中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (10): 1249-1252
限制性液体复苏联合血必净对活动性失血未控制性休克兔血气的影响
王振杰, 李磊, 郑传明, 邱兆磊, 纪忠     
233004 安徽省蚌埠,蚌埠医学院第一附属医院急诊外科
Influence of limited fluid resuscitation combined Xuebijing on the blood gase nanlysis in rabbits with uncontrolled hemorrhagic shock
Wang Zhenjie, Li Lei, Zheng Chuanming, Qiu zhaolei, Ji Zhong     
Department of Emergency Surgery, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu 233004, China
*Corresponding author: Wang Zhenjie, Email:ahbyfywzj@163.com.
Fund program: Science and Technology Research Project Anhui Province (1604 a0802089);Natural Science Foundation of the Colleges and Universities of Anhui Province (KJ2015B091by)

活动性失血休克是一种常见的临床急危重症,在出血停止前给予限制性液体复苏的观点已被广泛接受。在行限制性液体复苏的同时如何尽量减少对休克机体的不利影响,是目前研究的热点之一。血必净注射液其主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花、当归, 具有活血化瘀的功效,其机制与清除自由基、减轻钙超载、减少细胞凋亡、抑制白细胞激活等有关。一些研究也表明,血必净注射液具有抗细胞凋亡,改善组织器官血液循环,增加组织氧代谢的作用,对休克时的机体具有保护作用。本实验采用放血法建立活动性失血未控制性休克兔模型,研究血必净注射液对限制性液体复苏时血气的影响,探讨血必净注射液在创伤失血性休克治疗中的作用。

1 材料与方法 1.1 实验材料 1.1.1 实验动物

随机数字法选健康新西兰兔32只,雌雄不拘,体质量2.0~2.5 kg,由蚌埠医学院实验动物中心提供。

1.1.2 主要实验设备及试剂

MedLeb生物信号采集处理系统(南京美易科技有限公司),微量注射泵WZ-50C6(浙江史密斯医学仪器有限公司),血气分析仪(美国雅培i-SATA200)。血液保存液(Ⅱ) (四川南格尔生物医学股份有限公司,批号090219),乳酸林格氏液(安徽环球药业股份有限公司,批号A090606B),血必净注射液(天津红日药业股份有限公司)。

1.2 动物模型制备

兔子称质量,20%氨基甲酸乙酯(5 mL/kg)经耳缘静脉缓慢推注麻醉后气管插管。将内径约2 mm硅胶管(导管的垂直重力水滴速为200滴/min)插入左颈总动脉,连接MedLeb生物信号采集处理系统的换能器连续监测平均动脉血压(mean arterial pressure, MAP)。经右颈外静脉连接输液泵用于输液。经右侧股动脉置入硅胶管,用于抽血制作休克模型和采集血样本;经左侧股动脉插入硅胶管(导管的垂直重力水滴速为120滴/min),用于观察、收集活动性出血。

通过股动脉放血法制作活动性失血休克动物模型。完成动静脉置管操作并稳定10 min后,记录血压并抽血样本作为基线参数。经右侧股动脉导管抽取血液:首先以2 mL/(kg·min)速度快速抽总血量的10%, 观察5 min;然后每隔3 min以缓慢匀速的速度抽取总血量的5%, 共计抽血4次,使抽血量达到总血容量的25%(将抽出的血液保存在已装入血液储存液的50 mL一次性注射器中,以备血液回输之用),在20 min内使MAP降至40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),停止抽血, 记为0时相。通过反复少量、缓慢抽血或回输血使MAP保持40 mmHg维持30 min,实验兔进入中度休克状态。然后开放左侧股动脉导管放血,收集并测量活动性出血量。完成活动性失血休克兔模型制作。

1.3 实验分期

失血休克期(0~30min):实验动物MAP保持40 mmHg维持30 min。限制复苏期(30~90 min):失血休克期后,应用输液泵进行限制性液体复苏,速度为2 mL/(kg·min),10 min内通过控制输入液体的速度使MAP达到60 mmHg并维持60 min。止血复苏期(90~210 min):关闭股动脉放血导管,输注林格氏液并回输自身出血量的1/2,20 min内使MAP达到80 mmHg并维持。复苏后观察期(210~390 min):停止补液,观察动物存活情况。

1.4 动物分组

实验动物随机数字法分为3组,每组8只。XBJ组:在限制复苏期予以乳酸林格氏液联合血必净注射液(4 mL/kg)行限制性液体复苏。LRS组:于限制复苏期仅以乳酸林格液复苏。NRC组:限制复苏期不作液体复苏,仅在相应时间点抽取血标本,观测至动物死亡(以心电图平直为准)。

