中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (4):502-505
急诊脓毒症病死率评分对急诊社区获得性肺炎患者预后价值的研究
郑爱东, 周春, 曹鹏, 夏仲芳, 徐继扬, 谈定玉     
224700 江苏省盐城,建湖人民医院重症医学科(郑爱东、周春);
225001 江苏省扬州,江苏省苏北人民医院急诊医学科(曹鹏、夏仲芳、徐继扬、谈定玉)
The value of mortality in the emergency department sepsis (MEDS) score in the risk stratification of community-acquired pneumonia in emergency department
Zheng Aidong, Zhou Chun, Cao Peng, Xia Zhongfang, Xu Jiyang, Tan Dingyu     
Department of Intensive Care Unit, Jianhu People's Hospital, Yancheng 224700, China(Zheng AD, Zhou C); Department of Emergency, Subei People's Hospital of Jiangsu Province, Yangzhou 225001, China( Cao P, Xia ZF, Xu JY, Tan DY)
Corresponding author: Tan Dingyu, Email: webtan1981@gmail.com
Fund program: Medical Science and Technology Development Program of Yancheng (YK2012083)

急诊是社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)患者常选择的就诊地点,5%~35%的CAP患者会进展为重症肺炎,病死率可高达20%~50%[1, 2]。在繁忙的急诊室,准确评估患者病情,识别高危患者,及时恰当的治疗是降低病死率的关键。肺炎严重度指数(PSI)和社区获得性肺炎评分(CURB-65)是目前应用较广泛的肺炎病情评估标准。急诊脓毒症病死率评分(mortality in emergency department sepsis,MEDS),是2003年Shapiro等[3]前瞻性研究了2 070例急诊疑似感染患者,筛选出与病死率相关的9个独立危险因素而组成的一套评分系统,后继多项研究验证了MEDS对急诊脓毒症患者死亡风险预测的价值[4]。CAP本质上属于脓毒症,本研究采用MEDS评估CAP患者,并与PSI和CURB-65进行比较,探索适用于急诊的CAP评估工具。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2012年06月至2013年12月就诊于苏北人民医院急诊室,年龄大于18岁,符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的诊断标准[5],并住院治疗的患者。排除标准:(1)免疫缺陷疾病(如血液系统肿瘤或实体瘤、艾滋病);(2)长期使用免疫抑制剂或激素治疗;(3)活动性肺结核。

1.2 数据采集

所有入选患者在急诊就诊时,记录患者一般情况和相关临床资料。根据MEDS评分标准[3]进行MEDS评分和危险分层(表 1)。按CURB-65评分:0~1分为低危组,2分为中危组,3分以上为高危组。患者入院后继续跟踪,入院24 h内进行PSI评分[6],按I~Ⅲ级、Ⅳ级、V级分别划分为低危组、中危组和高危组。以患者28 d死亡与否作为研究终点,记录生存与死亡例数。

1.3 观察指标

分析所有病例性别、年龄、病死率、MEDS评分各参数比例、基础疾病分布和住院天数;统计总体MEDS评分、PSI评分及CURB-65评分,存活组和死亡组之间上述各参数分别进行对比分析。绘制MEDS评分、PSI评分及CURB-65评分三种预测因子ROC曲线,计算AUC(ROC曲线下面积)等,对比对28 d病死率的预测能力。

表 1 MEDS 评分标准及危险分层
项目定义[7]得分 分层(病死率a)
终末期疾病转移癌或一月内>50%死亡可能的慢性病6
呼吸困难呼吸频率>20次/min,或SpO2<90%,或PaCO2<4.3 kPa3
感染性休克脓毒症+收缩压<90 mmHg(20~30 mL/kg液体复苏后)3≤4分 极低危(1.1%)
血小板<150×109/L35~7分 低危(4.4%)
杆状核中性粒细胞>5%38~12分 中危(9.3%)
年龄>65岁313~15分 高危(9.3%)
下呼吸道感染体检或影像学结果2>15分 极高危(39%)
居住在疗养院2
意识改变Glasgow昏迷评分<152
总分27
a为Shapiro等[3]研究的各分层病死率;1 mmHg=0.133 KPa
1.4 统计学方法

