卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是卒中后最常见的并发症之一,发生率高达5%~22%,SAP不仅提高医疗费用和延长卒中患者的住院时间,而且增加卒中患者的病死率[1]。Hilker等[2]在2003年首先提出了SAP的概念,阐述了此类肺炎的发生、发展、转归和相关危险因素的关系。Meisel等[3]提出卒中后感染的危险性升高主要是由于中枢神经系统损伤继发的免疫缺陷综合征(stroke-induced immune-depression syndrome SIDS)所致。SIDS的主要特征是淋巴细胞过度的调亡,淋巴细胞数量减少,Th1淋巴细胞转化成细胞因子产生的Th2细胞,单核细胞计数减少和功能缺失,干扰素γ缺乏[4-5]。2013中国卒中国家注册研究制定了急性缺血性卒中相关性肺炎评分(acute ischemic stroke-associated pneumonia score),简称AIS-SAP[6]。本研究旨在评估该评分对SAP预测的价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料分析2013年7月至2015年4月首都医科大学附属北京同仁医院由急诊住院的急性缺血脑卒中患者。入组标准:(1)脑卒中发病后72 h内就诊;(2)符合1995年第四届全国脑血管会议制定的脑血管病诊断标准[7], 所有入选患者均经头颅CT或MRI诊断为急性缺血卒中病变,排除急性出血性脑血管病;(3)年龄在40~85岁之间。排除标准:发病时间不明确者,短暂性脑缺血发作的患者,脑出血、蛛网膜下腔出血等出血性脑血管病患者,合并有严重心、肺、肝、肾疾病或恶性肿瘤患者。
1.2 研究方法建立缺血性卒中患者登记表,记录患者的性别、年龄、既往病史(包括吸烟史、饮酒史、卒中史、高血压病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺部疾病等)、临床表现(包括:神志状态、吞咽障碍、呕吐、发热、咳嗽、咳痰、肺部口罗音等)。实验室资料:入院时外周血白细胞计数、血糖、血浆白蛋白水平。记录影像检查结果(包括胸片或胸部CT、颅脑CT或MRI),有两名有经验的医师依据牛津郡社区卒中项目(Oxfordshire Community Stroke Project, OCSP)对卒中进行分型:完全前循环梗死(TACI),部分前循环梗死(PACI),后循环梗死(POCI),腔隙性脑梗死(LACI)[8]。记录相关操作及治疗:机械通气、胃管留置、动静脉置管、尿管留置、抗生素应用等。记录Glasgow昏迷评分和神经功能缺损评分(NIHSS)及AIS-APS评分结果。
1.3 SAP的诊断标准依据2010年卒中相关性肺炎诊治中国专家共识诊断SAP[9]:卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变,同时合并2个以上临床感染症状:(1)发热≥38 ℃;(2)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴胸痛;(3)肺实变体征,和(或)湿口罗音;(4)外周血白细胞≥10×109L-1或≤4×109L-1,伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。
1.4 AIS-APS评分标准按照AIS-APS评分将患者分为极高危险组(AIS-APS:28~35)、高危险组(AIS-APS:21~28)、中危险组(AIS-APS:21~27)、低危险组(AIS-APS:7~13)、极低危险组(AIS-APS:0~6)。AIS-APS评分标准见表 1。
项目 | 评分标准 |
年龄(岁) | |
≤59 | 0 |
60~69 | 2 |
70~79 | 5 |
≥80 | 7 |
既往史/合并症 | |
房颤 | 1 |
充血性心力衰竭 | 3 |
COPD | 3 |
吸烟 | 1 |
既往卒中史 | 2 |
神经功能缺损评分(NIHSS) | |
0~4 | 0 |
5~9 | 2 |
9~14 | 5 |
≥15 | 8 |
Glasgow昏迷评分 | |
15~13 | 0 |
9~12 | 0 |
3~8 | 3 |
吞咽困难 | 3 |
卒中分型 | |
腔隙性梗死(LACI) | 0 |
部分前循环梗死(PACI) | 0 |
完全前循环梗死(TACI) | 2 |
后循环梗死(POCI) | 2 |
血糖水平 | |
≤11.0 | 0 |
≥11.0 | 2 |