1.5 观察指标 1.5.1 PaO2、PaCO2、pH、LAC、BE

于0时相、失血休克期末(30 min)、限制复苏期末(90 min)、止血复苏期末(210 min)、复苏后观察期末(390 min)分别抽取动脉血0.5 mL检测PaO2、PaCO2、pH、LAC、BE,每次抽取血样后,均立即回输同体积血液加以补充。

1.5.2 存活时间

记录制备模型到动物死亡的时间。

1.5.3 存活率

由以下公式得出:存活率=某一时间点某组尚存活兔/同组兔总数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行处理。各种计量资料以均数±标准差(x±s)表示,多组之间在方差齐性的基础上采用单因素方差分析(ANOVA),不同时间点和组间差异比较采用重复测量设计的方差分析。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 兔基础情况

各组实验兔的月龄、体质量、基础MAP比较,差异无统计学意义,见表 1

表 1 各组兔基础情况比较(x±s)
组别 例数(n) 月龄(月) 体质量(kg) 平均动脉压(mmHg)
XBJ组 8 5.16±0.27 2.25±0.14 96.00±8.38
LRS组 8 5.24±0.32 2.30±0.19 97.50±6.35
NRC组 8 5.18±0.10 2.28±0.20 96.00±5.13
F 0.207 0.156 0.132
P 0.815 0.857 0.877
2.2 兔存活情况

XBJ组和LRS组实验兔均成活。NRC组兔在实验过程中均死亡(病死率100%),最早死于113 min, 最迟死于190 min,死亡时间为(152.8±23.3)min。

2.3 动脉血氧分压(PaO2)

3组兔PaO2基础值差异无统计学意义(P>0.05)。因NRC组兔未存活至210 min, 故图中未列出该组210 min、390 min时间点的数据。XBJ组在复苏后各点PaO2均优于LRS组,差异有统计学意义(P < 0.01),见图 1

与NC组比较,aP < 0.01;与NRC组比较,bP < 0.01;与LRS组比较,cP < 0.01 图 1 各不同时间点每组兔子PaO2的比较
2.4 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)

3组兔PaCO2基础值差异无统计学意义(P>0.05)。因NRC组兔未存活至210 min, 故图中未列出该组210 min、390 min时间点的数据。XBJ组在复苏后390 min与LRS组差异无统计学意义,其余时间点PaCO2均优于LRS组(P < 0.01),见图 2

与NC组比较,aP < 0.01;与NRC组比较,bP < 0.01;与LRS组比较,cP < 0.01 图 2 各不同时间点每组兔子PaCO2的比较
2.5 动脉血pH值

3组兔pH基础值比较无统计学意义(P>0.05)。NRC组兔未成活至210 min, 故图中未列出该组210 min和390 min时间点的数据。XBJ组在复苏后各时间点pH值均优于LRS组,见图 3

与NC组比较,aP < 0.01;与NRC组比较,bP < 0.01;与LRS组比较,cP < 0.01;与LRS组比较,dP < 0.05 图 3 各不同时间点每组兔子pH值的比较
2.6 动脉血LAC

3组兔血乳酸基础值比较无统计学意义(P>0.05)。NRC组兔未成活至210 min, 故图中未列出该组210 min、390 min时间点的数据。XBJ组在复苏后各时间点乳酸值均优于LRS组,见图 4

aP < 0.01vs NC; bP < 0.01vs NRC; cP < 0.01vs LRS.与NC组比较,aP < 0.01;与NRC组比较,bP < 0.01;与LRS组比较,cP < 0.01 图 4 各不同时间点每组兔子LAC值的比较
2.7 动脉血BE

3组兔BE基础值比较无统计学意义(P>0.05)。NRC组兔子未成活至210 min, 故图中未列出该组210 min和390 min时间点的数据。XBJ组在复苏后各时间点BE均优于LRS组,见图 5

与NC组比较,aP < 0.01;与NRC组比较,bP < 0.01;与LRS组比较,cP < 0.01;与LRS组比较,dP < 0.05 图 5 各不同时间点每组兔子BE的比较
3 讨论

失血性休克的主要病理生理改变是有效血容量急剧减少,导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸酸中毒、再灌注损伤及内毒素易位,最终导致MODS。现阶段,失血性休克的治疗以限制性液体复苏、改善微循环为主,抗炎性介质、抗氧自由基、抗内毒素等为辅的综合治疗显示出较好的临床前景。

