活动性失血休克是一种常见的临床急危重症,在出血停止前给予限制性液体复苏的观点已被广泛接受。在行限制性液体复苏的同时如何尽量减少对休克机体的不利影响,是目前研究的热点之一。血必净注射液其主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花、当归, 具有活血化瘀的功效,其机制与清除自由基、减轻钙超载、减少细胞凋亡、抑制白细胞激活等有关。一些研究也表明,血必净注射液具有抗细胞凋亡,改善组织器官血液循环,增加组织氧代谢的作用,对休克时的机体具有保护作用。本实验采用放血法建立活动性失血未控制性休克兔模型,研究血必净注射液对限制性液体复苏时血气的影响,探讨血必净注射液在创伤失血性休克治疗中的作用。
1 材料与方法 1.1 实验材料 1.1.1 实验动物随机数字法选健康新西兰兔32只,雌雄不拘,体质量2.0~2.5 kg,由蚌埠医学院实验动物中心提供。
1.1.2 主要实验设备及试剂MedLeb生物信号采集处理系统(南京美易科技有限公司),微量注射泵WZ-50C6(浙江史密斯医学仪器有限公司),血气分析仪(美国雅培i-SATA200)。血液保存液(Ⅱ) (四川南格尔生物医学股份有限公司,批号090219),乳酸林格氏液(安徽环球药业股份有限公司,批号A090606B),血必净注射液(天津红日药业股份有限公司)。
1.2 动物模型制备兔子称质量,20%氨基甲酸乙酯(5 mL/kg)经耳缘静脉缓慢推注麻醉后气管插管。将内径约2 mm硅胶管(导管的垂直重力水滴速为200滴/min)插入左颈总动脉,连接MedLeb生物信号采集处理系统的换能器连续监测平均动脉血压(mean arterial pressure, MAP)。经右颈外静脉连接输液泵用于输液。经右侧股动脉置入硅胶管,用于抽血制作休克模型和采集血样本;经左侧股动脉插入硅胶管(导管的垂直重力水滴速为120滴/min),用于观察、收集活动性出血。
通过股动脉放血法制作活动性失血休克动物模型。完成动静脉置管操作并稳定10 min后,记录血压并抽血样本作为基线参数。经右侧股动脉导管抽取血液:首先以2 mL/(kg·min)速度快速抽总血量的10%, 观察5 min;然后每隔3 min以缓慢匀速的速度抽取总血量的5%, 共计抽血4次,使抽血量达到总血容量的25%(将抽出的血液保存在已装入血液储存液的50 mL一次性注射器中,以备血液回输之用),在20 min内使MAP降至40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),停止抽血, 记为0时相。通过反复少量、缓慢抽血或回输血使MAP保持40 mmHg维持30 min,实验兔进入中度休克状态。然后开放左侧股动脉导管放血,收集并测量活动性出血量。完成活动性失血休克兔模型制作。
1.3 实验分期失血休克期(0~30min):实验动物MAP保持40 mmHg维持30 min。限制复苏期(30~90 min):失血休克期后,应用输液泵进行限制性液体复苏,速度为2 mL/(kg·min),10 min内通过控制输入液体的速度使MAP达到60 mmHg并维持60 min。止血复苏期(90~210 min):关闭股动脉放血导管,输注林格氏液并回输自身出血量的1/2,20 min内使MAP达到80 mmHg并维持。复苏后观察期(210~390 min):停止补液,观察动物存活情况。
1.4 动物分组实验动物随机数字法分为3组,每组8只。XBJ组:在限制复苏期予以乳酸林格氏液联合血必净注射液(4 mL/kg)行限制性液体复苏。LRS组:于限制复苏期仅以乳酸林格液复苏。NRC组:限制复苏期不作液体复苏,仅在相应时间点抽取血标本,观测至动物死亡(以心电图平直为准)。
1.5 观察指标 1.5.1 PaO2、PaCO2、pH、LAC、BE于0时相、失血休克期末(30 min)、限制复苏期末(90 min)、止血复苏期末(210 min)、复苏后观察期末(390 min)分别抽取动脉血0.5 mL检测PaO2、PaCO2、pH、LAC、BE,每次抽取血样后,均立即回输同体积血液加以补充。
