脓毒症是一种由细菌、病毒等致病微生物感染所引起的全身炎症反应综合征，也是严重烧伤、围术期常见并发症^[1]，可经炎症介质导致机体免疫功能紊乱及循环障碍，使患者出现休克以及多器官功能障碍，病死率高。脓毒症伴发器官功能衰竭，即重症脓毒症，病程急进凶险，尚无特效治疗方法，目前已成为ICU最主要死亡原因。而老年患者多存在免疫力低下和脏器功能下降等情况，感染时易导致重症脓毒症，往往病情危重。连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)治疗可有效清除患者体内免疫活性物质，减轻炎症反应，因而在脓毒症的治疗中具有一定作用^[2]。降钙素原(procalcitonin，PCT)对于鉴别和评估感染严重程度有着较好的敏感度和特异度^[3]。激活素A(activin-A)是一种具抗炎活性的多功能细胞因子，在组织损伤及炎症修复中具有重要作用^[4]。本研究拟通过观察采用早期高容量连续性血液净化(high volume continuous blood purification treatment，HV-CBP)前后不同时间点PCT、激活素A等标志物的水平变化，探讨早期进行HV-CBP治疗对老年重症脓毒症患者的影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择浙江省金华市中心医院及磐安分院重症医学科2013年1月至2015年10月收住老年重症脓毒症患者。重症脓毒症的诊断标准参照2012年国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南^[5]。排除原有心、肝、肾等重要器官严重功能障碍者、自身免疫性疾病者、使用免疫抑制或糖皮质激素治疗者及临床资料不完整者。研究得到单位伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法 1.2.1 抽样方法

将观察期内所有符合条件的患者作为研究对象，然后按随机数表法分为HV-CBP组和对照组。

1.2.2 治疗方法

对照组给予重症脓毒症标准化、对症支持治疗，包括密切监测生命体征；必要时给予机械通气；进行营养支持，给予静脉输注营养液；维持水电解质平衡；血培养阳性者给予抗感染治疗，血培养阴性者给予经验性用药。HV-CBP在对照组治疗基础上立即行CBP，采用AQUARIUS血液净化机(美国百特)，选择CVVH模式，体外循环采取股静脉单针双腔导管。设置前置换液为1.5 L/h，后置换液2.5 L/h，血液流量调整为250~300 mL/min，连续性滤过时间8~10 h/d，共治疗7 d。

1.2.3 观察指标

检测入院时和入院后第1、3、5天取血采用免疫比浊法检测血浆C反应蛋白(CRP)水平，并采用酶联免疫吸附法(ELISA)法测定入院时、入院后第1、3、5天检测血清PCT、激活素A、白细胞介素(IL)-10水平，试剂盒由美国R & D公司生产，并严格按说明书进行操作检测。患者入院时及入院后第1、3、5天行序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)^[6]和急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ^[7](acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)。

1.3 统计学方法

应用SPSS 15.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，正态分布的计量资料采用t检验，非正态分布计量资料采用非参数检验，计数资料采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

共观察患者86例，男53例，女33例，年龄63~82岁，(67.8±8.69) 岁，其中腹腔感染患者32例，盆腔感染患者21例，肺部感染患者14例，泌尿系统感染患者10例，血行感染患者9例；HV-CBP组和对照组各43例，其中HVCBP男27例，女16例，年龄(68.03±7.96) 岁；对照组男26例，女17例，年龄(67.41±8.90) 岁。两组患年龄、性别、合并基础疾病、血管活性药物使用、感染部位及病原微生物差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表 1。

2.2 两组患者不同时间点

CRP、PCT、激活素A和IL-10水平变化两组患者治疗后各时间点CRP、PCT、激活素A和IL-10均显著低于治疗前(均P＜0.05)；HV-CBP组入院第1、3、5天的PCT、激活素A和IL-10水平均显著低于对照组(均P＜0.05)，见表 2。

2.3 两组患者不同时间点

SOFA评分、APACHEⅡ评分的比较治疗前两组患者的SOFA评分和APACHEⅡ评分差异无统计学意义(均P＞0.05)；治疗后入院第3、5天两组患者的SOFA评分和APACHEⅡ评分均显著低于治疗前(均P＜0.05)；经HV-CBP治疗后，入院第3、5天的SOFA评分和APACHEⅡ评分均显著低于对照组同时间点(均P＜0.05)，见表 3。