3.1 限制性复苏联合血必净可以抑制休克时的过度通气,缓解酸碱失衡

PaO2主要与外呼吸功能有关,可直接影响机体组织细胞的氧供。PaCO2直接取决于肺泡通气情况, 反映机体的呼吸功能。Kerger等曾用叙利亚金黄地鼠建立休克模型,结果发现休克后的动物都出现了过度通气,表现为PaO2升高和PaCO2降低:PaO2由基础值(65.8±9.3)mmHg上升为(117.1±9.8)mmHg,PaCO2由基础值(46.2±7.3)mmHg下降为(30.8±5.9)mmHg。复苏较好的组仅有轻微的过度通气,乳酸产生较少,PH正常。复苏较差组表现为明显的过度通气、酸中毒。死亡组更是表现为严重过度通气及酸中毒。本实验显示:3组失血性休克兔都出现呼吸频率增快,通气过度,PaO2明显升高,PaCO2明显下降,与基础值相比差异具有统计学意义,与Kerger的研究结果一致。这可能是因为血容量不足,反射性呼吸中枢兴奋性增强,使呼吸加快加深,导致O2吸入和CO2排除增多。本研究复苏后,在90 min时相点PaO2、PaCO2达到一个峰值,然后PaO2逐渐下降,PaCO2逐渐上升。XBJ组相对于LRS组在90 min和210 min时相点PaO2较低、PaCO2较高,差异有统计学意义,过度通气有所缓解。这可能是因为血必净注射液具有强心、改善微循环、增强机体对缺氧耐受性等作用,在液体复苏的基础上,可以在一定程度上缓解休克缺血时的代偿状态,有利于下一步的救治。

3.2 限制性复苏联合血必净可以抑制休克时pH的下降、乳酸的升高以及碱剩余的增加,有利于酸碱平衡

传统休克复苏的评估是血液动力学指标,如MBP、HR、CI、PAWP和CVP,这些也是反应机体灌注的指标,至今仍在临床上发挥着重要作用。但是也发现这些传统指标有时并不能真实反映机体的休克程度,很多血液动力学指标正常的患者救治效果并不理想。因为在休克复苏中,最终目标是恢复外周组织的氧供,而单纯的血液动力学指标并不能反映这个问题。PH和BE可反映全身组织酸中毒的程度,可以提示早期干预治疗的效果。LAC是反映组织缺氧的高敏感的指标之一,LAC增高常较其他休克征象先出现。持续动态的LAC监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及判断预后具有重要意义。因此,PH、LAC和BE三者结合是判断休克组织灌注较好的办法。动物实验和临床研究均表明:尽管其他危重症因素也会影响乳酸水平[1-9],LAC和BE水平仍与严重休克患者的预后及病死率密切相关,是一较好的复苏监测参数[10-15]

本研究表明:各组失血性休克兔均出现pH、BE下降、LAC上升,表现为代谢性酸中毒。经过复苏后,在90 min、210 min时相点各组pH、BE继续下降,LAC继续上升,但是XBJ组相对于LRS组、LRS组相对于NRC组,均出现pH、BE下降较少、LAC上升较慢的现象,差别具有统计学意义。在390 min时相点,XBJ组和LRS组都出现BE、LAC回落的现象,但没有恢复到基础状态,差别具有统计学意义。这说明随着液体复苏,血流量增加,组织器官的灌注得到恢复,细胞代谢功能得到一定的改善,而XBJ可以在液体复苏的基础上进一步改善机体的缺血缺氧状态。

血必净注射液是根据清代名医王清任“血府逐瘀汤”改良制成的注射液, 其有效成分包括:红花黄色素A、川芎嗪、丹参素、阿魏酸、芍药苷、原儿茶醛等。具有活血化瘀、清热凉血的功效, 可以恢复患者体内气血运行, 调整机体状态, 从而达到治疗效果。多项研究表明,血比净注射液具有拮抗内毒素、清除体内炎症介质、抑制炎性介质失控的作用,并能有效改善微循环、增加有效循环血流量、减少血小板黏附聚集、降低毛细血管通透性、清除自由基、抗脂质过氧化、保护细胞膜, 对重要脏器的缺血-再灌注损伤有较好的保护作用[16-18]。此外,血必净注射液中含有的川芎嗪、红花黄色素A等可以降低心肌细胞内Ca2+含量, 防止Ca2+内流造成的细胞内外离子不平衡分布, 从而有力的保护心肌细胞膜的完整性, 减轻心肌细胞损害[19]。因此,应用血必净注射液进行复苏休克,可以在补液量较少情况下维持血压的稳定和氧供的相对平衡。

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