225001 江苏省扬州,江苏省苏北人民医院急诊医学科(曹鹏、夏仲芳、徐继扬、谈定玉)
急诊是社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)患者常选择的就诊地点,5%~35%的CAP患者会进展为重症肺炎,病死率可高达20%~50%[1, 2]。在繁忙的急诊室,准确评估患者病情,识别高危患者,及时恰当的治疗是降低病死率的关键。肺炎严重度指数(PSI)和社区获得性肺炎评分(CURB-65)是目前应用较广泛的肺炎病情评估标准。急诊脓毒症病死率评分(mortality in emergency department sepsis,MEDS),是2003年Shapiro等[3]前瞻性研究了2 070例急诊疑似感染患者,筛选出与病死率相关的9个独立危险因素而组成的一套评分系统,后继多项研究验证了MEDS对急诊脓毒症患者死亡风险预测的价值[4]。CAP本质上属于脓毒症,本研究采用MEDS评估CAP患者,并与PSI和CURB-65进行比较,探索适用于急诊的CAP评估工具。
1 资料与方法 1.1 一般资料2012年06月至2013年12月就诊于苏北人民医院急诊室,年龄大于18岁,符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的诊断标准[5],并住院治疗的患者。排除标准:(1)免疫缺陷疾病(如血液系统肿瘤或实体瘤、艾滋病);(2)长期使用免疫抑制剂或激素治疗;(3)活动性肺结核。
1.2 数据采集所有入选患者在急诊就诊时,记录患者一般情况和相关临床资料。根据MEDS评分标准[3]进行MEDS评分和危险分层(表 1)。按CURB-65评分:0~1分为低危组,2分为中危组,3分以上为高危组。患者入院后继续跟踪,入院24 h内进行PSI评分[6],按I~Ⅲ级、Ⅳ级、V级分别划分为低危组、中危组和高危组。以患者28 d死亡与否作为研究终点,记录生存与死亡例数。
1.3 观察指标分析所有病例性别、年龄、病死率、MEDS评分各参数比例、基础疾病分布和住院天数;统计总体MEDS评分、PSI评分及CURB-65评分,存活组和死亡组之间上述各参数分别进行对比分析。绘制MEDS评分、PSI评分及CURB-65评分三种预测因子ROC曲线,计算AUC(ROC曲线下面积)等,对比对28 d病死率的预测能力。
项目 | 定义[7] | 得分 | 分层(病死率a) |
终末期疾病 | 转移癌或一月内>50%死亡可能的慢性病 | 6 | |
呼吸困难 | 呼吸频率>20次/min,或SpO2<90%,或PaCO2<4.3 kPa | 3 | |
感染性休克 | 脓毒症+收缩压<90 mmHg(20~30 mL/kg液体复苏后) | 3 | ≤4分 极低危(1.1%) |
血小板<150×109/L | 3 | 5~7分 低危(4.4%) | |
杆状核中性粒细胞>5% | 3 | 8~12分 中危(9.3%) | |
年龄>65岁 | 3 | 13~15分 高危(9.3%) | |
下呼吸道感染 | 体检或影像学结果 | 2 | >15分 极高危(39%) |
居住在疗养院 | 2 | ||
意识改变 | Glasgow昏迷评分<15 | 2 | |
总分 | 27 | ||
a为Shapiro等[3]研究的各分层病死率;1 mmHg=0.133 KPa |
所有数据使用SPSS16.0软件进行分析,计量数据以均数±标准差(x±s)表示,两组比较采用t检验或Mann-Whithey U检验,计数资料比较采用χ2检验。通过Logistic回归分析评价各预测因子对预后影响,绘制ROC曲线,计算95% CI的AUC来反映28 d病死率的识别能力,ROC曲线比较使用χ2检验。采用约登指数(Youden index)找出最佳截断点,计算出各变量的敏感度、特异度、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 入选病例基本情况本研究观察了251例患者,9例患者入院后排除肺部感染而剔除,7例患者出院未能跟踪随访,最终完成235例,总体28 d病死率为11.5%。死亡组MEDS、CURB-65和PSI评分三个预测因子均明显高于存活组(P<0.001)。死亡组年龄明显高于存活组(P<0.01),两组男性比例对MEDS评分各参数进行分析,因针对人群为社区获得性肺炎患者,故下呼吸道感染和居住在疗养院两个参数未进行比较,其余七个参数死亡组均明显高于存活组(P均<0.01)。基础疾病分析显示死亡组糖尿病、恶性肿瘤、脑血管病和慢性肾病基础较存活组多(P均<0.05)见表 2。
项目 | 所有患者(n=235) | 存活组(n=208) | 死亡组(n=27) | 检验值 | P值 |
男性,(例,%) | 125(53.2) | 110(52.9) | 15(55.6) | χ2=2.107 | 0.118 |
