社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是最常见的感染性疾病之一,发病率和病死率均较高,正确的病情评估及分级治疗是诊治的关键[1]。肺炎严重度指数(pneumonia severity index,PSI)是目前国内外广泛应用的CAP病情评估标准[2],但由于计算繁琐,影响临床实际应用。有学者认为年龄因素所占比重过大,单纯依据PSI来决定患者是否需要特殊支持治疗,如入住ICU和机械通气等并不恰当[3]。鉴于炎症与凝血密切相关,本研究通过观察成人CAP患者临床常用凝血指标变化,目的在于了解CAP患者凝血异常的基本情况及其在病情评估方面的价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料CAP组选择2010年6月至2011年5月厦门大学附属第一医院呼吸科收治的385例成人CAP患者。入组标准参考2006年中华医学会呼吸病学分会[4] 制定的“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”。 排除标准:恶性肿瘤、已知的血液或出凝血功能异常、血栓栓塞病、长期使用抗凝药物者、脓胸、活动性肺结核、支气管扩张、慢性肝病、心肾功能衰竭者、近1个月内有外伤史或接受手术者、怀孕及产后6个月者。按PSI分层将CAP患者分为2组:(1)低危组:PSI Ⅰ~Ⅲ级;(2)中高危组:PSI Ⅳ~Ⅴ级。评估终点:患者出院或死亡。对照组选择同期住院的146例气胸、哮喘、胃食管反流病、先天性支气管肺疾病患者,除符合上述CAP组排除标准外,均经过血常规、胸部影像等检查除外感染性疾病。
1.2 实验室检测CAP组及对照组患者均于入院4 h内抽取静脉血5 mL,行全血细胞计数;分离血清,采用磁珠法测定凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、凝血酶时间(TT),免疫比浊法测定D-二聚体。正常值标准:PT为10~16 s,APTT为26~46 s,TT为13~20 s,Fib为2~4 g/L,D-二聚体为0~0.5 mg/L,PLT为(100~300)×109/L。
1.3 统计学方法计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,数据采用SPSS 13.0 统计软件处理。组间均数比较采用单因素方差分析(One-Way ANOVA),两两比较用t检验。采用χ2检验进行组间率的比较,各凝血指标异常率包含较正常值升高或降低者。用直线相关法计算D-二聚体与PSI相关性,并分析等级相关性。以p﹤0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况CAP组共385例,其中男207例,女178例,年龄(60.5±21.0)岁。低危组237例,中高危组148例。对照组共146例,其中男80例,女66例,年龄(58.1 ±17.3)岁。CAP组与对照组间年龄、性别分布差异无统计学意义(p>0.05)。
2.2 凝血指标异常率比较CAP组与对照组比较,PLT、PT、APTT、Fib、D-二聚体异常率差异具有统计学意义(p﹤0.01),TT差异无统计学意义(p>0.05)。中高危组与低危组比较,PLT、PT、D-二聚体异常率差异具有统计学意义(p﹤0.05),TT、APTT、Fib差异无统计学意义(p>0.05),见表 1。
指标 | CAP组( n=385) | 对照组( n=246) | χ 2值 | p值 | 中高危组( n=148) | 低危组( n=237) | χ 2值 | p值 |
血小板 | 92 | 9 | 21.608 | 0.000 | 45 | 47 | 5.602 | 0.020 |
凝血酶原时间 | 39 | 1 | 13.557 | 0.000 | 26 | 13 | 14.609 | 0.000 |
凝血酶时间 | 8 | 0 | 1.839 | 0.114 | 6 | 2 | 4.614 | 0.059 |
活化的部分凝血活酶时间 | 108 | 7 | 33.747 | 0.000 | 47 | 61 | 1.635 | 0.202 |
纤维蛋白原 | 331 | 47 | 149.280 | 0.000 | 123 | 208 | 1.638 | 0.228 |
D-二聚体 | 348 | 5 | 365.619 | 0.000 | 146 | 202 | 23.442 | 0.000 |
CAP组PLT、PT、APTT、Fib、D-二聚体高于对照组(p < 0.05),TT两组差异无统计学意义(p>0.05)。中高危组PT、TT、D-二聚体显著高于低危组(p < 0.01),PLT、APTT、Fib两组差异无统计学意义(p>0.05),见表 2。
指标 | CAP组( n=385) | 对照组( n=246) | t值 | p值 | 中高危组( n=148) | 低危组( n=237) | t值 | p值 |
血小板(×10 9/L) | 237±95 | 220±51 | 2.015 | 0.044 | 237±104 | 237±896 | 0.002 | 0.998 |
凝血酶原时间(s) | 14.7±1.2 | 13.8±0.8 | 8.639 | 0.000 | 15.1±1.4 | 14.5±0.9 | 5.280 | 0.000 |
凝血酶时间(s) | 15.6±1.4 | 15.5±0.8 | 0.853 | 0.394 | 16.0±1.8 | 15.4±1.2 | 3.888 | 0.000 |
活化的部分凝血活酶时间(s) | 43±7.3 | 38.8 ±3.9 | 6.613 | 0.000 | 43±8 | 43 ±7 | 0.786 | 0.433 |
