中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (2): 252-253   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.02.026
四根螺旋纹钢筋胸腹腔贯通伤多学科联合救治体会
马玉龙 , 马静     
宁夏回族自治区人民医院,银川 750021

胸腹腔贯通是一种伤情复杂、严重、诊治困难且病死率很高的多体腔贯通伤(multiple body cavity through injuries)[1]。常发生失血性休克,心脏、肺、大血管损伤,病情危急,发展迅速可危及生命[2]。宁夏回族自治区人民医院2017年多学科联合成功抢救四根螺旋纹钢筋胸腹腔贯通伤患者,术后恢复良好,报道如下。

1 资料与方法

患者男,39岁,于2017年9月23日在建筑工地作业时不慎从7 m高处坠落,致全身被多根钢筋贯通伤,伤后即感全身疼痛,呼吸困难,神志清楚,经消防人员初步处理后由我院院前人员给予初级创伤救治,通知院内启动应急预案系统。入院后查体血压88/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏110次/min,R 20次/min,血氧饱和度95%,神清,面色及睑结膜苍白,强迫左侧卧位,可见1根钢筋(长约50 cm)自左肩胛区左前胸部,三根钢筋分别自左臀部至左肩部贯通,右臀部至上腹部贯通,左腰部贯通左上腹(图 1),伤口出血不止,呼吸活动左右不一致,左肺呼吸音减弱,右肺呼吸音清晰,四肢活动尚可,腹部压痛及反跳痛查体不配合。实验室检查WBC 12.66 ×109/L;其余化验结果均正常。腹部B超示:①右肝、胰腺显示不清;②脾周少量积液,深约1.2 cm,因伤者身上横着钢筋,无法以正常体位CT扫描,初步诊断为“胸腹部钢筋贯通伤;创伤性休克”。患者影像学资料见图 1

A:患者入院情况;B:手绘图;C、D:影像学检查结果 图 1 患者资料

开放绿色通道,由急诊科、骨科、心胸外科、普外科、泌尿外科及麻醉科、血管外科、ICU、检验科、放射科等多学科组成抢救团队,根据4根钢筋的位置和危险程度,协同拟定抢救方案,急诊全麻下行左侧开胸探查及剖腹探查手术:探查见臀部刺入钢筋经臀部、腹腔、穿过左侧膈肌进入胸腔并沿胸壁下进入左侧肩峰处,左侧胸腔未见明显活动性出血,左侧肺部未见损伤,沿臀部拔出第一根钢筋,行左侧膈肌修补;再次探查发现左侧胸壁钢筋沿左侧肩胛骨外侧皮下穿出胸壁,无胸腔损伤,拔出第二根钢筋,安放胸腔闭式引流管,左侧肋骨骨折切开复位固定。泌尿外科沿钢筋探查发现:钢筋头端从左侧肾脏前上部肾周脂肪穿出,左侧肾脏完整,拔出第三根钢筋,留置引流管。普外科探查发现:腹腔内少量血凝块及暗红色积血约200 ml,实质性脏器未见异常,钢筋由右髂窝进入腹腔至剑突下穿出,距屈氏韧带约30 cm处空肠被钢筋穿透固定于肠系膜根部,大网膜、横结肠、降结肠系膜可见贯通伤,与小肠穿透处横断肠管,经血管外科探查,确认钢筋没有损伤大血管,取出第四根钢筋,行小肠断端吻合,固定降结肠与腹壁,修补大网膜、横结肠系膜裂孔并结肠造瘘、腹腔引流。术时8 h,术中出血约1 200 mL, 术后入ICU加强治疗, 多学科联合每天查房提出治疗措施,术后第5天脱机拔管,联合康复科床旁康复锻炼,第8天转普外科治疗。因患者右侧臀部损伤形成窦道,并窦道堵塞于第52天行骶尾部窦道清创、探查缝合、对流冲洗术,恢复良好,于第101天带管出院,择期二次手术,7个月后入院行结肠造瘘还纳术,术后1周康复出院。

2 讨论

近年来随着建筑业的迅速发展高楼大厦剧增,导致高处坠落伤增多,有文献报道高处坠落伤已成为继交通事故外导致严重创伤和致死的最常见原因之一[3],临床上多根钢筋多体腔的贯穿伤较少见,救治具有很大的挑战性。通过本例患者的成功救治,笔者总结了以下几点:①院前规范的初级创伤救治措施,有效的院前、院内信息联动,现场急救、院前转运、院内诊治三位一体无缝连接的急诊医疗服务体系(EMSS)一体化救治模式,可以使患者在“黄金期”时间内得到有效的治疗,提高创伤患者生存率。这与刘国辉等院前创伤急救研究结果一致[4-9]。②胸腹腔贯通伤急诊科抢救过程中需多学科组成团队对伤员病情做出系统综合评价,可快速、全面评估病情并处理,避免误诊及漏诊。根据气道、呼吸、循环、意识状态,结合生命体征、血液、CVP、出入量、影像学等,制定相应紧急抢救措施[2]。同时注意开放气道,保证通气,迅速止血,恢复组织灌流[1]。③据国内外研究表明CT对体内异物发现率及三维定位准确率优于X线,CT对肺组织、周围骨骼血管及器官的损伤情况鉴定优于X线,影像学辅助检查中,如患者能以正常体位耐受检查、血流动力学稳定时CT为首选[2, 10]。该患者无法以正常体位CT扫描,故多学科组成抢救团队,协同拟定抢救方案,协同手术就显得尤为重要。④此患者三根钢筋两端均露于体外,接诊时在靠近皮肤处截断,紧急剖胸、剖腹探查,术中作好控制出血准备后直视下拔出钢筋是为上策,同时术中要做好损伤控制,固定异物防止二次损伤[11],以保全患者生命为首要任务[12]。⑤术后进行有效的镇静镇痛,呼吸循环支持,肠内外营养的实施,控制血糖,抗生素使用,早期活动和功能康复治疗,待生命体征平稳,一般状态恢复后,进行确定性手术和具体的外科修复术亦十分重要。

此次院前、院内快捷、合理的一体化救治,多学科组成团队制订整体化治疗方案是成功救治该患者的关键,为我们在多学科联合抢救胸腹腔贯通伤方面积累了一些经验。但不足之处是四根钢筋都避开了重要脏器和大血管,没有发生致命性的失血和严重的内脏损伤,故本患者手术关键在于设计合理、损伤控制、避免二次血管损伤,对临床具有较好的借鉴意义。

总之,在今后的抢救工作中注意以下2个方面:①胸腹腔贯通伤实施损伤控制的指征; ②患者术前分泌物及钢筋表面提取物的培养。

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