粒细胞减少患者，尤其是血液肿瘤和实体器官移植患者，由于免疫缺陷或抑制，肺侵袭性真菌感染(invasive fungal infection,IFI)成为发病率和病死率的主要原因之一^{[1, 2]}。近年发现，长期使用糖皮质激素与广谱抗生素，肿瘤化疗和靶向药物的应用^[3]，某些慢性疾病(如糖尿病、慢性肺疾病、慢性肾衰竭肾脏替代治疗和免疫性疾病等)，高龄以及重症患者等，很容易发生肺IFI，日益成为发病率和病死率增高的一个热点^{[4, 5, 6]}，受到从业人员的高度重视。

肺IFI早期诊断富有挑战性。其临床表现无特异性，可以从无任何症状，有呼吸症状，发热，甚至突发急性呼吸衰竭、感染性休克，多脏器功能障碍或衰竭以及呼吸机依赖等，尤其是重症患者的肺 IFI临床表现更加隐匿，早期识别颇为困难。为改善预后，临床上存在严重过度诊断(over-diagnosis)的问题。有研究表明，高达40%~50%具有高危因素的患者进行经验性抗真菌治疗，而IFI的实际发生率只有10%~15%^[4]，造成宝贵的医疗资源浪费、真菌耐药以及器官损害等。虽然肺组织病理可以明确诊断，但由于病情较轻时患者经常拒绝支气管肺组织活检，待病情加重时肺组织活检很容易发生肺出血和气胸等并发症^[2]，因而在临床上病理诊断并不是常规可行的。分子诊断技术除了时间滞后外，方法学也存在不少问题^{[7, 8]}。下呼吸道分泌物培养技术敏感度很低,而且培养结果有不同的解释。笔者提出以“早期HRCT”为基础(early HRCT-diagnosis-based strategy)的快速综合诊断方法，依赖于临床医生对胸部影像学的认识和经验，而且HRCT表现特异性不高，但为进一步研究奠定了基础^{[9, 10, 11, 12]}。

近年报道IFI的血清标记物，如血清半乳甘露聚糖检测(GM试验)和1，3-β-D葡聚糖检测(G试验)^{[13, 14, 15]}，结合胸部CT，成为国际上早期诊断IFI的共识^{[16, 17]}，为科学研究提供诊断标准。为此，笔者设计了本项临床研究，旨在探讨肺IFI的临床与影像学特征对真菌病原体种类是否有提示作用，从而减少诊断与治疗的盲目性，消除没有病理金标准而导致的过度经验性治疗。

于2013年10月至2015年10月在新疆医科大学第一附属医院呼吸危重症医学科(RICU)按序收集非血液肿瘤以及非实体器官移植患者合并肺IFI的人口学、临床表现、影像学特征、血清学试验等资料，使用病例信息表，所有侵入性操作均遵循临床常规流程的要求，患者或家属签署知情同意书。

纳入标准：①年龄≥18岁且＜100岁；②危险因素:有使用糖皮质激素史(相当于强的松剂量≥0.5 mg/kg，≥14 d)，患者因反复上呼吸道感染长时间(如累计0.5年以上)反复多次使用常用抗生素，或因肺内或肺外器官细菌感染长期(≥14 d)使用广谱抗生素，长时间(≥14 d)使用有创机械通气的患者、长时间血管内置管血液净化治疗、肿瘤化疗或使用靶向药物、高龄(年龄≥75岁)以及重症患者。基础疾病包括糖尿病(诊断时间≥3年)、慢性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘和支气管扩张)、Crohn病、慢性活动性肝病、慢性肾衰竭、恶性肿瘤(如结肠癌、食管癌、胃癌和肺癌等)以及免疫性疾病(系统性红斑狼疮、皮肌炎、肾病综合征)等；③ 入院后床边取支气管肺泡灌洗液(BALF)以分离细菌、真菌，每个患者做1~3次，每次间隔24 h。支气管镜下可见黏膜表面白斑、糜烂、充血水肿，有豆腐渣样物质、结石样物，或有大量白色脓苔附着，部分或完全阻塞支气管开口；④入院后立即做HRCT，如患者出现急性呼吸衰竭，可通过面罩或气管插管并使用转运呼吸机外出进行CT检查。HRCT表现为结节、块影、支气管肺炎或沿支气管肺实变等；⑤ 入院后血清G试验＞80 pg/mL，GM ≥0.8^[16]；⑥ BALF真菌培养至少一次阳性者。

