主动脉夹层(aortic dissection，AD)指强有力的血液冲击下局部动脉内膜形成破口，循环中的血液通过破口进入主动脉壁内，导致血管壁撕裂分层，动脉形成真腔和假腔，患者临床表现为撕裂样疼痛，该病发病急、进展快、病死率高，是最常见的灾难性疾病之一，且随着疾病谱改变和诊断水平提高，发病率呈逐年上升趋势^[1]。本研究对复旦大学附属中山医院580例AD患者的临床资料及预后情况进行了回顾性分析，总结其临床特征及影响预后的相关因素，以期提高临床工作者对AD的认识，为临床诊治及预防主动脉夹层提供帮助。

收集2008年1月至2015年1月就诊于复旦大学附属中山医院急诊科的AD患者580例，所有患者经过症状的判断和CTA等辅助检查确诊，其中男453例，女127例，男女比为3.57: 1。年龄18~89岁，年龄(54.24±14.3)岁。对患者的一般临床资料、既往病史、症状与体征、辅助检查、诊断、治疗及住院期间生存情况等进行回顾性分析。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准。

采用SPSS 17.0统计软件进行统计处理。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两样本均数比较采用独立样本的t检验；偏态分布的计量资料采用中位数(P₂₅，P₇₅)表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ²检验或Fisher 精确概率法。院内死亡危险因素分析采用Logistic回归，以P<0.05为差异有统计学意义。

按Stanford分型，A型288例(49.66%)，年龄(53.31±14.82)岁；B型292例(50.34%)，年龄(55.21±13.73)岁，两组年龄差异无统计学意义(P=0.11)。高血压史者340例(58.62%)，主动脉瓣置换术史者3例(0.52%)，合并马凡综合征者45例(7.76%)。见表 1。

580例患者中临床以疼痛为主要表现者502例(86.55%)，主要表现为胸痛、背痛、腹痛和游走性痛。有78例无典型疼痛病史，主要表现为晕厥、局部神经系统体征(包括意识障碍、四肢活动或感觉障碍)等。580例患者中145例(25%)患者双上肢血压不对称(压差>10 mmHg为阳性，1 mmHg=0.133 kPa)。A型患者胸痛、晕厥、双上肢血压不对称发生率明显高于B型患者(P<0.05)，B型患者背痛、腹痛、胸背痛发生率以及收缩压/舒张压水平明显高于A型患者(P<0.05)。见表 2。

两组患者辅助检查结果比较见表 3、4。580例患者在本院行CTA检查者395例，行心脏超声检查者272例，所有患者均行心电图检查。A型患者胸膜反应、中重度主动脉反流、心包积液、异常心电图发生率以及主动脉根部直径明显高于B型患者(P<0.05)，B型患者主动脉异常、无主动脉反流和正常心电图发生率明显高于A型患者(P<0.05)。

两组患者血生化检查结果比较见表 4。A型患者血D-二聚体、cTnT、NT-proBNP和WBC水平明显高于B型患者(P<0.05)，两组患者血FIB水平差异无统计学意义(P>0.05)。

根据580例患者的病因、诱因、临床症状与体征以及辅助检查结果确诊AD后，按照Stanford分型A型患者288例(49.66%)，B型患者292例(50.34%)。按照Debakey分型I型患者234例(40.35%)，Ⅱ型患者54例(9.31%)，Ⅲ型患者292例(50.34%)。

580例患者中453例患者接受手术治疗，127例患者未进行手术治疗(其中7例急诊就诊时合并休克、昏迷等，经外科会诊确认无手术条件未手术治疗，120例有手术条件但因各种原因未手术治疗)。对有手术条件的573例进行生存率的比较，453例手术患者病死率8.61%，A型为29/210(13.81%)，B型为10/243(4.12%)；120例非手术患者病死率70%，A型为54/72(75%)，B型为30/48(62.5%)。非手术组病死率明显高于手术组(χ²=212.1，P<0.05)；A型病死率83/282(29.43%)明显高于B型40/291(13.75%)( χ²=20.91，P<0.05)，且无论是否手术，A型的病死率均高于B型。

573例有手术条件的AD患者按住院期间生存情况分为存活组和死亡组，采用Logistic单因素及多因素回归分析比较Stanford A型和B型患者年龄、性别、高血压史、收缩压水平、舒张压水平、D-二聚体、WBC、cTnT、NT-proBNP、FIB以及是否手术等因素是否与AD患者近期预后相关。

A型患者住院死亡单因素回归分析结果显示，年龄、高血压史、D-二聚体、WBC、cTnT、NT-proBNP和是否手术是影响住院期间死亡的因素(P<0.05)。B型患者住院死亡单因素回归分析结果显示，高血压史、D-二聚体、WBC和是否手术是影响住院期间死亡的因素(P<0.05)，见表 5。

将单因素分析有意义的研究因素选入进行多因素Logistic回归分析。结果显示，D-二聚体、NT-proBNP和是否手术是影响A型患者住院期间预后的独立因素；D-二聚体、WBC和是否手术是影响B型患者住院期间预后的独立因素。见表 6和表 7。

AD是一种病情凶险、病死率极高的心血管疾病，好发于男性，发病急，进展快，症状复杂，早期极易误诊^{[2, 3]}。AD的发生是在遗传或代谢异常导致主动脉中层退行性变、囊性坏死、弹性丧失的病理变化的基础上，再加之高血压、结缔组织病、动脉粥样硬化和外伤等危险因素而起病^[4]。本研究580例AD患者中男女比例3.57: 1，合并高血压者占58.62%，有马凡综合征者占7.76%，与既往报道基本相符^{[5, 6]}。

