肺部感染通常为肺实质的炎症,其病因以感染性最为常见,是临床常见的病症之一。严重情况下肺部感染可导致肺及肺外脏器功能的衰竭,出现疾病的迅速恶化,即重症肺炎。重症肺炎病情凶险,病死率高,其救治一直是临床中的难题。如何进行早期预后的判断？如何进行初始抗感染方案的选择？一直是呼吸科和急危重科医师通常感到困惑的问题。我们对本院既往收治的102例重症肺炎的临床特征、初始经验抗感染方案及最终的成本效益进行了调查分析,报道如下：

参照中华医学会呼吸病学分会的重症肺炎诊断标准^[1]①意识障碍；②呼吸频率>30次/min；③PaO₂<60mmHg,氧合指数(PaO₂/FiO₂)<300,需行机械通气治疗；④血压<90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%；⑥少尿:尿量<20 mL/h或<80 mL/4 h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。医院获得性肺炎(HAP)中晚期发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,也被视为重症肺炎。

研究共调查了本院2010年11月至2013年11月间收治的,符合重症肺炎诊断,且临床资料综合后考虑病原菌为细菌的患者102例,其中男性70例,女性32例；院外感染83例,院内感染19例；直接收入呼吸内科收治27例,直接收入重症加强治疗病房(ICU)56例,院内发生后转入ICU 19例；年龄8～99岁,平均66.7±17.5岁；住院时间1-97 d,平均16.7±16.3 d；日均费用954.7～17996.0元,平均3320.2±2486.5元；住院总费用954.7～308218.0元,平均45709.1±54539.8元。

采用SPSS13.0统计软件进行分析,计量资料以x±s表示,计数资料以率表示。组间差异比较采用两样本t检验,计数资料率的比较采用χ²检验,以P<0.05为差异具统计学意义。

通过对重症肺炎患者性别、年龄、既往疾病史、入院时体温、血细胞数量、炎症指标、B型脑钠肽(BNP)、动脉血乳酸(Lac)等指标的分析发现,存活与死亡组间既往有慢性肺病基础、入院时低体温、BNP≥800 pg/mL及Lac等差异具统计学意义(P<0.05),其余因素两组间未见明显差别,见表 1。

初始选择的抗菌药物中包含碳青酶烯抗菌药物的患者为44例,喹诺酮类联合β内酰胺类抗菌药物的患者37例,单用喹诺酮类抗或β内酰胺类抗菌药物的患者21例。3组患者在性别构成、年龄、机械通气比例、APACHEⅡ评分、MODS 评分的比较上差异无统计学意义。3组患者的治愈率分别为40.91%、48.64%和33.33%,以初始抗菌方案为喹诺酮类联合β内酰胺类为最高,且住院时间明显缩短、住院费用明显降低,差异具统计学意义(P<0.05)。

重症肺炎病死率高,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征。同类别研究显示其病死率在50%左右^[1,2],本研究中102例重症肺炎患者的病死率也高达57.84%,因此需要一个独特的临床处理路径和可供参考的合理的抗菌药物治疗方案。

本研究102例患者中入院时表现为低体温的患者共14例,死亡12例,病死率高达85.7%,提示低体温可能是预测重症肺炎患者死亡的独立因素。其原因可能是炎症反应过于激烈抑制体温调节中枢的调节功能,或者机体缺乏正常对炎症刺激的反应能力。体温降低时,曲线左移,不利于氧的释放,加重组织缺氧^[3]。并且低体温抑制患者的免疫、循环等功能,对重症肺炎患者的预后产生更多不良影响,这与Gil等^[4]的研究类似。

BNP既往主要用于心脏疾病的研究中,用于评价心脏功能,但有研究发现BNP在其他疾病中也可出现升高,并与疾病严重程度相关,特别实在脓毒症中,成为研究热点^[5]。BNP值≥800pg/mL提示明显或严重心功能不全,我们以BNP值800 pg/mL为界值,结果发现死亡组中BNP值≥800 pg/mL的患者比例为81.36%,存活组中为46.51%,两组间差异具统计学意义(P<0.05)。原因分析为1.重症肺炎患者肺血管痉挛,结构和功能的改变与重建,最终导致右心室功能障碍,压力与容量负荷的增高,发生右心功能不全^[6]；2. BNP降解主要是在肺脏,当呼吸系统受累时,肺脏的降解力下降；3.严重内环境紊乱,血气、电解质及酸碱失衡等均可能引起心肌收缩力的下降,导致血浆BNP水平的升高。

其他影响重症肺炎患者预后的因素中,Lac是糖代谢无氧途径的终产物,Lac水平的升高是组织灌注和氧气输送不足的早期敏感指标,可作为评估疾病严重程度及预后的重要指标^[7]。美国学者Jeffrey P^[8]在一项研究中同样指出血Lac≥4mmol/L)和CRP≥10md/dL均升高的脓毒症患者病死率明显升高,本研究结果再次证明这种观点。既往慢性肺病基础也将增加患者的救治难度并增加死亡概率,这与以往研究的观点相似。也有研究发现^[9]PCT是预测社区获得性肺炎严重程度和预后的重要参考依据,但本研究未有发现类似,尚有待进一步的研究发现。

另本研究对重症肺炎患者初始抗菌方案的选择,以及最终的成本效益进行了调查分析。最终结果显示3组患者的治愈率分别为40.9%,48.6%和33.3%,提示喹诺酮类抗生素联合β内酰胺类抗菌药物的治疗方案有降低患者病死率的趋势,且住院时间明显缩短、住院费用明显降低,差异具统计学意义(P<0.05),提示该初始抗菌药物方案在重症肺炎的治疗中具有最大的成本效益优势。虽然初始抗菌中包含碳青酶烯抗菌药物,再根据培养及药敏结果目标选择抗菌药物的方案,既“降阶梯治疗”的治疗方案在重症感染中被广泛采用,但其有效性一直备受质疑,Kim等^[10]将99例患者严重HAP患者被随机分为泰能+万古组(54例,早期接受泰能+万古3-5 d的广覆盖资料,待培养结果后降阶梯治疗)和非泰能+万古组(早期经验治疗不使用泰能+万古),结果显示泰能+万古组ICU滞留时间、14 d、28 d及总体病死率均无明显下降。在后期的培养结果中泰能+万古组多重耐药菌(MDR)出现的比例增多,致死性MRSA 出现的比例及致死率均明显增多(P<0.05))。单用喹诺酮类抗或β内酰胺类抗菌药物救治效率最低,且延长患者住院时间,也不能降低住院费用,为最不宜采用的初始抗菌治疗方案。初始治疗未能完全覆盖可能致病菌是死亡的独立危险因素,即使及时根据培养结果调整抗生素仍不能减少病死率,Baddour ^[11] 等的研究也表明,单独用药的感染控制效率明显不及联合用药。

本研究为对本院病例的回顾性研究,其结果存在一定局限性。本研究纳入病例中以院外感染为主,病原菌耐药性相对不强,是本研究结果与以往研究存在差异的重要原因。但本研究总结分析的经流行病学及临床病例资料分析筛选出的各种预后因素,以及初治抗菌药物的合理选择,对今后重症肺炎的治疗仍有较好的参考价值。