排除标准：① HIV阳性者；②无IFI发生的危险因素或基础疾病者；③粒细胞减少，或有血液肿瘤病史或实体器官移植患者；④肿瘤化疗或靶向药物治疗过程中出现肺局部或弥漫性阴影,诊断为药物性肺损伤者；⑤纳入研究后评估病情重，机械通气高流量氧疗 ，大剂量血管活性药物 ，离开RICU进行CT检查存在较大风险的患者，或缺少本院HRCT的患者；⑥符合诊断标准，但BALF真菌培养阴性者；若有2次分离结果不同，第3次分离结果阴性者应剔除；⑦在抽血前接受哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾以及氨苄西林/舒巴坦等治疗的患者^{[18, 19]}；⑧不能排除肺结核、肺孢子菌肺炎(PCP)、病毒性肺炎以及非感染性病变者(如肺癌、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞症、外源性过敏性肺泡炎、嗜酸性粒细胞性肺炎、肺血管炎以及结缔组织疾病合并间质性肺疾病等弥漫性病变)；⑨在诊治过程中证实为非肺IFI或主要诊断不是肺IFI者；⑩抗真菌治疗病情无减轻者。

诊断标准：研究对象符合2008 年欧洲癌症研究治疗组织/真菌病研究组(EORTC/MSG)临床诊断(probable diagnosis)的定义标准^[16]。

将成人患者转入本院RICU监护治疗，依序纳入研究。使用病例信息表，完成一般项目的登记，按照临床工作常规要求完成血液学检查、影像学检查、床边支气管镜检查等项目。然后提出诊断及对因、对症治疗，并在治疗过程中验证与修正诊断。

主要包括人口学(性别、年龄、种族等)，临床特征(危险因素、临床表现、合并症、影像学表现)以及实验室检查等。危险因素满足上述纳入标准中的要求。呼吸症状包括咳嗽、咳黏痰、胸闷，咯血等，发热，其他表现包括呼吸机依赖、口腔黏膜白斑糜烂、腹泻、下消化道出血、尿路真菌感染、脑脊液感染症状以及皮肤出现白色亮晶棘皮样疹等。纳入研究后合并肺或肺外器官细菌感染，是指有细菌培养证据者。合并症包括细菌感染，感染性休克和急性呼吸衰竭等。抗真菌药物包括卡泊芬净、伏立康唑或二者联合使用，疗效差的患者或毛霉感染者给予两性霉素B雾化吸入(9 mg/d)或支气管镜下局部给药(5 mg/次)。记录机械通气、诊断符合情况以及预后等。

在给予抗真菌治疗前，抽血4 mL，送血清G试验、GM试验，间隔24 h送第二次；抽取胸腔积液、脑脊液送真菌涂片、培养以及抗酸杆菌涂片等。本研究中血清G试验试剂购于北京金山川科技发展有限公司(中国北京)；血清GM试验试剂购于Boi-Rad公司(美国)。

CT扫描使用不同类型的CT扫描仪 。扫描参数包括120 kV,150~350 mAs,准直5 mm，和螺距1或1.5。HRCT扫描采取准直1- 或2-mm，螺距10-或20-mm，使用高空间频率公式重建。CT扫描在标准肺窗(level,-700 HU；width,1 500 HU)下观察。在预先不知患者的临床特点和预后的情况下，由一位经验丰富的胸部影像学医生解读每位患者的初次HRCT表现，当与临床医生诊断有争议时，由本院CT室另一位高年资胸部影像学医生参加讨论达成共识，并记录异常影像学的方式、数量和分布等特点。

入科后常规行床边支气管镜检查，观察支气管黏膜颜色、分泌物、充血与水肿以及黏膜完整性。取3份50 mL无菌生理盐水进行支气管肺泡灌洗，取适量BALF送细菌、真菌涂片以及培养等。