所有数据使用SPSS16.0软件进行分析,计量数据以均数±标准差(x±s)表示,两组比较采用t检验或Mann-Whithey U检验,计数资料比较采用χ2检验。通过Logistic回归分析评价各预测因子对预后影响,绘制ROC曲线,计算95% CI的AUC来反映28 d病死率的识别能力,ROC曲线比较使用χ2检验。采用约登指数(Youden index)找出最佳截断点,计算出各变量的敏感度、特异度、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 入选病例基本情况

本研究观察了251例患者,9例患者入院后排除肺部感染而剔除,7例患者出院未能跟踪随访,最终完成235例,总体28 d病死率为11.5%。死亡组MEDS、CURB-65和PSI评分三个预测因子均明显高于存活组(P<0.001)。死亡组年龄明显高于存活组(P<0.01),两组男性比例对MEDS评分各参数进行分析,因针对人群为社区获得性肺炎患者,故下呼吸道感染和居住在疗养院两个参数未进行比较,其余七个参数死亡组均明显高于存活组(P均<0.01)。基础疾病分析显示死亡组糖尿病、恶性肿瘤、脑血管病和慢性肾病基础较存活组多(P均<0.05)见表 2

表 2 入选病例基本情况
项目所有患者(n=235)存活组(n=208)死亡组(n=27)检验值P
男性,(例,%)125(53.2)110(52.9)15(55.6)χ2=2.1070.118
年龄,(x± s )65.2±17.963.9±15.672.8±21.5t=-2.8630.009
MEDS评分参数,(例,%)
终末期疾病34(14.5)24(11.5)10(37.0)χ2=11.8770.002
呼吸困难97(41.3)73(35.1)24(88.9)χ2=19.6520.000
感染性休克20(8.5)8(3.8)12(44.4)χ2=36.6580.000
血小板<150×109/L-148 (20.4)30(14.4)18(66.7)χ2=28.2810.000
杆状核中性粒细胞>5%82(34.9)66(31.7)16(59.3)χ2=10.0040.007
年龄>65岁139(59.1)117(56.2)22(81.5)χ2=14.8350.000
意识改变43(18.3)30(14.4)13(48.1)χ2=15.9060.000
基础疾病(例,%)
糖尿病41(17.4)30(14.4)11(40.7)χ2=8.2740.009
慢性肺疾病74(31.5)66(31.7)8(29.6)χ2=1.3720.202
恶性肿瘤29(12.3)24(11.5)5(18.5)χ2=4.5730.025
脑血管病34(14.5)26(12.5)8(29.6)χ2=6.5590.011
充血性心衰25(10.6)22(10.6)3(11.1)χ2=0.6970.680
慢性肾病18(7.7)14(6.7)4(14.8)χ2=13.0600.000
预测指标(x± s )
MEDS评分6.8±4.56.2±3.912.5±5.3t=-7.4530.000
CURB-65评分1.5±0.81.1±0.52.9±1.1t=-8.0540.000
PSI评分117.1±48.1108.3±31.5155.8±44.4t=-3.2580.000
2.2 三种预测因子预测能力比较

图 1表 3可见MEDS评分和PSI评分对急诊CAP患者28 d病死率预测能力均优于CURB-65评分(P均<0.01),MEDS评分优于PSI评分,但差异无统计学意义,MEDS评分对预后判断的界值为11.8分。三个预测指标中,CURB-65评分特异度最高,但敏感度最低,MEDS评分的灵敏度、PPV和NPV最高。

图 1 各预测因子对28 d病死率预测的ROC曲线
表 3 各预测因子对病死率预测能力分析
预测因子AUC(95% CI)界值敏感度(%)特异度(%)PPV(%)NPV(%)
MEDS评分0.793(0.733~0.837)11.8分91.186.266.988.4
CURB-65评分0.677(0.628~0.768)2.2分74.389.362.383.7
PSI评分0.778(0.697-0.818)122.5分90.585.764.785.3
3 讨论

