未及时开通罪犯血管的急性心肌梗死患者心力衰竭并发症非常常见，主要表现为液体潴留。控制液体潴留是治疗成功的关键。但心力衰竭患者多存在利尿剂抵抗，使得利尿剂不能有效解除液体潴留。研究显示连续性血液滤过(CVVH)能有效解除心力衰竭患者的液体潴留^[1]，同时有清除炎症因子的作用^[2]。本研究使用CVVH治疗心梗后心力衰竭患者，观察治疗后液体潴留减轻、炎症因子水平下降与左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)改善之间有无相关性，并建立预测LVEF改善的多元线性回归模型，探讨CVVH改善心梗后心力衰竭患者心功能及预后的机制，为CVVH治疗利尿剂抵抗心力衰竭提供理论依据。

选取2012年3月至2016年3月在河南省人民医院急诊重症监护病房、重症医学科住院的急性心肌梗死后心衰且未开通罪犯血管的患者104例。入选符合以下标准：① 急性心肌梗死后均未开通罪犯血管；② 年龄>18岁；③ 患者心功能按Killip分级为Ⅲ~Ⅳ级；④ LVEF≤40%；⑤ 血压控制稳定(平均动脉压在70~110 mmHg，收缩压在90~150 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)；⑥ 对利尿剂抵抗(口服呋噻米片每日超过80 mg)。排除合并急性感染、恶性肿瘤、急慢性传染病、糖尿病、甲状腺疾病、血肌酐≥177 μmol/L的患者及孕妇，活动性出血及严重的凝血功能障碍的患者。104例心功能不全患者分为2组，1组继续标准药物治疗为对照组52例，另1组在标准药物治疗下于入院后24 h内行连续性静脉-静脉血液滤过治疗为试验组52例。本研究符合医学伦理学标准，经河南省人民医院医学伦理学委员会批准，所有治疗均取得患者或其家属的知情同意。

该组患者给予常规药物治疗(强心、利尿、扩血管、改善心肌重塑、控制血压稳定等)。入组后48 h内，所有患者均给予呋塞米注射液持续静脉泵入(3~9 mg/h)，根据尿量调整速度，48 h后视病情继续使用，或改为间断静脉推注呋塞米注射液，或改为口服呋塞米片；其余药物选择及剂量视患者的病情。

在常规药物治疗的基础上加用CVVH治疗。CVVH治疗方法如下：建立血管通路(股静脉或颈内静脉)，使用瑞典金宝Prismaflex透析系统，采用CVVH模式，M100配套(AN69膜，面积0.9 m²)，低分子肝素抗凝(具体剂量根据患者凝血功能制定)，血流量160~180 mL/min、置换液流量2.5 L/h、置换液基础配方为0.9%氯化钠注射液2 000 mL、5%碳酸氢钠注射液125 mL、注射用水500 mL、50%葡萄糖注射液10 mL、25%硫酸镁注射液1.2 mL、10%葡萄糖酸钙注射液24 mL、10%氯化钾注射液8 mL(相应离子浓度为K⁺4 mmol/L、Na⁺145 mmol/L、Cl^- 115 mmol/L、Ca²⁺ 2.16 mmol/L、Mg²⁺ 0.96 mmol/L、HCO₃^- 8.3 mmol/L，葡萄糖浓度为10.6 mmol/L)，根据患者治疗前血气分析、血糖、电解质指标对配方做适当调整，治疗过程中每2 h复查上述指标，根据复查结果调整配方，单次治疗时间8 h，超滤率250~375 mL/h，根据患者血压、呼吸频率、心率、水潴留情况调整超滤时间。

① 采集入选患者的性别、年龄、病史、临床表现、血压、肾功能、氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、入组后48h内用药情况等。② 记录治疗前1 d(治疗前24 h)、治疗24 h后尿量及治疗48 h后尿量；记录治疗前及治疗48 h后的体质量(body weight，BW)，用于评价患者液体潴留程度。③ 检测治疗48 h前后的血浆炎症因子水平：包括c-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)、白细胞介素8(interleukin 8，IL-8)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)。胶乳增强免疫透射比浊法测定CRP，检测仪器为日本OLYMPUS AU2700全自动生化分析仪；化学发光法测定IL-6、IL-8、TNF-α，试剂盒由德国西门子公司提供，检测仪器为德国西门子公司的IMMULITEl000免疫分析仪。④ 采用超声心动图的改良Simpson法测量治疗前及治疗48 h后的LVEF。⑤ 记录2组患者平均重症监护病房时间、平均住院时间、1个月病死率及呼吸机使用时间。

应用SPSS 20.0软件进行分析；计量资料中符合正态分布的以均数±标准差(x ± s)表示，两组间比较方差齐的采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，不符合正态分布的以中位数(四分位数间距)即M(QR)表示，采用Mann-Whitney U检验；尿量设有3个观察点，组间及组内治疗前后比较采用重复测量设计方差分析，多个样本均数的两两比较采用Bonferroni法；计数资料用百分率(%)表示，两组比较采用χ²检验；Pearson法进行相关性分析，使用多元线性逐步回归建立回归方程；以P < 0.05为差异具有统计学意义。