血清G试验＞80 pg/mL，血清GM试验≥0.8判断为阳性^[16]。真菌病原体按照酵母菌和霉菌分类，BALF培养1次阳性或2次培养结果一致时，病原体为该培养结果；如2次培养结果不一致，则致病菌取决于第3次培养结果。

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示。肺IFI患者的临床与影像学资料均采用频数/比例(%)表示。采用χ²检验比较酵母菌和霉菌患者不同临床与影像学特征的差异性。采用Logistic回归模型进行判别分析，以准确率评价判别效果。

共纳入143例患者，其中男性94例，女性49例；年龄(68.73 ± 13.65)岁，19~91岁。51例(35.7%)患者死亡，死亡原因分别为感染性休克、急性呼吸衰竭、下消化道出血、急性肺动脉栓塞症以及多脏器功能障碍或衰竭等。人口学特征在两种真菌分布比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

危险因素包括糖尿病62例(43.4%)、慢性肺疾病46例(32.2%)、使用广谱抗生素(≥14 d) 51例(35.7%)、使用糖皮质激素(≥14 d ) 33例(23.1%)、恶性肿瘤33例(23.1%)、慢性肾衰竭持续肾脏替代治疗23例(16.1%)和免疫性疾病15例(10.5%)。这些危险因素在两类真菌病原体分布的差异比较，结果显示，使用广谱抗生素(≥14 d )有利于酵母菌的产生(P＜0.05)，而有慢性肺疾病则有利于霉菌的产生(P＜0.05)。在纳入研究后合并细菌感染和使用机械通气的患者，酵母菌均多发(均P＜0.05)。有呼吸症状者73例(51.0%)，呼吸困难29例(20.3%)，发热27例(18.9%)，其他表现24例(16.8%)。在治疗过程中合并细菌感染、感染性休克和机械通气在两种真菌病原体分布比较，结果显示治疗过程中合并细菌感染和机械通气差异有统计学意义(均P＜0.05)；而感染性休克的差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。

胸部HRCT表现为支气管肺炎-肺实变76例(53.1%)、块状影42例(29.4%)，小结节35例(24.5%)，大结节27例(18.9%)，胸腔积液27例(18.9%)，晕轮征20例(14%)，以及空洞14例(9.8%)，粟粒征12例(8.4%)，树芽征8例(5.6%)，支气管壁增厚7例(4.9%)，胸腔心包积液6例(4.2%)。这些影像学特征在两类真菌分布比较，结果显示胸腔心包积液多出现在霉菌感染(P＜0.05)，其他主要HRCT特征的差异无统计学意义(分别P＞0.05)，见表 3。

2.4 Logistic回归模型判别酵母菌与霉菌感染

应用临床与影像学特征判断两类真菌的Logistic回归模型，结果显示使用广谱抗生素(≥14 d)、机械通气和胸腔心包积液的判断价值大(均P＜0.05)，预测判别的准确率为77.6%。其他临床特征和主要影像学特征无判断价值(均P＞0.05)，见表 4。

BALF分离酵母菌108例(75.5%)和霉菌35例(24.5%)。

研究业已表明，免疫抑制患者不同部位发生IFI的病原体不同。尸解和活检资料表明，肺IFI的病原体主要是霉菌，其次是隐球菌，真正念珠菌肺炎少见^{[20, 21, 22, 23, 24]}。曹彬等^[24]报道38例确诊肺部真菌感染的患者中，肺曲霉感染占首位(15/38)，而念珠菌只有2例。而本研究中BALF分离酵母菌占75.5%(108/143)和霉菌占24.5%(35/143)，为什么BALF分离结果与病理结果相差甚远呢？