CAP是威胁人类的重要疾病,如何快速准确评估CAP患者病情及预后,进行相应的分级治疗,成为急诊科CAP患者诊治成功的关键[8]。PSI评分以及CURB-65评分被认为能够有效地评估CAP患者的严重程度和病死率,而在临床广泛应用。既往研究多认为PSI评分敏感度高,阴性预测值高,但参数多,门、急诊可操作性小[9]。CURB-65评分特异度高,但敏感度相对低,方便记忆和操作,适合在门、急诊使用[10]。本研究结果显示PSI评分特异度低于CURB-65评分,而敏感度和阴性预测值高于CURB-65评分,与既往研究基本一致,提示两个评分各有利弊。

2003年Shapiro等建立MEDS评分后,随即进行了验证性试验(1109患者),发现随着MEDS评分升高,病死率亦升高,其ROC的AUC为0.8,具有良好的死亡风险预测能力。其后,多国学者验证了MEDS评分对急诊脓毒症患者死亡风险预测的价值,2009年一项荟萃分析显示MEDS评分能准确可靠地对急诊脓毒症患者进行危险度分层,且其9个参数对急诊医生来说容易获取,具有较强的可操作性,认为MEDS可作为Ⅱ级证据水平的临床评价手段[11]。CAP临床上常符合脓毒症的诊断标准,故理论上可应用MEDS评分评估CAP的预后。目前国内外已有少量文献对此进行了探讨,Howell等[12]发现MEDS较CURB-65评分对于急诊感染患者28 d病死率具有更好地预测性。何大勇等[13]发现MEDS、APACHEⅡ、临床肺部感染评分(CPIS)预测老年肺部感染患者28 d病死率的AUC分别为0.76、0.72、0.479。温宇等发现MEDS分值与CAP死亡呈显著正相关,且强于CURB-65,MEDS预测急诊CAP死亡的准确性高于CURB-65[14]

本研究总病死率11.5%,基本资料显示年龄、糖尿病、恶性肿瘤、脑血管病和慢性肾病基础影响病死率。死亡组MEDS、PSI和CURB-65评分均显著高于对照组,提示三个指标对CAP预后均有一定价值。但MEDS和PSI评分的AUC优于CURB-65评分,而MEDS评分敏感度优于PSI评分,且阴性和阳性预测值均最高。MEDS评分系统的9个指标涵盖了病史、呼吸、循环、血液等全身多系统状况的评估,其中意识改变、呼吸频率、年龄大于65岁与CURB-65评分中的参数相同,基本包括了CURB-65评分的参数。此外,MEDS增加了居住疗养院、终末期疾病等指标,可见MEDS涵盖了比CURB-65更多的与CAP预后相关的信息,能对患者的临床转归较为更为准确的判断,故MEDS评分有CURB-65评分的简便操作性,而没有其低敏感度缺点。

PSI评分包括3个人口学数据、5种合并的基础疾病、5项体格检查、7项实验室数据,不仅可以评价肺炎严重程度,还可以结合患者的基础疾病做出综合评价,但操作相对复杂且耗时,主要适用于病房。MEDS参数较之明显减少,但对PSI评分四大类参数均有体现,故MEDS评分有PSI评分的准确性和敏感度,而没有其繁琐。

本研究MEDS均值和界值略低于大部分国外研究,分析原因可能与对终末期疾病判定具有主观性有关,有时相关疾病很重但临床很难断定患者是否会在一个月内死亡,而该项在评分中占有6分,此分值的缺失会使MEDS分值降低。此外,国内居住在疗养院或护理中心的患者比例较少,也是分值偏低的一个重要原因。但总体上,MEDS评分对急诊CAP患者的预后有良好的预测性,分值大于11.8分提示病死率明显增加,为在繁忙的急诊室快速有效评估分流CAP患者提供了良好的工具,值得临床推广和进一步深入研究。

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