随着人民生活水平改善，高血压病、糖尿病等慢性病发病率有所升高，冠心病(coronary heart disease, CHD)发病率亦有逐年上升的趋势。ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是冠心病患者死亡的重要原因。流行病学调查显示，总体上中老年心肌梗死发病率远高于年轻患者，尤其是累及多冠状动脉分支的急性心肌梗死^[1]。因此对这类早发患者发病特点及其危险因素的探讨尤为重要^[2-3]。本研究对北京安贞医院10年间收治的350例55岁以下早发STEMI多支病变患者进行回顾性分析其临床特点及危险因素，以期对这类早发患者心肌梗死预防提供证据。

根据住院病例及手术记录，本研究连续选取2005年1月至2015年1月间明确诊断的STEMI并成功完成直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)的多支血管病变(MVD)患者1 033例。连续入选男性＜55岁、女性＜65岁的符合标准的多支血管病变(MVD)患者371例作为早发组。连续选取男性≥55岁、女性≥65岁，同期住院符合上述疾病诊断标准的非早发患者662例作为非早发组。排除标准为：1) 心源性休克；2) 患有恶性肿瘤等竞争性死因患者；3) 妊娠患者；4) 非梗死相关血管为慢性完全闭塞病变(CTO)。

入选患者记录入院心率、血压、体质量指数、冠心病家族史(一级亲属有确诊的冠心病史)、吸烟史(每日吸烟数量及吸烟持续年份)。高血压病史、2型糖尿病史、卒中史及房颤均根据最新中国指南标准记录^[4-7]。记录入院首次心脏超声结果以及首次、血运重建后心电图。血清心肌损伤标记物采用院内最高值，包括肌钙蛋白Ⅰ(TnI)、肌酸激酶同工酶(CKMB)。入院后次日清晨空腹采集肘静脉血检测，采用(生化仪器)及(血常规仪器)，记录甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)、肌酐、脑钠肽(BNP)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、血小板计数^[8]等生化或血常规指标。

根据2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南的自发性心肌梗死定义^[9]，根据心肌损伤标记物升高、症状、心电图、超声心动图征象及冠状动脉造影结果确诊STEMI，其中心肌梗死部位根据心电图及超声心动图特征判断。IRA定义为：依据症状、体征、ECG及心脏彩超等判断，直接引发本次心肌梗死部位的相关供血冠状动脉。MVD定义为梗死相关动脉(IRA)多于1支伴或不伴有狭窄程度≥50%管腔直径的非梗死相关动脉(non-IRA)，或除梗死相关动脉外，1支或以上的符合上述标准的非梗死相关动脉(non-IRA)。纳入观察的冠状动脉管腔直径均≥2 mm。患者住院期间发生的心功能不全(Killip分级≥Ⅱ级)、心源性休克、室性心动过速、心室颤动、死亡、再次发生心肌梗死、梗死相关血管再次血运重建定义为院内事件，其中各事件均按照相应指南所述定义。住院天数定义为从进入医院到出院的时间间隔。所有诊断均由两名有经验的临床医生独立完成。

STEMI患者于发病24 h内进行选择性冠状动脉造影术，冠状动脉狭窄程度根据美国心脏学会分类标准评价。冠状动脉分段根据美国心脏协会16段分段法。左冠状动脉(LCA)的左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)和右冠状动脉(RCA)为冠状动脉系统主要的4支动脉。LCA至少投照4个体位，RCA至投照2个体位。根据前文所述诊断标准确定IRA及non-IRA。记录病变部位及受累冠状动脉数量。

采用SPSS 23.0统计软件分析全部数据。计量资料正态分布数据采用成组t检验，以(x ± s)表示；非正态分布资料采用秩和检验，以中位数(四分位数间距)表示。计数资料采用χ²检验。用Logistic回归分析筛选早发STEMI多支病变患者的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

STEMI多支病变的患者中男性、吸烟者、拥有冠心病家族史的比例，早发组明显高于非早发组(均P＜0.01)。而血脂异常史、高血压病、糖尿病、陈静型心肌梗死、既往冠脉血运重建史、卒中史及房颤等两组间的分布差异无统计学意义(P＞0.05)。早发组患者舒张压、TC、LDL-c、TG、肌酐清除率、血小板计数及红细胞压积高于非早发组(P＜0.01)，HDL-c低于非早发组(P＜0.01)。左室射血分数(LVEF)、TnI、CKMB以及其他生化指标在两组间的分布差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

分别比较了梗死相关血管，梗死部位，病变血管支数等指标，虽然两组间差异均无统计学，但是其整体上仍存在趋势。见表 2。

总体上，两组院内事件发生率较低。早发组住院期间更少发生室性心动过速(P＜0.05)。两组间院内死亡差异有统计学意义，非早发组院内病死率更高(P=0.054)。心源性休克、心室颤动、再次心肌梗死、IRA再次血运重建等时间的院内发生情况在两组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

Logistic回归分析结果显示，吸烟史(OR=2.22)、冠心病家族史(OR=2.12)、血低密度脂蛋白胆固醇浓度(OR=1.19)、血甘油三酯浓度(OR=1.97) 与早发STEMI多支病变的发生呈显著相关性(P＜0.05)。其中吸烟史、冠心病家族史及血甘油三酯浓度影响尤为显著(P＜0.01)，因此可以考虑为早发者的危险因素。血高密度脂蛋白胆固醇浓度(OR=0.44) 与早发STEMI有关(P=0.008)，可以考虑为保护因素。见表 4。

