百草枯是有机杂环类除草剂，对人畜具有高毒性。目前无特效的解毒药物。口服中毒为其主要中毒途径，文献对于人口服百草枯中毒患者进行血液灌流治疗的报道很多，采用血液灌流的方式、次数均有不同，治疗效果报道也不尽一致^[1]，且没有准确的评定灌流效果的客观指标，本研究通过最直观的检测血中百草枯浓度，即动态监测入院后72 h内采用不同方式的血液灌流治疗过程中不同时间点的血中百草枯浓度，从而客观对比出哪种灌流方式在清除毒物上更占有优势，进而用以指导临床应用及治疗。

选择2013年1月至2015年3月口服百草枯中毒就诊于吉林大学第一医院急诊内科的患者，纳入标准：口服百草枯中毒，就诊时间为口服药物后6 h内者。排除标准：就诊距服药时间较长者，年龄超过75岁以上合并基础疾病家属拒绝进行血液灌流治疗的。

回顾分析病历资料，明确中毒剂量，以死亡、治疗2周、随访1个月作为观察终点。将患者按采取血液灌流方式的不同分为A组，即持续进行血液灌流组；B组间断进行血液灌流组；而每组患者中根据入院时血中百草枯浓度又分为5个亚组；分别为低浓度组(0.005～0.1)μg/mL；中浓度组(0.1～0.3)μg/mL；较高浓度组(0.3～0.6)μg/mL；高浓度组(0.6～0.9)μg/mL；极高浓度组(1.0 μg/mL以上)。2组患者均给予常规的治疗，包括洗胃、导泻，洗胃后给予思密达(蒙脱石散)、活性炭片口服，给予维生素C、E，大剂量激素冲击，抗感染、抗氧化，中药复方丹参注射液以及对症支持治疗。不同之处：A组采用持续性血液灌流，即患者入院后行持续性血液灌流，同时留取尿液，在碱性环境下与连二亚硫酸钠反应^[2]，浅蓝色为轻度中毒，海蓝色或深蓝色为中重度中毒，均提示血液中存在药物，为继续灌流指征，以尿中颜色变为清亮为停止血液灌流的依据，此时复测血中毒物浓度，24 h、48 h后分别再次测定尿液颜色，重新变为蓝色者再次行持续血液灌流重复上述步骤，此组患者灌流次数不定；B组为规律每12 h一次血液灌流，每24 h复测血中毒物浓度，如此反复72 h。72 h共累计灌流次数为6次；2组患者均采用股静脉置管建立血管通路，全身肝素化抗凝，血流量150～200 mL／min，灌流时间为2.0 h，均采用HA-230与HA-330型树脂灌流器交替进行灌流。

每24 h测定血中百草枯浓度变化，对比两组血中毒物含量的变化情况。

采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量数据以均数±标准差(x±s)表示，两组间均数比较采用方差分析或秩和检验。率的比较采用列联表检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

共纳入102例百草枯中毒患者，其中A组55例，B组54例。2组患者性别、年龄及服药剂量比较差异无统计学意义。见表 1。

2种灌流对血液毒物清除效果无明显的差异。提示血浆浓度较低时2种方式的血液灌流对清除血浆毒物无明显差异。但血浆毒物浓度大于1.0 μg/mL时，A组对血浆毒物清除较B组存在优越性，差异具有统计学意义，(P＜0.05)，特别是在第1个24 h，差异有统计学意义(P＜0.01)。见图 1。

图 1 不同血液灌流方式对低浓度百草枯的清除

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图 2 不同血液灌流方式对中高浓度百草枯的清除

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(1)血浆毒物浓度大于1.0 μg/mL以上，A、B两组病死率分别为95.2%，97.1%，但差异无统计学意义。(2)血浆浓度小于0.9 μg/mL，两组的病死率差异具有统计学意义。如图 3。A组总体病死率小于B组(P＜0.05)，随着血浆毒物浓度增长，两条曲线越接近，提示两组的病死率逐渐接近。

图 3 不同血液灌流方式对低浓度百草枯中毒病死率的影响

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将血浆百草枯浓度大于1.0 μg/mL以上的A、B两组患者死亡时间进行比较，A组的死亡时间较B组死亡时间延长，(P＜0.05)，但总病死率差异无统计学意义。见图 4。

