2015, Vol. 25
250000 山东省济南，山东省千佛山医院重症医学科(解建、姜志明)
Intensive Care Unit, Shandong Qianfoshan Hospital, Ji’ nan 252000, China(Xie J, Jiang ZM)
APACHEⅡ评分系统作为患者危重程度的一项评估，已在临床应用多年，其中可能存在的问题，缺少系统分析，笔者于2014年10月18日在山东省德州市召开的山东省急诊与重症年会上做了相关调查，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 1.1.1 评分病例模型患者，男，65岁，因急性腹痛8 h入院。发病至入院，尿量无记录。既往糖尿病史8年，口服降糖药控制空腹血糖6～9 mmol/L；高血压病史7年，口服降压药控制在140～160/85～105 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)；冠心病史4年，未特殊治疗；否认有其他慢性病史；自述身体状况可，近3年未做过系统体检。入院体检：T 38.7 ℃，P 143次/min ，R 26次/min，MAP 70 mmHg，神志清楚，轻度躁动，四肢末梢冷，双肺听诊呼吸音粗，无干湿啰音，心率143次/min，心音有力，率齐，无杂音，板状腹，肠鸣音消失，无病理反射。入院急诊相关检查结果见表 1。
| 项目 | 结果 |
| 动脉血气分析 | pH7.26 PaO 2：71mmHg PaCO 2：30mmHg Lac4.2 mmol/L(吸氧5 L/min) |
| 血常规 | WBC 20×10 9/L ，N 92%，PLT 82×10 9/L，HCT38% |
| 电解质(mmol/L ) | Na + 142，K + 5.1 |
| 血肌酐(μmol/L) | 122(正常参考值：50～133) |
| 血糖(mmol/L) | 13 |
完善相关检查后，外科剖腹探查证实为直肠癌并穿孔，手术历时3 h，补液2 500 mL，其中胶体液750 mL，速尿20 mg，尿量200 mL，手术后转入ICU。
1.1.3 入ICU情况查体：T 37.2℃，P 122次/min，MAP 75 mmHg(未用血管活性药物) 全麻后镇痛镇静状态，四肢末梢冷，机械通气方式A/C，F17次/min，PS 16 cmH2O(1 mmHg=0.098 KPa)，PEEP 6 cmH2O，FiO 50%，双肺听诊无干湿啰音，心率122次/min，心音有力，率齐，无杂音，肠鸣音消失，腹腔引流三根。 入ICU 6 h内辅助检查结果见表 2。
| 项目 | 结果 |
| 动脉血气分析 | pH7.35，PaO 2 75 mmHg，PaCO 2 34 mmHg Lac 3.2 mmol/L (FiO 2 50%) |
| 血常规 | WBC 21×10 9/L，N 90%，PLT 70×10 9/L HCT33% |
| 电解质(mmol/L) | Na + 138，K + 4.1 |
| 血肌酐(μmol/L) | 136(正常参考值：50～133) |
| 血糖(mmol/L) | 16 |
| 血浆白蛋白(g/L) | 25 |
| 肌钙蛋白T(μg/L) | 0.20(正常参考值：<0.1) |
| 降钙素原(ng/mL) | 55 (正常参考值：<0.05) |
| NT-proBNP(pg/mL) | 3 300(正常参考值：<300) |
| 凝血功能 | 轻度低凝 |
| 心电图示 | 窦性行动过速 |
| 床旁胸片示 | 双肺透光度降低 |
该病例是ICU常见典型老年危重病例，是慢性病基础之上的外科急症，且实施了急症手术，历经了急诊科、手术室、ICU，期间都有相应的干预治疗，涉及到全麻、镇静、镇痛、气管插管、机械通气等影响评分的因素，提供了急诊及ICU两组数据，且多在评分边缘。
1.2 调查方法本次年会参会人员为山东省重症医学科和急诊科的医疗和护理人员，实际注册人数1 232人，调查材料包括上述病例资料、APACHEⅡ表和被调查者基本情况表，于开幕式当天在会场入口处发放，2 d后，凭所填表格领取继续教育学分证书。共发放材料1 121份，实际收取医生填写材料842份，剔出无效填写71份(包括填写不完整、不清晰、重复填写等)，有效资料共771份。