3 讨论

脓毒症是由感染引起的全身炎性反应综合征，全球每年新发病例超过1 800万，发生率也逐年增高^[6]。尽管医疗技术日新月异，但脓毒症尤其重症脓毒症治疗仍较为棘手，而老年患者由于身体状况差，感染后发生脓毒症的可能性较高，而脓毒症已成为ICU患者最主要的死因^[7]。

目前发现脓毒症发生发展及预后与炎症反应失控紧密相关。感染引起机体内一系列炎性细胞被激活, 释放大量炎性介质，形成瀑布样级联反应，导致促炎/抗炎介质之间的失衡，这是脓毒症发生发展的主要病理机制之一^[8]。而理论上，如能通过某种治疗方法有效地清除患者循环中的炎症介质，将有助于下调过度的炎症反应，甚至终止感染导致器官功能的损害^[9-11]。

PCT是一种正常情况下含量极低(＜0.5 μg/L)、无激素活性的降钙素前肽物质，但机体发生感染并发炎症时，甲状腺及单核细胞等均可产生大量PCT，使血清PCT水平明显增高。因此PCT被认为是感染早期炎性标志物，在脓毒血症和细菌感染的鉴别诊断及疗效观察等方面有重要价值^[12]。有研究显示PCT值能用于脓毒症患者病情严重程度^[13]；另有研究显示，与CRP相比，PCT在危重症感染监测及诊断上更为灵敏和准确^[14]。激活素A是一种多能细胞发育和功能调节因子，参与全身炎性反应，并在炎性反应启动阶段参与其他炎性递质调控，有诱发炎症效应的作用^[15]。急性和慢性炎症时血清中激活素A水平明显增加，在脓毒症患者血清中表达明显升高^[16]。IL-10是一种重要的调节免疫因子，参与调控抗炎作用及细胞免疫应答^[17]。许多研究表明，感染时多度表达的炎症细胞因子在机体炎症反应的发生发展过程中起着重要的决定性作用，IL-10能够抑制炎症细胞因子，使其在脓毒症、ARDS、风湿性关节炎等炎症性疾病中应用成为可能，并在抑制炎症反应、促进疾病转归中发挥重要的的作用^[18]。

CBP是一种通过净化装置清除患者体内血液中致病物质的治疗方案，能较好模拟机体生理状态，缓慢、平稳地清除水和电解质紊乱、控制体温、调整液体平衡、改善微循环障碍，已广泛应用于危重症疾病的抢救，大大提高了患者的预后。治疗剂量指的是CPB过程中净化血液的总量，但因实际中无法计算，通常以单位时间内使用置换液量和净超滤量来进行换算，以此表述通过CPB所获得的净化血液总量。通常重症患者在治疗剂量为为25~30 mL/(kg·h)时已能获得充分的治疗效果，此为CPR的常规剂量，又称之为肾脏剂量^[19]。而系统性回顾分析显示, 常规剂量的CPB无法有效清除循环中的炎症介质^[20]。考虑到炎症介质为中大分子物质，可通过对流作用清除，因此，理论上通过增加治疗剂量，强化对流的清除作用，可相应的增加炎症介质的清除。但至今为止，如何界定HV-CBP，至今仍未有统一定论^[21]。目前较为一致的意见是当治疗剂量超过35 mL/(kg·h)时即为HV-CBP^[22]。一项大型随机对照研究，共纳入425例AKI患者，对其中的脓毒症患者进行亚组分析后发现，当治疗剂量超过35 mL/(kg·h)时，其存活率与治疗剂量呈显著正相关^[23]。同样在本研究发现早期HV-CBP治疗后，老年重症脓毒症患者血清中PCT、激活素A及IL-10显著性下降，治疗后同时间点水平均显著低于对照组(均P＜0.05)，表明HV-CBP能明显降低老年重症脓毒症患者血清中PCT、激活素A及IL-10水平，起减轻炎症、改善微循环等作用。

本实验还发现入院第3、5天的SOFA评分和APACHEⅡ评分均显著低于对照组同时间点(均P＜0.05)，提示HV-CBP治疗对老年重症脓毒症有着较好的疗效。

综上所述，HV-CBP可以较好地清除体内的炎症介质，调节免疫紊乱，改善症状，对于老年重症脓毒症患者而言是一种重要治疗手段，建议及早应用。