年龄,(x± s ) | 65.2±17.9 | 63.9±15.6 | 72.8±21.5 | t=-2.863 | 0.009 |
MEDS评分参数,(例,%) | |||||
终末期疾病 | 34(14.5) | 24(11.5) | 10(37.0) | χ2=11.877 | 0.002 |
呼吸困难 | 97(41.3) | 73(35.1) | 24(88.9) | χ2=19.652 | 0.000 |
感染性休克 | 20(8.5) | 8(3.8) | 12(44.4) | χ2=36.658 | 0.000 |
血小板<150×109/L-1 | 48 (20.4) | 30(14.4) | 18(66.7) | χ2=28.281 | 0.000 |
杆状核中性粒细胞>5% | 82(34.9) | 66(31.7) | 16(59.3) | χ2=10.004 | 0.007 |
年龄>65岁 | 139(59.1) | 117(56.2) | 22(81.5) | χ2=14.835 | 0.000 |
意识改变 | 43(18.3) | 30(14.4) | 13(48.1) | χ2=15.906 | 0.000 |
基础疾病(例,%) | |||||
糖尿病 | 41(17.4) | 30(14.4) | 11(40.7) | χ2=8.274 | 0.009 |
慢性肺疾病 | 74(31.5) | 66(31.7) | 8(29.6) | χ2=1.372 | 0.202 |
恶性肿瘤 | 29(12.3) | 24(11.5) | 5(18.5) | χ2=4.573 | 0.025 |
脑血管病 | 34(14.5) | 26(12.5) | 8(29.6) | χ2=6.559 | 0.011 |
充血性心衰 | 25(10.6) | 22(10.6) | 3(11.1) | χ2=0.697 | 0.680 |
慢性肾病 | 18(7.7) | 14(6.7) | 4(14.8) | χ2=13.060 | 0.000 |
预测指标(x± s ) | |||||
MEDS评分 | 6.8±4.5 | 6.2±3.9 | 12.5±5.3 | t=-7.453 | 0.000 |
CURB-65评分 | 1.5±0.8 | 1.1±0.5 | 2.9±1.1 | t=-8.054 | 0.000 |
PSI评分 | 117.1±48.1 | 108.3±31.5 | 155.8±44.4 | t=-3.258 | 0.000 |
从图 1及表 3可见MEDS评分和PSI评分对急诊CAP患者28 d病死率预测能力均优于CURB-65评分(P均<0.01),MEDS评分优于PSI评分,但差异无统计学意义,MEDS评分对预后判断的界值为11.8分。三个预测指标中,CURB-65评分特异度最高,但敏感度最低,MEDS评分的灵敏度、PPV和NPV最高。
预测因子 | AUC(95% CI) | 界值 | 敏感度(%) | 特异度(%) | PPV(%) | NPV(%) |
MEDS评分 | 0.793(0.733~0.837) | 11.8分 | 91.1 | 86.2 | 66.9 | 88.4 |
CURB-65评分 | 0.677(0.628~0.768) | 2.2分 | 74.3 | 89.3 | 62.3 | 83.7 |
PSI评分 | 0.778(0.697-0.818) | 122.5分 | 90.5 | 85.7 | 64.7 | 85.3 |
CAP是威胁人类的重要疾病,如何快速准确评估CAP患者病情及预后,进行相应的分级治疗,成为急诊科CAP患者诊治成功的关键[8]。PSI评分以及CURB-65评分被认为能够有效地评估CAP患者的严重程度和病死率,而在临床广泛应用。既往研究多认为PSI评分敏感度高,阴性预测值高,但参数多,门、急诊可操作性小[9]。CURB-65评分特异度高,但敏感度相对低,方便记忆和操作,适合在门、急诊使用[10]。本研究结果显示PSI评分特异度低于CURB-65评分,而敏感度和阴性预测值高于CURB-65评分,与既往研究基本一致,提示两个评分各有利弊。
2003年Shapiro等建立MEDS评分后,随即进行了验证性试验(1109患者),发现随着MEDS评分升高,病死率亦升高,其ROC的AUC为0.8,具有良好的死亡风险预测能力。其后,多国学者验证了MEDS评分对急诊脓毒症患者死亡风险预测的价值,2009年一项荟萃分析显示MEDS评分能准确可靠地对急诊脓毒症患者进行危险度分层,且其9个参数对急诊医生来说容易获取,具有较强的可操作性,认为MEDS可作为Ⅱ级证据水平的临床评价手段[11]。CAP临床上常符合脓毒症的诊断标准,故理论上可应用MEDS评分评估CAP的预后。目前国内外已有少量文献对此进行了探讨,Howell等[12]发现MEDS较CURB-65评分对于急诊感染患者28 d病死率具有更好地预测性。何大勇等[13]发现MEDS、APACHEⅡ、临床肺部感染评分(CPIS)预测老年肺部感染患者28 d病死率的AUC分别为0.76、0.72、0.479。温宇等发现MEDS分值与CAP死亡呈显著正相关,且强于CURB-65,MEDS预测急诊CAP死亡的准确性高于CURB-65[14]。
