidemiological history group (control group). The two groups of patients were admitted and treated separately. The clinical data, NEWS score, etiology results, viral pneumonia showed on CT, time of visit, COVID-19 patient ratio, and admission composition ratio were compared between the two groups. The measurement data were presented as the mean ± standard deviation (SD), and the numeration data were expressed as ratio or constituent ratio. The measurement data of normal distribution between the two groups were compared by independent sample t test. The measurement data of skewed distribution were expressed by the median (interquartile range), and the comparison between the two groups was tested by non-parameter. The differences between enumeration data were assessed by chi-square test. A P < 0.05 was considered statistically significant. Results A total of 2423 patients were included, including 927 patients in the experimental group and 1296 patients in the control group. There were no significant differences in gender, NEWS score and clinical symptoms between the two groups (P> 0.05). The age (35.00 ± 12.80 vs 38.13 ± 15.57 years), the proportion of fever patients (28.80% vs 32.75%) and waiting time (31.72 vs 58.08 min) of the experimental group were lower than those of the control group, and the difference was statistically signifi cant (P < 0.05). The CT examination ratio (37.54% vs 20.39%), viral pneumonia ratio shown on CT (9.77% vs 2.95%), ratio of examined COVID-19 nucleic acid test (85.44% vs 56.75%), and the admission ratio (16.72% vs 9.63%) of the experimental group were higher than those of the control group, and the differences were statistically signifi cant (P < 0.05). There was no signifi cant difference in the positive rates of infl uenza virus and rhinovirus between the two groups (P> 0.05). Conclusion It is necessary to adjust the management mode of fever clinic during the corona virus disease 2019, and to manage the patients according to the epidemiological history which can improve the screening effi ciency and reduce the risk of cross infection
Key words: Corona Virus Disease 2019    Fever clinic    Management    epidemic period    Epidemiological history    Infection, Zonal treatment    Screening        

2019年12月开始,我国湖北省武汉市出现不明原因肺炎病例,病原学深度测序显示其为新型冠状病毒,被命名为2019新型冠状病毒,其感染引起的肺炎统一称为新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)[1-3]。至今,我国出现74000余例新型冠状病毒肺炎[4]。由于新型冠状病毒的传播性强,其病例已遍布世界各地[5]。如何高效、快速、安全的筛检出COVID-19疑似患者,减少交叉感染,是医院发热门诊的重要任务。然而新型冠状病毒肺炎患者的临床表现多样[6-7],发热并非其唯一首发典型症状,这导致传统的以发热患者为主要筛查对象的筛查方式已经不适用于目前的COVID-19疫情下的发热门诊[8-10]。华西医院发热门诊采用发热门诊分区管理模式,根据有无流行学史把患者进行分区管理,同时把有呼吸道症状但不发热、以及有流行病学史的无症状患者均纳入发热门诊统一管理。本文根据华西医院发热门诊分区管理模式实施后,调查流行病学史对于早期传染病筛查的作用,以探讨新型冠状病毒疫情期间的发热门诊运行模式。

1 资料与方法 1.1 研究方法

本研究回顾性的纳入自2020年1月23日0时至2020年2月11日24时在四川大学华西医院发热门诊就诊的患者,依据患者是否具有流行病学史分为流行病学史组(试验组)和无流行病学史组(对照组),两组患者分区诊治,比较两组患者的临床资料、英国早期预警评分(National early warning score, NEWS)、病原学检查结果、CT显示病毒性肺炎比例、候诊时间、COVID-19患者比例、入院构成比。本研究通过四川大学华西医院伦理委员会批准,伦理受理号:2020年审(175)号。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:所有在调查期间就诊于四川大学华西医院发热门诊的患者,包括所有发热患者、有呼吸道症状但不发热、以及有流行病学史的无症状患者。排除标准:(1)挂号未就诊患者;(2)未执行医嘱患者;(3)未完成完整就诊过程患者;(4)数据不全或资料丢失患者;(5)发热隔离抢救室就诊患者。

1.3 具体流程

流行病学史的标准依据国家卫生健康委颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中的流行病学史标准进行区分,并根据标准的变化同步变更流行病学史标准。针对所有发热门诊患者的具体筛查流程见图 1