1.5.2 存活时间记录制备模型到动物死亡的时间。
1.5.3 存活率由以下公式得出:存活率=某一时间点某组尚存活兔/同组兔总数×100%。
1.6 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行处理。各种计量资料以均数±标准差(x±s)表示,多组之间在方差齐性的基础上采用单因素方差分析(ANOVA),不同时间点和组间差异比较采用重复测量设计的方差分析。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 兔基础情况各组实验兔的月龄、体质量、基础MAP比较,差异无统计学意义,见表 1。
组别 | 例数(n) | 月龄(月) | 体质量(kg) | 平均动脉压(mmHg) |
XBJ组 | 8 | 5.16±0.27 | 2.25±0.14 | 96.00±8.38 |
LRS组 | 8 | 5.24±0.32 | 2.30±0.19 | 97.50±6.35 |
NRC组 | 8 | 5.18±0.10 | 2.28±0.20 | 96.00±5.13 |
F值 | 0.207 | 0.156 | 0.132 | |
P值 | 0.815 | 0.857 | 0.877 |
XBJ组和LRS组实验兔均成活。NRC组兔在实验过程中均死亡(病死率100%),最早死于113 min, 最迟死于190 min,死亡时间为(152.8±23.3)min。
2.3 动脉血氧分压(PaO2)3组兔PaO2基础值差异无统计学意义(P>0.05)。因NRC组兔未存活至210 min, 故图中未列出该组210 min、390 min时间点的数据。XBJ组在复苏后各点PaO2均优于LRS组,差异有统计学意义(P < 0.01),见图 1。
2.4 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)3组兔PaCO2基础值差异无统计学意义(P>0.05)。因NRC组兔未存活至210 min, 故图中未列出该组210 min、390 min时间点的数据。XBJ组在复苏后390 min与LRS组差异无统计学意义,其余时间点PaCO2均优于LRS组(P < 0.01),见图 2。
2.5 动脉血pH值3组兔pH基础值比较无统计学意义(P>0.05)。NRC组兔未成活至210 min, 故图中未列出该组210 min和390 min时间点的数据。XBJ组在复苏后各时间点pH值均优于LRS组,见图 3。
2.6 动脉血LAC3组兔血乳酸基础值比较无统计学意义(P>0.05)。NRC组兔未成活至210 min, 故图中未列出该组210 min、390 min时间点的数据。XBJ组在复苏后各时间点乳酸值均优于LRS组,见图 4。
2.7 动脉血BE3组兔BE基础值比较无统计学意义(P>0.05)。NRC组兔子未成活至210 min, 故图中未列出该组210 min和390 min时间点的数据。XBJ组在复苏后各时间点BE均优于LRS组,见图 5。
3 讨论失血性休克的主要病理生理改变是有效血容量急剧减少,导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸酸中毒、再灌注损伤及内毒素易位,最终导致MODS。现阶段,失血性休克的治疗以限制性液体复苏、改善微循环为主,抗炎性介质、抗氧自由基、抗内毒素等为辅的综合治疗显示出较好的临床前景。