霉菌属于丝状真菌，在肺部沿气道侵袭，从黏膜层至气道全层侵袭、附着，造成大气道、小气道、肺间质的损伤，或沿着肺血管侵袭，甚至堵塞肺血管，造成肺梗死，或者以两种侵袭方式并存，由于仅有少数病例有游离的霉菌附着在气道黏膜表面，故这些少数病例BALF霉菌检测阳性^[9]。而酵母菌，没有菌丝，多数呈念珠状，在气道内不容易侵入黏膜，所以不容易致病，但是，一旦破入血管，很容易沿着血管侵袭而发生血流感染。故气道内酵母菌检测阳性率高。免疫抑制患者气道内可能同时混合生长酵母菌和霉菌^[25]，酵母菌在气道内不容易侵入黏膜，很容易随分泌物排出，气道分泌物检测阳性率高，而霉菌侵入气道黏膜层甚至全层，不容易在气道分泌物中存在。

因此，肺部IFI患者，经常气道分泌物或BALF中容易检测出酵母菌，而霉菌检测阴性。故笔者提出肺部非隐球菌之类的酵母菌检测阳性，可能是肺霉菌感染的一种伴随现象，肺部所检测出的酵母菌只是伴发菌或定植菌。这一认识在无病理条件下对临床具有重要指导意义。

本研究是对免疫抑制合并肺IFI患者的病原体判断的一次有益性探索。如果临床与影像学特征对肺IFI病原体有提示意义，从临床与影像学层面就可提示真菌病原体^{[26, 27, 28]}，为无病理条件下的诊断与治疗提供支持证据。本研究结果表明，长期使用广谱抗生素和机械通气在两种病原体间的分布有统计学意义，可能酵母菌比霉菌多见^[29]。而有慢性肺疾病则有利于霉菌的产生，这一结论与目前的研究结果一致^[9]。影像学特征在两类真菌分布差异的比较，结果显示胸腔心包积液多出现在霉菌感染(P＜0.05)，亦与目前的研究结果一致^[9]。其他大多数危险因素、临床表现和主要HRCT特征在酵母菌和霉菌之间差异无统计学意义，亦间接表明临床上肺部酵母菌可能伴发于霉菌或是定植菌，与上述理论阐述是一致的。

本研究还提示免疫抑制患者肺IFI的影像学特征发生了改变。目前研究表明，粒细胞缺少合并IFI患者，常见于血液肿瘤和实体器官移植患者，影像学特征主要表现为大结节(94%)、晕轮征(61%)，胸腔积液少见^[17]，但也有研究支持胸腔积液并不少见^[30]。本研究结果表明，免疫抑制患者胸部HRCT主要表现为支气管肺炎-肺实变(53.1%)、块状影(29.4%)，胸腔积液明显增多(18.9%)，而晕轮征(14%)和大结节(18.9%)不是其主要特征。这些特征的变化与患者的免疫状况和病情严重程度有关，与临床评估是一致的。患者骨髓抑制或免疫损伤严重，中性粒细胞缺少或功能缺如，霉菌很容易在局部形成结节，中心坏死而周边出血，形成晕轮征^{[17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31]}，不容易形成炎症反应。而免疫损害轻或免疫功能低下的患者，中性粒细胞数量正常和功能尚可，霉菌很容易沿支气管或肺血管侵袭，引起炎症反应，造成支气管肺炎、肺实变和块状影等^{[31, 32, 33]}，重症患者还可见胸腔积液、心包积液等。依免疫状态的不同，有时表现为大小不同的结节。在免疫损伤不重时IMI主要引起炎症反应，很少引起局部坏死。因此，免疫抑制患者肺IFI在影像学上病原体造成的损害体现较少，主要是炎症反应的表现。有研究支持这一论点^{[26, 27, 28, 29, 30, 31]}。

但是，本研究未发现支气管肺炎-肺实变、块状阴影等主要影像学特征在酵母菌和霉菌之间存在差异，提示主要影像学特征无益于真菌病原体种类的评估。本研究胸腔心包积液主要见于侵袭性霉菌感染(IMI)，与临床及研究结果一致^[9]。亦有研究表明IMI与侵袭性念珠菌感染(ICI)HRCT表现相似，晕轮征和空洞无鉴别意义,支持本研究结论^[28]。

本研究的不足是以GM试验和G试验作为诊断依据，虽然国外许多代表性研究亦是以GM试验和G试验作为诊断依据^{[16, 17]}。尽管本研究严格纳入和排除标准，并进一步在诊治过程中证实为IFI或主要诊断为IFI，但是仍不能代替金标准。