纤维蛋白原(g/L) | 6.1±2 | 3.6±0.9 | 14.817 | 0.000 | 6.2 ±2.4 | 6.0±1.7 | 1.068 | 0.286 |
D-二聚体(mg/L) | 3.8 ±6.1 | 0.3 ±0.1 | 6.949 | 0.000 | 7.5 ±8.3 | 1.6 ±2.0 | 10.533 | 0.000 |
中高危组D-二聚体较低危组明显升高(F=38.441,p﹤0.01),见表 3。D-二聚体与PSI存在等级相关性(r=0.798,p﹤0.01),见图 1;PLT异常率与PSI无关(χ2=6.040,p>0.05),见表 4。
组别 | 例数 | D-二聚体(mg/L) |
低危组(PSI分层) | ||
Ⅰ 级 | 86 | 0.8±1.1 ab |
Ⅱ级 | 55 | 1.8±2.7 ab |
Ⅲ级 | 97 | 2.1±1.9 ab |
中高危组(PSI分层) | ||
Ⅳ级 | 111 | 6.2±8.2 a |
Ⅴ级 | 36 | 11.6±7.4 |
注: PSI为肺炎严重度指数;与PSI Ⅳ级比较, a p﹤ 0.01;与PSI Ⅴ级比较, b p﹤ 0.01 |
组别 | 例数 | PLT | χ 2值 | p值 | |
正常 | 异常 | ||||
低危组(PSI分层) | |||||
Ⅰ 级 | 86 | 68 | 18 | 6.040 | 0.196 |
Ⅱ级 | 55 | 45 | 10 | ||
Ⅲ级 | 97 | 78 | 19 | ||
中高危组(PSI分层) | |||||
Ⅳ级 | 111 | 77 | 34 | ||
Ⅴ级 | 36 | 25 | 11 |
炎症和凝血密切相关,炎症导致凝血失衡,而凝血激活放大炎症过程。过度的炎症反应引起广泛微血管内血栓形成和毛细血管通透性增高,继而造成急性多系统或器官功能损害,导致多器官功能衰竭。肺炎患者的肺泡及肺泡间隔内同样发生着凝血失衡变化[5]。随着炎症的进展,机体凝血系统活化的同时,出现生理性抗凝机制下调以及纤溶系统抑制[6]。本研究回顾性分析了385例成人CAP患者PT、APTT、Fib、TT、D-二聚体及血小板计数等常见凝血指标的变化。所有患者均排除了肿瘤、创伤、血栓栓塞病及脓毒症等其他容易导致凝血异常的疾病,故其凝血异常考虑主要与肺炎病情的严重程度相关。而对照组146例患者除符合上述排除标准外,同时除外感染性因素影响。
PT、APTT、TT和Fib可直接反映参与内外源性凝血途径的凝血因子水平,是临床医生监测凝血功能重要而常用的指标。国内王静[7]报道肺炎患儿PT、APTT及TT均高于正常对照组。林春旺等[8]报道重症肺炎患儿的TT和APTT均较正常对照组明显缩短。而本组数据显示,除了TT差异无统计学意义外,CAP患者PT、APTT、Fib均较对照组延长。中高危CAP患者较低危患者的PT和TT高,APTT和Fib差异无统计学意义。虽然上述研究的CAP患者凝血4项指标均有异常,但变化方向不一致,这可能与所研究的病例处于疾病的不同时期或疾病的严重程度不同有关。有的处于高凝时期,有的因为凝血物质消耗而处于低凝时期。因此,单纯依据凝血4项指标变化判断CAP病情的临床意义有限。
与白细胞相较,临床医生经常忽视血小板计数异常与炎症的密切关系。血小板减少是肺炎患者病情进展或预后不良的一项指标,因为与弥漫性血管内凝血和严重脓毒症相关[9] 。Brogly等[10]研究发现,因重症CAP入住ICU的患者,血小板减少与病情严重程度和不良的预后密切相关。Mirsaeidi等[11]提出血小板计数异常,包括增多及减少,均与肺炎严重程度和病死率相关。本研究显示CAP患者存在血小板计数异常(p﹤0.01),中高危组高于低危组(30.4% vs. 19.8%,p﹤0.05)。385例CAP患者中,血小板增多占22.08%(85/385),血小板减少占1.82%(7/385)。7例血小板减少者,低危组1例,中高危组6例,提示血小板减少多见于中高危患者,但未显示血小板计数异常与PSI存在相关性。当前也有学者质疑血小板异常在CAP病情及预后评估方面的价值,Burke和Jean[12]认为,CAP患者血小板异常与病原体有关,且在宿主免疫状况正常的情况下,常见的CAP病原菌并不导致血小板增多或减少。综上,血小板计数异常在CAP病情评估方面的价值目前存在争议。
本研究结果显示,血浆D-二聚体与CAP病情严重程度存在良好的相关性。D-二聚体作为交联纤维蛋白特异性降解产物,其水平的增高反映继发性纤溶活性增高,是体内高凝状态和纤维溶解亢进的分子标志物之一。D-二聚体因其高敏感性,已经成为静脉血栓栓塞症、急性夹层动脉瘤等疾病筛查及诊断、疗效评估的重要指标[13, 14] 。
细菌感染患者血浆纤维蛋白的转换率加快,纤维蛋白原降解产物增高,因此D-二聚体增高。近年来的大量研究探讨了D-二聚体与CAP病情的关系。Günther 等[5]发现肺炎患者BALF中D-二聚体较对照组高,且机械通气患者高于普通肺炎患者,并发呼吸窘迫综合征的患者升高更为显著。研究结果也证实,D-二聚体水平与CAP肺部炎症范围相关,Levi等[15]报道了重症肺炎患者D-二聚体升高水平与影像累及范围呈正相关。Ribells等[16]发现大叶性或多肺叶累及的肺炎患者D-二聚体水平高于节段性肺炎患者。Arslan等[17]报道了有伴随疾病的CAP患者D-二聚体升高更为明显,而需要机械通气、炎症累及范围广及伴随疾病等正是CAP病情严重的表现,进而显示D-二聚体升高与CAP严重程度呈正相关。本研究结果显示,CAP患者D-二聚体显著增高,且中高危患者明显高于低危患者,D-二聚体升高与PSI分层存在等级相关性,与文献[15, 16, 17, 18]报道一致。
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