3.1 限制性复苏联合血必净可以抑制休克时的过度通气,缓解酸碱失衡PaO2主要与外呼吸功能有关,可直接影响机体组织细胞的氧供。PaCO2直接取决于肺泡通气情况, 反映机体的呼吸功能。Kerger等曾用叙利亚金黄地鼠建立休克模型,结果发现休克后的动物都出现了过度通气,表现为PaO2升高和PaCO2降低:PaO2由基础值(65.8±9.3)mmHg上升为(117.1±9.8)mmHg,PaCO2由基础值(46.2±7.3)mmHg下降为(30.8±5.9)mmHg。复苏较好的组仅有轻微的过度通气,乳酸产生较少,PH正常。复苏较差组表现为明显的过度通气、酸中毒。死亡组更是表现为严重过度通气及酸中毒。本实验显示:3组失血性休克兔都出现呼吸频率增快,通气过度,PaO2明显升高,PaCO2明显下降,与基础值相比差异具有统计学意义,与Kerger的研究结果一致。这可能是因为血容量不足,反射性呼吸中枢兴奋性增强,使呼吸加快加深,导致O2吸入和CO2排除增多。本研究复苏后,在90 min时相点PaO2、PaCO2达到一个峰值,然后PaO2逐渐下降,PaCO2逐渐上升。XBJ组相对于LRS组在90 min和210 min时相点PaO2较低、PaCO2较高,差异有统计学意义,过度通气有所缓解。这可能是因为血必净注射液具有强心、改善微循环、增强机体对缺氧耐受性等作用,在液体复苏的基础上,可以在一定程度上缓解休克缺血时的代偿状态,有利于下一步的救治。
3.2 限制性复苏联合血必净可以抑制休克时pH的下降、乳酸的升高以及碱剩余的增加,有利于酸碱平衡传统休克复苏的评估是血液动力学指标,如MBP、HR、CI、PAWP和CVP,这些也是反应机体灌注的指标,至今仍在临床上发挥着重要作用。但是也发现这些传统指标有时并不能真实反映机体的休克程度,很多血液动力学指标正常的患者救治效果并不理想。因为在休克复苏中,最终目标是恢复外周组织的氧供,而单纯的血液动力学指标并不能反映这个问题。PH和BE可反映全身组织酸中毒的程度,可以提示早期干预治疗的效果。LAC是反映组织缺氧的高敏感的指标之一,LAC增高常较其他休克征象先出现。持续动态的LAC监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及判断预后具有重要意义。因此,PH、LAC和BE三者结合是判断休克组织灌注较好的办法。动物实验和临床研究均表明:尽管其他危重症因素也会影响乳酸水平[1-9],LAC和BE水平仍与严重休克患者的预后及病死率密切相关,是一较好的复苏监测参数[10-15]。
本研究表明:各组失血性休克兔均出现pH、BE下降、LAC上升,表现为代谢性酸中毒。经过复苏后,在90 min、210 min时相点各组pH、BE继续下降,LAC继续上升,但是XBJ组相对于LRS组、LRS组相对于NRC组,均出现pH、BE下降较少、LAC上升较慢的现象,差别具有统计学意义。在390 min时相点,XBJ组和LRS组都出现BE、LAC回落的现象,但没有恢复到基础状态,差别具有统计学意义。这说明随着液体复苏,血流量增加,组织器官的灌注得到恢复,细胞代谢功能得到一定的改善,而XBJ可以在液体复苏的基础上进一步改善机体的缺血缺氧状态。
血必净注射液是根据清代名医王清任“血府逐瘀汤”改良制成的注射液, 其有效成分包括:红花黄色素A、川芎嗪、丹参素、阿魏酸、芍药苷、原儿茶醛等。具有活血化瘀、清热凉血的功效, 可以恢复患者体内气血运行, 调整机体状态, 从而达到治疗效果。多项研究表明,血比净注射液具有拮抗内毒素、清除体内炎症介质、抑制炎性介质失控的作用,并能有效改善微循环、增加有效循环血流量、减少血小板黏附聚集、降低毛细血管通透性、清除自由基、抗脂质过氧化、保护细胞膜, 对重要脏器的缺血-再灌注损伤有较好的保护作用[16-18]。此外,血必净注射液中含有的川芎嗪、红花黄色素A等可以降低心肌细胞内Ca2+含量, 防止Ca2+内流造成的细胞内外离子不平衡分布, 从而有力的保护心肌细胞膜的完整性, 减轻心肌细胞损害[19]。因此,应用血必净注射液进行复苏休克,可以在补液量较少情况下维持血压的稳定和氧供的相对平衡。
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