1.3 统计学方法对所收集的有效资料利用EXCEL表格逐项统计，包括被调查者职业、专业、职称、从事本工作年限、有无APACHEⅡ评分经历、年龄、APACHEⅡ总分及每项评分，用SPSS17.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料用χ2检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果所有参加评分的人员，男女相当，中级职称人员占53.0%，59.9%的人有评分经历。重症和急诊相比：重症人数较多，女性占了多数，有评分经历者更多；二者评分人员都是以中级职称为主。重症总评分高于急诊，其中，对P、MAP、Na+、K+、HCT、WBC、年龄的评分无异议，对总分的差异没有影响，T、R、PaO2/FiO2、pH、CH的分值，重症较高，而GCS分值急诊较高，Cr分值两者差异无统计学意义。见表 3。
| 专业 | 一般资料 | |||||||
| 人员构成比 | 年龄(岁) | 男 | 初级职称 | 中级职称 | 高级职称 | 年资(年) | 有评分经历 | |
| 总体 | 100% | 34.0±8.1 | 46.7% | 20.5% | 53.0% | 26.5% | 8.0±2.9 | 59.9% |
| 重症 | 68.1% | 33.0±7.8 | 41.5% | 22.9% | 54.5% | 22.6% | 7.0±2.6 | 67.8% |
| 急诊 | 31.9% | 35.0±8.4 | 58.1% | 15.5% | 50.0% | 34.5% | 9.0±3.3 | 43.1% |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | ||||
有评分经历和无评分经历相比，有评分经历者Cr分值较高，其他各项指标比较与重症和急诊的比较类似。在所有各项评分中，重症和急诊，有、无评分经历，对R、Cr、GCS、CH的评分认定分歧较大，如表 3，分值分布散乱，GCS的评定尤其明显，在R评分中，重症51.2%选择了1分，急诊69.5%选择了0分，出现了主方向的差异。见表 4～5。
| 项目 | 分值 | ||||||
| 总体状况 | 重症 | 急诊 | P值 | 有评分经历 | 无评分经历 | P值 | |
| APACHEⅡ | 20.0±4.3 | 23.0±4.7 | 18±4.1 | <0.01 | 22.0±5.1 | 17.0±4.2 | <0.01 |
| T | 0.4±0.10 | 0.5±0.11 | 0.2±0.05 | <0.01 | 0.5±0.11 | 0.4±0.09 | <0.01 |
| MAP | 0.1±0.02 | 0.1±0.02 | 0.1±0.01 | >0.05 | 0.1±0.01 | 0.1±0.01 | >0.05 |
| P | 2.3±0.52 | 2.3±0.54 | 2.2±0.51 | >0.05 | 2.3±0.53 | 2.2±0.51 | >0.05 |
| R | 0.6±0.14 | 0.6±0.13 | 0.5±0.11 | <0.05 | 0.5±0.12 | 0.6±0.14 | <0.05 |
| PaO 2/FiO 2 | 0.4±0.10 | 0.5±0.07 | 0.4±0.09 | <0.05 | 0.5±0.11 | 0.3±0.07 | <0.01 |
| PH | 0.6±0.13 | 0.7±0.14 | 0.4±0.09 | <0.01 | 0.6±0.12 | 0.6±0.15 | >0.05 |
| Na | 0 | 0 | 0 | NS | 0 | 0 | NS |
| K | 0 | 0 | 0 | NS | 0 | 0 | NS |
| Cr | 2.2±0.43 | 2.2±0.44 | 2.1±0.42 | >0.05 | 2.4±0.46 | 1.8±0.33 | <0.01 |