对照组4例患者于1个月内死于心源性猝死。试验组2例因血小板进行性减少而中止血液滤过，停止血液滤过后患者血小板逐渐恢复至正常，1例于1个月内死于心源性猝死。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(如表 1、表 2)；对照组重症监护病房时间(29.6±6.9) d，1个月病死率7.6%，住院时间(38.0±7.6) d，呼吸机使用时间(9.5±1.2) d；试验组重症监护时间(19.5±4.8) d，1个月病死率1.9%，住院时间(29.0±4.9) d，呼吸机使用时间(5.5±1.3) d。2组患者1个月病死率、平均重症监护时间、平均住院时间及呼吸机使用情况差异均具有统计学意义(P < 0.05)；2组患者治疗前1 d尿量无差异(t=0.390，P=0.689)，治疗24 h后2组尿量均较治疗前增多，但试验组尿量多于对照组[(1.93±0.21)Lvs. (1.60±0.28) L(F=4.175, P < 0.01)]；2组治疗48 h后液体排出量比较(表 3)；2组治疗48 h前后炎症因子水平、体质量、LVEF比较(表 4、表 5)；2组治疗48 h后体质量下降值(ΔBW)、炎症因子下降值(ΔCRP、ΔIL-6、ΔIL-8、ΔTNF-α)与LVEF升高值(ΔLVEF)的相关分析见表 6；建立预测ΔLVEF的多元线性回归模型(表 7)，将ΔBW、ΔCRP、ΔIL-6、ΔIL-8、ΔTNF-α纳入ΔLVEF的多元线性逐步回归模型, 试验组ΔBW、ΔTNF-α是ΔLVEF的独立影响因子，建立逐步回归方程为：-5.536+2.039×ΔBW+0.116×ΔTNF-α，校正的R²为0.921，模型拟合度好，即92.1%的ΔLVEF与ΔBW及ΔTNF-α有关，标准偏回归系数显示ΔBW是主要影响因子。对照组只有ΔBW被纳入ΔLVEF的回归方程，建立逐步回归方程为：-1.017+1.407×ΔBW，校正的R²为0.865，即86.5%的ΔLVEF与ΔBW有关。

急性心肌梗死临床中发生率越来越高，心力衰竭仍然是急性心肌梗死未开通血管后常见且严重的并发症^[3]，它降低了患者生存质量，导致患者重复住院以及消耗社会医疗资源^[4-5]。心梗后心衰主要特征就是持续水钠潴留及伴随不同程度的呼吸困难和水肿^[6]，控制液体潴留是治疗心衰成功的关键。

但随着心力衰竭病程的进展及利尿剂使用时间的延长，利尿剂效果越来越差，即使应用了足量的利尿剂，患者体内液体潴留的状态仍然不能得到有效改善，即表现为利尿剂抵抗。超过20%的心力衰竭患者存在利尿剂抵抗^[7]，在中、重度心力衰竭患者中利尿剂抵抗发生率会更高^[8]，使得利尿剂不能有效解除心力衰竭患者的液体潴留。CVVH能够连续、缓慢清除水分，可精确控制脱水速度及脱水量，且为等渗性脱水，对血流动力学影响小，能有效的清除心力衰竭患者的液体潴留。本研究发现在相似的药物治疗的前提下，试验组尿量增加更多，提示CVVH有独立于药物治疗外的改善利尿剂抵抗作用，因此，CVVH通过脱水及改善利尿剂抵抗作用，使得试验组患者的液体总排出量多于对照组(P < 0.001)，有效解除心力衰竭患者的液体潴留。研究提示CVVH能快速有效清除心力衰竭患者的液体潴留，并提高心功能^[9]。那么液体潴留减轻(体质量减轻)与LVEF改善是否有相关性以及影响程度如何，目前尚未见相关报道。

炎症机制是近年来心力衰竭的研究热点。相关研究证实，心力衰竭时血浆炎症因子水平升高，包括白细胞介素、肿瘤坏死因子、单核细胞趋化因子-l、C-反应蛋白等^[10]。炎症因子可抑制心肌收缩力、促进心肌重塑、诱导心肌细胞凋亡及促进间质纤维化，参与心力衰竭的发生和发展，炎症因子水平的升高与LVEF的下降密切相关，并与心力衰竭的预后密切相关^[11-12]。CVVH能清除炎症因子^[13]，已用于脓毒症、多器官功能障碍的治疗^{[2, 14-15]}。本研究结果提示液体潴留减轻及炎症因子水平下降有助于改善LVEF。多元线性回归模型提示液体潴留减轻是影响LVEF改善的主要因素，并且CVVH清除炎症因子的机制有独立的改善LVEF的作用。根据Frank—Starling机制，适度增加心室的前负荷，心肌的粗、细肌丝之间形成的有效横桥数目增多，有利于增加心肌的收缩力，但前负荷过大时有效横桥数目反而减少，造成心肌收缩力降低甚至丧失收缩能力。心力衰竭患者经治疗后液体潴留减轻，心室的前后负荷减轻，前负荷的减轻有利于心肌收缩力的恢复，后负荷的减轻可降低心脏的做功及耗氧量，因而液体潴留的减轻对LVEF的改善是直接而迅速的。而炎症因子水平降低带来的效益则需要经过一系列分子机制，所以其对LVEF的改善是间接而缓慢的，可能需要更长的时间来观察其效益。

综上所述，本研究提示CVVH能有效减短心梗后心衰患者重症监护室时间、住院时间及呼吸机使用时间，降低患者1个月病死率，显著改善患者的LVEF；CVVH改善心梗后心衰患者的LVEF的主要机制是减轻液体潴留、清除炎症因子，其中最重要的机制是减轻液体潴留。同时本研究也进行了心梗后心衰患者的生存率分析，但因为随访时间较短，患者生存率较高，未得出有意义的结果，此为本研究的不足之处。在以后的工作中将进一步深入研究血液滤过对心梗后心衰生存率的影响。