由于夹层累及的部位不同，其临床表现各异，这也是导致早期漏诊误诊的一个重要因素。但患者胸背痛是一个最常见的症状，有研究表明疼痛可达95.5%^[7]。本研究580例患者以疼痛为主要表现者占86.55%，部位以胸、背部最常见，再次是腹部，疼痛部位往往和夹层范围相关，部分患者随着夹层分离的扩展延伸，疼痛可呈现转移性。笔者发现A型夹层主要以胸痛为主，伴有晕厥、双上肢血压不对称，可能与A型夹层累及升主动脉、主动脉弓有关。B型夹层患者主要表现为胸背痛、背痛、腹痛，可能是夹层累及胸降主动脉和腹主动脉所致。

AD 的诊断主要依靠血管造影、磁共振成像、CTA、超声等影像技术，目前临床应用最为广泛的是心脏超声和CTA^[8]。超声可以直观、动态地观察到剥脱内膜的漂浮运动，表现为随心动周期在主动脉腔内飘动的条带样强回声，将主动脉腔分为真、假两腔，真腔收缩期膨胀、舒张期受压，假腔收缩期受压、舒张期膨胀^[9]，而CTA 可多角度、多平面、全方位直观地显示主动脉情况。A型患者夹层可以沿内膜撕裂口顺行或逆行进展，累及主动脉根部和心脏，该类患者主动脉根部直径扩大、中重度主动脉反流、心包积液等异常心脏超声表现以及异常心电图发生率常明显高于B型患者，因此主动脉CTA发现A型的患者应及时行心脏超声检查，精确判断主动脉根部和主动脉瓣的累及情况。本研究也发现A型患者cTnT、NT-proBNP等心肌损伤标志物明显高于B型患者，提示也与A型患者心脏受累有关。

AD患者的自然预后很差，及时手术治疗可以预防夹层破裂、心力衰竭、心包填塞等致命性并发症的发生。本组研究结果显示A、B 两型主动脉夹层患者的预后明显不同，A 型患者的住院病死率显著高于B 型患者，Stanford A型因更易发生心包压塞和意识障碍，具有较高的病死率，有资料发现几乎每3个患者中就有1个死亡^[10]，预后相关的危险因素评估对于判断AD预后和指导治疗极为重要。本研究对Stanford A型和B型患者住院期间死亡病例与存活病例的临床特征进行单因素与多因素Logistic回归分析，研究两组AD患者的预后影响因素。结果发现，D-二聚体、NT-proBNP以及是否手术是影响A型患者住院期间预后的独立因素；而B型患者住院期间预后的独立因素则包括D-二聚体、WBC以及是否手术。急诊就诊时血清D-二聚体水平和是否手术治疗同时是Stanford A型和B型患者的独立预后因素。D-二聚体检测方便易行，是几乎各级医院均已开展的检测项目，既往研究表明血浆D-二聚体水平在AD患者中升高，可作为早期AD诊断的分子标志物，并且其升高程度与预后不良有关^{[11, 12, 13]}。本研究进一步发现D-二聚体升高程度在Stanford A型患者中明显高于Stanford B型，并差异有统计学意义(P<0.05)，推测可能因A型中夹层撕裂广泛的DebakeyⅠ型占有很大的比例，D-二聚体水平与夹层撕裂范围可能相关。因此，急性胸痛患者就诊时早期检测D-二聚体，不仅可以用于AD的早期诊断，也有助于判断该患者的预后。外科手术是AD积极有效的治疗方法之一，国内有研究表明^[14]，经手术治疗的主动脉夹层患者的住院期间的病死率明显下降，A型患者的病死率明显高于B型患者，本研究结果与之相符，非手术组患者病死率明显高于手术组(70% vs. 8.61%，P<0.05)，其中A型患者非手术治疗的病死率高于B型(75%vs.62.5%，P<0.05)，因此，主动脉夹层患者一旦明确诊断，有条件的应该尽量手术治疗，尤其是A型患者。

NT-proBNP是临床上常用的诊断心力衰竭的敏感度生化指标，能够反映左心室功能情况。A型夹层累及升主动脉，其近端撕裂常累及冠状动脉，导致冠状动脉血管内形成夹层，引起心肌缺血，并发心力衰竭。A型夹层术后死亡及出现严重并发症患者的NT-proBNP水平明显高于存活及无并发症者^[15]。本研究发现血NT-proBNP水平不仅在A型患者明显高于B型患者(P<0.05)，而且是A型患者近期预后的独立危险因素。因此，A型AD患者急诊行NT-proBNP检测也有助于其短期预后的判断。另外，研究表明炎症在AD的发生、发展过程中起了关键作用^[16]，患者住院期间WBC升高组病死率明显高于WBC正常组，WBC总数与AD患者的近期预后相关^[17]，本研究有类似发现。

综上所述，AD病情复杂，极易误诊漏诊，患者病死率高，临床工作中对于不同类型主动脉夹层，应该掌握各自的表现特点，明了各项辅助检查手段的应用价值，熟悉预后因素。通过对本院580例AD患者临床资料进行分析，笔者总结了不同类型夹层患者临床表现、影像学、实验室检查的各自特点，筛选出不同类型夹层患者院内死亡的主要影响因素，有助于加深对AD的认识，提高早期诊断、早期手术治疗率，从而有助于降低AD患者的病死率。