图 1 四川大学华西医院发热门诊新型冠状病毒肺炎筛查流程 Fig 1 Screening process of COVID-19 in the Fever Clinic of West China Hospital
1.4 观察指标

观察记录纳入患者的一般临床资料包括性别、年龄、诊室、主要临床症状、生命体征(体温、脉搏、呼吸频率、血压、氧饱和度)、就诊日期、候诊时间(分诊至就诊时间)、检验结果(血常规、血生化检查、凝血功能、病原学检查、影像学检查等)、COVID-19确诊病例数、是否入院等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行综合分析,正态分布计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)表示,符合正态分布的计量资料两组之间对比采用独立样本t检验, 偏态分布计量资料采用中位数(四分位数间距)表示,两组之间对比采用非参数检验。计数资料用频数及百分比表示,组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况

符合纳入和排除标准的患者共2 423例,其中男性1 224例,女性1 199例,年龄(36.93±14.65)岁。试验组共927例,其中男性483例,女性444例;对照组患者共1 296例,其中男性1 224例,女性1 199例。两组在性别、NEWS评分、临床症状(咳嗽、咽痛/咽部不适、肌肉酸痛、鼻塞、流涕、腹泻、乏力、呼吸困难、胸痛)等一般情况比较,差异无统计学意义(P > 0.05);试验组的年龄(岁)比对照组低[(35.00 ± 12.80)vs(38.13 ± 15.57),P < 0.05];试验组体温 > 37.3℃患者比例(%)低于对照组(28.80 vs 32.75,P < 0.05)。

表 1 两组患者临床基本资料比较结果 Table 1 Comparison of clinical data between the two groups
临床资料 试验组(n =927) 对照组(n =1 496) t/χ2 P
年龄(Mean±SD,岁) 35.00±12.80 38.13±15.57 5.376 0.000
男性(n, %) 483(52.10) 742(49.60) 1.436 0.231
NEWS评分(Mean±SD,分) 1.52±1.43 1.48±1.20 0.629 0.529
体温 > 37.3℃(n, %) 267(28.80) 490(32.75) 4.160 0.041
症状        
  咳嗽(n, %) 360(38.50) 575(38.44) 0.38 0.844
  咽痛/咽部不适(n, %) 149(16.07) 247(16.51) 0.08 0.777
  肌肉酸痛(n, %) 11(1.19) 27(1.80) 1.417 0.234
  鼻塞、流涕(n, %) 21(2.27) 28(1.87) 0.448 0.503
  腹泻(n, %) 35(3.76) 44(2.94) 1.263 0.261
  乏力(n, %) 30(3.24) 61(4.08) 1.121 0.290
  呼吸困难(n, %) 41(4.42) 57(3.81) 0.554 0.457
  胸痛(n, %) 19(2.05) 35(2.34) 0.221 0.638
2.2 辅助检查及临床结局资料

流行病学史组的白细胞计数、血红蛋白低于对照组,血小板计数高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。两组患者在流感病毒及鼻病毒检测阳性率比较差异无统计学意义(P > 0.05)。试验组行新型冠状病毒PCR筛查人数比例为85.44%,对照组为56.75%,两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)试验组行CT检查人数比例为37.54%,对照组为20.39%,两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。试验组CT检查显示病毒性肺炎占做CT总人数比例为9.77%,对照组为2.95%,两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。

试验组诊断新型冠状病毒肺炎为13例,对照组为1例,无交叉感染发生。试验组患者候诊时间(min)短于对照组患者(31.72 vs 58.08),两组比较差异有统计学意义(P < 0.05);试验组入院总例数为155例,构成比16.72%,对照组为144例,构成比9.63%,两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。

3 讨论

传染病防控关键是尽早发现和确定传染源、切断传播途径,避免相互传播。设置医院发热门诊是一种对潜在社会公共危害的患者进行早期干预的预防控制模式, 因为发热门诊有助于早期筛查和隔离新型冠状病毒患者,防止医院感染[11]。在此次疫情期间,发热门诊的运行模式和医疗设备、人员的配置等,都受到前所未有的考验,仅仅照搬既往的发热门诊运行及应对模式,不能满足疫情期间的传染病防控要求,需要不断优化和完善。而其中流行病学史的确认是早期筛查和隔离新型冠状病毒患者的重要措施。因为有流行病学史的患者直接被感染或二代传播的可能性大,对此类患者的隔离防护以及消毒措施都需要加强。而无流行病学史的患者除存在被新型冠状病毒潜在感染的可能,还有其他综合因素导致发病,也应给予高度重视。因此,根据流行病学史对发热门诊患者实行分区管理,可能有助于安全、快速的筛查COVID-19患者,降低交叉感染风险。