| Hct | 0 | 0 | 0 | NS | 0 | 0 | NS |
| WBC | 2 | 2 | 2 | NS | 2 | 2 | NS |
| GCS | 4.1±1.10 | 3.3±0.08 | 5.7±1.21 | <0.01 | 3.6±0.09 | 4.8±1.12 | <0.01 |
| Age | 5 | 5 | 5 | NS | 5 | 5 | NS |
| CH | 3.2±0.07 | 3.5±0.08 | 2.5±0.05 | <0.01 | 3.4±0.08 | 2.8±0.06 | <0.01 |
| 注：CH为慢性健康 | |||||||
| 类别 | R | Cr | GCS | CH | |||||||
| 0 | 1 | 0 | 2 | 4 | 0 | 8 | 9 | 12 | 0 | 5 | |
| 重症 | 45.3 | 51.2 | 9.9 | 65.7 | 19.4 | 59.6 | 4.8 | 5.5 | 15.2 | 30.3 | 69.0 |
| 急诊 | 69.5 | 22.0 | 7.3 | 78.5 | 12.2 | 36.1 | 5.7 | 5.7 | 29.7 | 48.8 | 50.0 |
| 有评分经历 | 51.3 | 45.9 | 6.7 | 65.4 | 24.9 | 55.6 | 5.2 | 5.6 | 17.1 | 31.9 | 67.5 |
| 无评分经历 | 55.7 | 35.9 | 12.6 | 76.4 | 5.5 | 46.9 | 4.9 | 5.5 | 24.0 | 42.7 | 56.0 |
除重症和急诊的R评分外，每项最大构成比的分值趋势一致见图 1。
 |
| 图 1 每项评分中，最大构成比的分值趋势 |
APACHEⅡ作为危重病重要的评分系统应用已久，也是重症医疗质量控制指标之一，能否正确评分关系到质量的持续改进、人力资源分配、科学研究、综合救治能力比较等一系列问题[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]。尽管APACHEⅡ有具体评分标准，但在临床评分过程，因为对疾病的理解和趋势认识不一，导致评分有主观性，尤其在一些影响客观评价的介入措施同时存在时，比如，血管活性药物、机械通气、镇静镇痛，等，容易造成同一状态下分值的巨大差异。
就本病例的调查结果看，对APACHEⅡ评分系统而言，尽管每项评分最大构成比的分值趋势一致，但是，具体分值仍存在很多差异，造成APACHEⅡ总分明显差别。在急性生理学评分项目中，由于介入措施的采取，急性生理学指标变化大且快，尤其是生命体征和动脉血气分析，ICU和急诊科的监测结果出现了差异，评分到底应该以哪个指标为准更符合患者的实际状况，认识不一；呼吸机的应用最直接影响了呼吸频率、氧合状态和PH的分值评判，尤其是呼吸频率，分歧最大；血Cr尽管短时间内变化不大，但对增高的血Cr分值是否加倍，如何加倍，分歧较大；GCS分值分散，镇静止痛后，对评分的影响最大，如果患者不能配合，严重干扰了此项评分结果，因为此项评分分值较高，最终严重影响了APACHEⅡ总分；而对没有变化或短时间变化不大的项目，根据评分表格，无异议。对慢性健康状况评分，评分表写明了归入慢性健康评分的标准，且根据是否有急症手术有0、2、5分三个档次，但是，评分表中写明的慢性健康状况都是衰竭状态，而对糖尿病这种严重影响疾病预后的慢性病究竟如何评分，并没有详细说明，造成分歧，对APACHEⅡ总分影响也较大。年龄项目评分无异议。
重症专业人员有评分经历者更多，二者评分也更高，原因可能是：在急性生理学项目中，重症专业和有评分经历人员更多地考虑到患者趋势，评分更倾向于高；对慢性健康的评分，二者也更强调了慢性病对预后的影响。
总之，在临床具体评分中，对APACHEⅡ评分系统的理解仍有明显差别，究竟采取何种方法尽量减少误差的产生，甚至如何优化评分系统本身[9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]，值得进一步研究和规范。
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