所得临床资料由专人录入Excel表,所得数据使用SPSS 17.0软件包进行统计分析,对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用成组t检验;非正态分布的连续变量两组间比较采用秩和检验。量表信度采用Cronbach’ s α系数进行评估[10],应用主成分因子分析检测量表的结构效度[11]。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 临床特征从2013年7月至2015年4月,总计有309例急性缺血性脑卒中患者入选,其中男185例,女124例,(68.5±14.6)岁。总计40例患者(12.94%)罹患肺炎,男28例,女12例,年龄(75.4±12.6)岁; 未发生SAP的患者269例,男183例,女86例;年龄(61.5±13.2)岁。
2.2 AIS-APS评分法观察结果纳入研究的患者年龄:46~85岁,其中超过60岁的186例。血压:收缩压>140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的169例,舒张压>90 mmHg的102例,收缩压和舒张压同时超过标准的81例。临床表现:一过性黑矇6例,视物模糊或视野缺损,复视4例,失语36例,构音障碍82例,20例发作性单瘫或偏瘫108例,偏身感觉障碍10例,跌倒发作22例,平衡障碍16例。
总计有40例急性缺血性卒中患者罹患肺炎,共计12.94%的急性缺血性卒中患者罹患肺炎。AIS-APS评分28~35分的患者90.8%于7 d内发生卒中相关性肺炎,评分21~27分的患者有66.5%于7 d内发生卒中相关性肺炎,14~20分的患者有23.5%于7 d内发生卒中相关性肺炎,7~13分的患者有8.32%于7 d内发生卒中相关性肺炎,0~6分的患者只有3.85%于7 d内发生卒中相关性肺炎。AIS-APS评分高分组(AIS-APS≥21分)与低分组(AIS-APS < 13分)之间的预后差异具有统计学意义(P<0.05)本研究中AIS-APS评分为≥20分的患者7 d内肺炎的发生率高达36.5%。
量表的信度所含项目内部一致性分析结果见表 3。量表的Cronbach’ s α系数为0.831,AIS-APS量表的可信度较高。
项目 | 年龄 | 既往史/合并症 | NIHSS评分 | Glasgow昏迷评分 | 吞咽困难 | 卒中分型 | 血糖水平 | 量表 |
Cronbach’s α | 0. 796 | 0.783 | 0.796 | 0.782 | 0.803 | 0.822 | 0.812 | 0.831 |
对AIS-APS量表各项目得分进行效度检测,KMO值为0.831,Bartlett’ s test结果为171.828,表明问卷可以进行主成分因子分析。方差最大正交旋转后提出2个主成分因子,累计贡献率为85.23%。因子1包括年龄、既往史、血糖水平。因子2包括NIHSS评分、Glasgow昏迷评分、吞咽困难和卒中分型。
3 讨论急性缺血性卒中是急诊科常见急症。如何评估急性缺血性卒中患者罹患SAP的风险一直是该领域的重要科学问题,李琳[12]等评价了AIS-APS评分是由中国卒中国家注册研究大规模、多中心前瞻性队列研究产生,该评分项目广泛地涵盖了急性缺血性卒中后肺炎发生的危险因素,包括:年龄、基础病史、NIHSS评分、Glasgow昏迷评分、实验检查、既往卒中等多种因素,客观地评价了卒中后发生肺炎风险程度,因此具有一定的临床应用价值。另外由于可操作性强,可常规用于临床,帮助医生迅速筛选出缺血性卒中患肺炎的高危患者,有利于早期对急性缺血性卒中患者早期进行分级管理,以减少患者近期肺炎风险,并利于SAP的早期干预。
本研究中AIS-APS评分与SAP的发生之间有直线相关关系,随着AIS-APS评分的增高,肺炎的发生率随之增高。AIS-APS评分高分组(AIS-APS≥21分)与低分组(AIS-APS < 13分)之间的预后差异有统计学意义(P < 0.05)本研究中AIS-APS评分为≥20分的患者SAP的发生率为36.5%。这些结果提示对AIS-APS评分≥20分的患者应尽快充分地评估神经功能及其他危险因素,尽快明确SAP的诱因,并与积极干预,以防止肺炎发生。同时,对SAP的高危患者,应早期积极观察症状和体征,以便早期诊断、及时治疗。治疗方面,除了针对卒中常规的控制血压、抗血小板聚集、他汀类降脂、稳定粥样硬化斑块等治疗外,尚需针对发现的危险因素给予间断声门下吸引以防止误吸[13]、调节血糖、改善心肺功能,有房颤的患者给予抗凝治疗等加强护理和治疗。但AIS-APS评分系统的设计也有其不足之处,该评分涵盖的项目繁多, 评分过程相对繁琐, 有待进一步简化改进。
AIS-APS量表可对急性缺血性卒中后肺炎的发生,进行早期全面的风险评估,具有较高的信度和效度,在临床上应积极推广AIS-APS评分法预测急性缺血性卒中后并发肺炎的危险,并及早针对相关危险因素进行积极的干预,以减少肺炎的发生率,并及时给予治疗,有利于缩短治疗时间,减少并发症的发生、降低卒中病死率。
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