从本研究结果可以看出,流行病学史组确诊的COVID-19患者达13例,远远多于无流行病学史组,交叉感染风险较高,将这部分患者单独管理,采用专人专区诊治,单独的影像检查室,采用更严格的消毒及防护管理措施。从表 2可以看出,有流行病学史的患者就诊等待时间更短,可能与就诊人数较对照组少有关,这也更有利于减少这部分患者与普通发热患者的接触机会,减少人群交叉传播感染风险。针对无流行病学史的发热门诊就诊区域,可以采用国家对于发热门诊常规消毒杀菌方案进行消毒处置,医务人员的防护也可以按照国家发热门诊的人员防护标准进行防护。

表 2 两组患者辅助检查及临床结局资料的比较 Table 2 Comparison of assistant examination and outcome data between the two groups
临床资料 试验组(n =927) 对照组(n =1 496) t/χ2 P
血常规检查        
  WBC (Mean±SD, ×109/L) 7.87 ±3.00 8.50±3.70 -5.198 0.000
  LYMPH (Mean±SD, ×109/L) 1.68±0.73 1.66±1.08 -0.595 0.552
  HGB (Mean±SD, g/L) 147.24±18.26 142.80±22.33 -1.557 0.000
  PLT(Mean±SD, ×109/L) 220.47±69.06 206.93±74.85 -4.537 0.000
呼吸道病原学检查    
  流感病毒阳性人数(n, %) 36(3.88) 45(3.01) 1.358 0.244
  鼻病毒阳性人数(n, %) 12(1.29) 19(1.27) 0.003 0.958
完成胸部CT检查人数(n, %) 348(37.54) 305(20.39) 85.55 0.000
CT报告病毒性肺炎比例(n, %) 34(9.77) 9(2.95) 9.624 0.002
新型冠状病毒PCR筛查人数(n, %) 792(85.44) 849(56.75) 215.565 0.000
候诊时间[MQL, QU),min] 31.72(14.15, 57.09) 58.08(28.42, 86.70) -0.113 0.002
入院人数(n, %) 155(16.72%) 144(9.63%) 26.63 0.000

此次COVID-19患者的临床表现多样,不能单纯使用传统的发热作为发热门诊的分诊标准。既往发热门诊的筛查标准主要是针对发热患者,此次新型冠状病毒肺炎患者在感染早期可能并无症状,或只有畏寒和呼吸道症状,高热并不十分普遍[6-7, 9]。病情严重者可出现急性呼吸窘迫综合征等情况,需要氧疗,包括高流量氧疗,危重者需要机械通气治疗[12-14]。乳酸水平也是重症患者评估预后的重要指标之一[15]。至今国家卫计委未有任何关于发热门诊患者的筛查标准,文献也无关于新型冠状病毒肺炎疫情期间发热门诊的患者准入标准。因此华西医院根据此次疫情的特点,发热门诊筛查的标准不仅限于发热患者,还包括有呼吸道症状患者的无发热患者,以及有流行病学史的无症状患者,这部分患者均需要发热门诊接受筛查,可以减少新型冠状病毒肺炎患者的漏诊率。

胸部CT在筛查新型冠状病毒病毒性肺炎方面发挥较大作用,且比胸片更敏感。表 2的结果显示,试验组行胸部CT的比例高于对照组,同时CT显示病毒性肺炎的比例更高,两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。COVID-19的影像学表现由主要位于外带的局限的浸润影,伴晕征,可见支气管气象,逐渐扩展成大片的磨玻璃影,常双肺受累甚至是白肺[16-20]。此外,COVID-19的诊断需要与其他病毒性肺炎例如流感病毒等导致的病毒性肺炎相鉴别[21]表 2可以看出发热门诊筛查出的流感病毒及鼻病毒感染患者仍占有一定比例。

总之,在新型冠状病毒肺炎疫情期间,根据流行病学史对患者进行分区管理发热门诊,有利于提高调筛查效率,减少交叉感染风险。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

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