图 4 不同血液灌流方式对中高浓度百草枯中毒死亡时间的影响

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百草枯可经皮肤、呼吸道、消化道吸收进入人体，口服后在胃肠吸收率约为5%～10%，吸收后1～4 h达到血浆浓度峰值，而在2 h左右既可经血液循环分布于肺、肝、肾、甲状腺、肌肉中，造成多器官系统功能损害，但主要累及肺，表现为急性肺泡炎和迅速进展的肺间质纤维化，是百草枯中毒死亡的主要原因。血液灌流(HP)是清除体内中毒物质的一种有效手段，应用于临床治疗百草枯中毒已有30多年的历史，在临床研究中HP对百草枯有效清除率约为60%，所以学者认为尽早的进行血液灌流治疗，早期减少血中毒物浓度可能会降低患者的病死率^{[3, 4]}。百草枯中毒后血液灌流开始的时间及血液灌流的次数对患者预后有明显影响。血液灌流治疗开始越早其病死率越低^{[5, 6]}。“3-2-1-1”血液灌流方案即第1天连续行3次灌流治疗，第2天连续行2次血液灌流，第3天、第4天各行1次灌流治疗，对于口服小于30 mL且在中毒4 h内给予洗胃，中毒12 h内给予血液灌流治疗的患者近期、远期预后较好^[7]。

血液灌流对百草枯中毒清除效果是明确的，笔者实验也证实了这点，但本研究的几个优点：①以往报道多以患者口服百草枯剂量作为衡量中毒程度的指标，欠缺真实性，因为患者口服百草枯后有很多马上进行催吐、甚至虽有经口摄入史，但患者本人并没有真正吞咽、还有寻死者隐瞒病情等客观因素均影响了对百草枯中毒程度的评定，增加了很多假阳性结果。能真正反映中毒轻重的为血中实际测得的百草枯浓度^[8]，笔者采用血浆毒物浓度作为检测指标更客观。②进行持续性血液灌流组中，每天灌流的次数是不定的，根据尿液颜色的变化决定灌流的次数，较严重的患者第1个24 h最多可持续进行灌流6～8次，第2个24 h可进行3～6次，对毒物清除更彻底；③灌流时采用的灌流器为HA-230与HA-330型号树脂罐交替进行，每个灌流器治疗作用各有侧重。

从本研究结果中可以看到:(1)血液灌流对血中毒物有较好的清除效果，特别是第1个24 h内更为明显，血浆毒物浓度越高(血浆毒物浓度大于1.0 μg/mL)，持续性血液灌流越占优势，差异有统计学意义。而血浆毒物浓度较低时，2种灌流方式清除效果无明显差异。(2)不同浓度组中患者的病死率：血浆毒物浓度大于1.0 μg/mL以上，无论进行那种方式的血液灌流，两组的病死率差异无统计学意义，均达到了95%以上。而小于1.0 μg/mL以下各组，随着血浆毒物浓度升高，病死率也逐渐上升。但持续性血液灌流组的总体病死率较对照组低，差异有统计学意义。(3)血浆毒物浓度大于1.0 μg/mL时，持续性血液灌流组死亡时间较对照组延长，差异存在统计学意义；

综上看出，血浆百草枯浓度是评估患者病死率较好且可靠的指标^{[9, 10]}。血浆毒物浓度超过1.0 ng/mL时，持续性血液灌流不能降低病死率，但对毒物清除效果显示出明显优势，并可以延长死亡时间。而血浆毒物浓度在1.0 ng/mL以下时，持续性血液灌流可能会降低病死率。

持续性血液灌流为什么可能会降低病死率或延长死亡时间呢？分析原因：百草枯中毒最常导致死亡的原因是肺纤维化^{[11, 12]}，肺纤维化现已公认与免疫介导细胞损伤相关^{[13, 14]}，在中毒早期即可出现细胞因子的大量释放，如肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、8、10，胰岛素样生长因子，血小板衍生生长因子等含量明显升高，我们采用HA-230和HA-330树脂罐交替吸附，具有不同的功效，HA-230树脂能与血浆蛋白竞争吸附毒物，在中毒2～10 h内进行HP，可把尚未与血浆蛋白结合的百草枯吸附出来。清除毒物更为彻底。而HA-330树脂可以吸附多种炎症介质^[15]，纠正氧化应激生成与清除的平衡紊乱，改变机体氧化应激状态。提高抗氧化活性，减轻氧化作用所致的器官损伤，在早期清除炎性介质起到至关作用，延缓肺纤维化进展。但HP清除的仅仅是百草枯在全身组织器官迅速分布后存在血液中的很少部分，且HP并不能有效遏制早期全身多器官功能衰竭的发生和后期不可逆的肺纤维化导致呼吸衰竭的发生，因此不能降低病死率。这也给临床医生提示在极重度中毒的患者中应该继续探索其他救治方法，提高患者生存率。