本研究总病死率11.5%,基本资料显示年龄、糖尿病、恶性肿瘤、脑血管病和慢性肾病基础影响病死率。死亡组MEDS、PSI和CURB-65评分均显著高于对照组,提示三个指标对CAP预后均有一定价值。但MEDS和PSI评分的AUC优于CURB-65评分,而MEDS评分敏感度优于PSI评分,且阴性和阳性预测值均最高。MEDS评分系统的9个指标涵盖了病史、呼吸、循环、血液等全身多系统状况的评估,其中意识改变、呼吸频率、年龄大于65岁与CURB-65评分中的参数相同,基本包括了CURB-65评分的参数。此外,MEDS增加了居住疗养院、终末期疾病等指标,可见MEDS涵盖了比CURB-65更多的与CAP预后相关的信息,能对患者的临床转归较为更为准确的判断,故MEDS评分有CURB-65评分的简便操作性,而没有其低敏感度缺点。
PSI评分包括3个人口学数据、5种合并的基础疾病、5项体格检查、7项实验室数据,不仅可以评价肺炎严重程度,还可以结合患者的基础疾病做出综合评价,但操作相对复杂且耗时,主要适用于病房。MEDS参数较之明显减少,但对PSI评分四大类参数均有体现,故MEDS评分有PSI评分的准确性和敏感度,而没有其繁琐。
本研究MEDS均值和界值略低于大部分国外研究,分析原因可能与对终末期疾病判定具有主观性有关,有时相关疾病很重但临床很难断定患者是否会在一个月内死亡,而该项在评分中占有6分,此分值的缺失会使MEDS分值降低。此外,国内居住在疗养院或护理中心的患者比例较少,也是分值偏低的一个重要原因。但总体上,MEDS评分对急诊CAP患者的预后有良好的预测性,分值大于11.8分提示病死率明显增加,为在繁忙的急诊室快速有效评估分流CAP患者提供了良好的工具,值得临床推广和进一步深入研究。
[1] | Espana PP, Capelastegui A, Gorordo I, et al.Development and Validation ofaclinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia[J].AmJRespir Crit Care Med,2006,174(11):1249-1256. DOI: 10.1164/rccm. 200602-177OC. |
[2] | Campbell SG, Mclvor RA, Joanis V, et al. Can we predict which patients with community-acquired pneumonia are likely to have positive blood cultures?[J]. WorldJEmerg Med, 2011,2(4):272-278. DOI: 10.5847/wjem.j.1920-8642.2011.04.005. |
[3] | Shapiro NI, Wolfe RE, Moore RB, et al. Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score:aprospectively derived and validated clinical prediction rule[J]. Crit Care Med, 2003,31(3):670-675. DOI: 10.1097/01.ccm.0000054867.01688.d1. |
[4] | 李岩,李春盛. SAPS 3-PIRO与其他评分方法对严重脓毒症患者28 d预后的比较[J].中华急诊医学杂志, 2015,24 (1):55-61. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.01.015.Li Y, Li CS. Comparison of SAPS 3-PIRO score with other four scoring systems for assessing sepsis[J]. ChinJEmerg Med, 2015,24 (1):55-61. |
[5] | 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29 (10 ):651-655. DOI:10.3760/j.issn. 1001-0939.2006.10.002. Chinese Thoracic Society. Community-acquired pneumonia diagnosis and treatment guidelines[J]. ChinJTuberc Respir Dis,2006,29 (10):651-655. |