本研究连续入组了10年间来本院确诊STEMI并成功进行PPCI的MVD患者，早发患者占35.9%，单因素分析显示早发组男性比例较高。近年来我国男性发病年龄呈降低趋势^[10]。CAMI研究指出，与男性患者相比，女性患者年龄较高^[11]。除了雌激素的作用外，男性患者吸烟者比例高、肥胖、生活压力大、不健康生活方式等因素可能是其重要原因。在多因素logistic分析中，性别因素在两组中差异无统计学意义，其原因可能是因为男性患者中吸烟及血脂异常的比例较高，变量之间的交互作用引起。

本研究中多因素分析显示，吸烟会导致早发风险增加两倍以上(P＜0.01)，是早发多支病变STEMI的独立危险因素。DESIRE-plus研究结果表明吸烟使冠心病发病提前，增加主要不良心血管事件发生率^[12]。CAMI研究显示早发AMI患者危险因素中，吸烟位居首位^[11]。吸烟通过多种渠道促进冠心病的发生：不但引起直接的心肌缺氧及血管痉挛，还能够干扰脂类代谢，通过诱发炎症反应等引起血管内皮损伤、加速动脉粥样硬化发生^[13]。吸烟对身体的系统性损害，如引起胰岛素抵抗等又能够加剧冠心病的发生发展^[14]。本研究结果也提示了控烟是降低早发急重度冠心病发病率的最重要的方法。

大量研究表明冠心病家族史是早发心肌梗死的独立危险因素^[15]，本研究中冠心病家族史增加早发风险两倍以上(P＜0.01)。遗传因素是冠心病发生的重要原因，一级亲属罹患冠心病的人群，其风险增加2~10倍^[16]。虽然一些探讨青年冠心病患者危险因素的报道中，家族史的作用并不突出^[17]，但从本研究结果可以看出，对于早发STEMI多支病变患者来说，遗传因素仍然是其最重要的危险因素之一。某些遗传性疾病如家族性高胆固醇血症也是早发患者可能的发病原因之一^[18]。因此，这类疾病的早期筛查是预防早发多支病变STEMI的重要措施。

低密度脂蛋白胆固醇是公认的冠心病危险因素，本研究中两组间虽然有统计学差异，但是其仅增加不到五分之一的风险，这可能是由于LDL-c是两组共同的危险因素。1975年就有研究提出HDL-c水平降低与血管疾病和冠状动脉粥样硬化风险增加有关^[19]。本研究中早发组HDL-c显著低于非早发组，Logistic回归分析显示血浆HDL-c浓度降低是早发的独立危险因素。本研究中多因素分析结果提示高血浆TG水平可以增加早发风险1.9倍，也是早发的独立危险因素之一。在Framingham研究中，调整了相关变量后，当HDL-c水平降低伴TG水平增加是，冠心病风险增加了两倍^[20]。综上结果，印证了伴有LDL-c增加及富含TG的脂蛋白增加患者，其低HDL-c水平的致动脉粥样硬化作用增加的观点^[21]。

高血压和糖尿病属于最常见的慢性非传染性疾病，也同属冠心病主要的危险因素^[1]。但是，在本研究中，两组间差异无统计学意义，Logistic回归显示其并非早发的危险因素。这可能是由于二者是早发与非早发者共同的的危险因素。

本研究结果表明，发生多支病变的STEMI患者中，IRA右冠状动脉及下壁心梗占比最高。早发组患者IRA中右冠状动脉所占比例最大(48.2%)，发生于左主干的患者最少。在非早发组中IRA具有与早发组相似的比例，两组间IRA差异无统计学意义(P＞0.05)。相应的，梗死部位中，下壁梗死占比最大(49.5%)，其次为前壁、侧壁梗死。虽然两组间梗死部位差异无统计学意义(P＞0.05)，但是多部位梗死早发组(7.0%)占比显著高于非早发组(4.9%)。在所有冠脉病变当中，早发组病变支数两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

本研究发现非早发组患者院内室性心动过速发生率较高，这可能是由于非早发组患者冠状动脉多支病变受累时间较长，引起心肌电活动及结构重构较重，在心肌梗死急性缺血及心肌再灌注引起心肌细胞内钙超载的影响下较易出现室性心动过速^[22]。而两组间其他院内事件差异无统计学意义。

综上所述，早发STEMI多支病变患者危险因素较为明确，冠心病家族史及吸烟分别为最重要的先天和后天因素。血脂异常也与这类急性重度冠心病的早发密切相关，相比高血浆低密度脂蛋白胆固醇水平，甘油三酯水平升高及高密度脂蛋白胆固醇水平降低的患者具有更高的早发风险。因此，对于有遗传史的患者进行早期筛查并及时予以预防措施，对于血脂异常的患者及时纠正，对于吸烟患者加强冠心病宣传教育、劝导尽早戒烟，同时对冠心病的其他危险因素也应予以重视可以有效地降低急性重度冠心病的早发。