[6] | Fine MJ, Smith MA, Carson CA ,et al.Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia.Ameta-analysis[J]. JAMA ,1996,275 (2):134-141. |
[7] | Vorwerk C, Loryman B, Coats TJ, et al. Prediction of mortality in adult emergency department patients with sepsis[J]. Emerg Med J,2009,26(4):254-258. DOI: 10.1136/emj.2007.053298. |
[8] | 龙威,黄高忠,李丽娟,等.D-二聚体对社区获得性肺炎病情及长期预后的判断[J].中华急诊医学杂志, 2015,24 (1):77-80. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.01.020.Long W, Huang GZ, Li LJ, et al. The value of D-dimer in assessing severity and predicting long-term prognosis in patients with community acquired pneumonia[J]. ChinJEmerg Med, 2015,24 (1):77-80. |
[9] | Schaaf B, Kruse J, Rupp J, et al. Sepsis severity predicts outcome in community-acquired pneumococal pneumonia[J]. Eur Respir J,2007,3(1):517 -524. DOI: 10.1183/09031936.00021007. |
[10] | Niederman MS, Feldman C, Richards GA. Combining information from prognostic scoring tools for CAP : an American view on how to get the best of all worlds[J]. Eur Respir J, 2006,27(1):9-11. DOI: 10.1183 /09031936.06.00130305. |
[11] | Carpenter CR, Keim SM, Upadhye S, et al. Risk stratification of the potentiality septic patient in the emergency department: the mortality in the emergency department sepsis (MEDS) score[J].JEmerg Med, 2009,37(3):319-327. DOI: 10.1016/j.jemermed.2009.03.016. |
[12] | Howell MD, Donnino MW, Talmor D, et al. Performance of severity of illness scoring systems in emergency department patients with infection[J]. Acad Emerg Med, 2007,14(8):709-714. DOI: 10.1197/j.aem.2007.02.036. |
[13] | 何大勇,杨玲,王春华.MEDS在老年肺部感染中的应用[J].现代临床医学,2013,39(6):432-433. DOI: 10.11851/j.issn.1673-1557.2013.06.013.He DY, Yang L, Wang CH. MEDS in lung infection of the elders[J]. Journal of Modern Clinical Medcine,2013,39(6):432-433. |
[14] | 温宇,张海英,崇巍. MEDS和CURB65 评分对社区获得性肺炎病情的评估[J].中国医科大学学报,2012,41(12):1138-1140. DOI: 10.3969/j.issn.0258-4646.2012.12.023.Wen YU, Zhang HY, Chong W. MEDS and CURB65 scores for severity assessment of community-acquired pneumonia[J]. Journal of China Medical University, 2012,41(12):1138-1140. |