急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是临床上常见的急危重症之一，直接导致病死率增加，住院时间延长和住院费用增加^{[1, 2, 3]}。在住院患者中，AKI发病率为5%～25%^{[4, 5]}，我国重症患者AKI的发生率达31.6%^[6]，在特定重症人群如失代偿性心力衰竭患者，AKI的发生率高达45%^[3] 。早期识别和诊断AKI，及时采取有效干预，是降低肾脏不良事件和病死率关键，但目前临床上基于血肌酐和尿量的诊断标准具有明显的滞后性，导致临床诊断和治疗的延迟。近年来，寻找类似肌钙蛋白的早期生物标志物或标志物组合，验证新生物标志物的预测能力成为当前研究的热点。本研究通过前瞻性观察，评价和验证uNAG联合sCysC在重症患者中预测AKI诊断和预后的价值，以提高急性肾损伤的防治水平。

前瞻性入选2014年10月至2015年1月入住广东省人民医院ICU进行监护治疗的重症患者。排除标准：入住前有透析史、慢性透析治疗期间、近一年内接受器官移植、怀孕、年龄 < 18岁、入住时间 < 24 h、未获得知情同意者。本研究经医院伦理委员会批准，征得患者及家属同意并签署知情同意书。

收集入选患者的性别、年龄、主要诊断、基础疾病(包括高血压、糖尿病、心力衰竭等)以及入ICU原因等一般资料，记录入ICU 24 h内的急性生理与慢性健康评估Ⅱ(APACHE Ⅱ)、机械通气治疗、肾脏替代治疗等临床特征资料，追踪住ICU时间、住院时间和此次住院的转归，建立数据库。

采用2012年《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》的标准^[7]，即48 h内血清肌酐(serum creatinine,sCr)水平升高≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)或超过基础值的1.5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7 d之内；或持续6 h尿量＜0.5 mL/(kg·h)。AKI分期：①AKI 1期：血肌酐升高达基线值的1.5～1.9倍，或升高值≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)，和(或)尿量＜0.5 mL/(kg·h)，持续6～12 h。②AKI 2期：血肌酐升高达基线值的2～2.9倍；和(或)＜0.5 mL/(kg·h)，持续≥12 h。③AKI 3期：血肌酐超过基线值3倍，或升高≥4 mg/dL(353.6 μmmol/L)或需要启动肾脏替代治疗，或患者＜1 8岁，估计肾小球滤过率降低到＜35 mL(min/1.73 m²)；和(或)尿量＜0.3 mL/(kg·h)，持续≥24 h，或无尿≥12 h。

所有入选重症患者在入ICU后即刻采集血液、新鲜尿液样本，送医院中心检验室分别进行sCysC、sCr和uNAG检测。sCysC采用颗粒透光比浊法在HITACHI7170全自动生化分析仪上进行检测，试剂由丹麦DAKO CYTOMOTION诊断用品有限公司提供。uNAG检测使用北京九强生物技术有限公司试剂盒，以比色法按照说明书操作程序进行测定。

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率(百分比)表示，组间比较采用Fisher精确检验或Pearson χ²检验。使用受试者工作特征曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)来比较uNAG和sCysC预测重症患者发生AKI和预后的能力。以p＜0.05 为差异具有统计学意义。

共198例重症患者入选，51例发生AKI(25.8%)，其中轻症AKI(定义为KDIGO 1期)32例(16.2%)，重症AKI(包括KDIGO分期2、3期)19例(9.6%)。内科和急诊手术患者AKI发生率高于择期手术患者(p < 0.001)。AKI组与非AKI组患者在性别、慢性基础疾病、APACHE Ⅱ评分和血肌酐基线值等方面，差异无统计学意义(均p>0.05)，但AKI组患者年龄高于非AKI组(均p < 0.05)，且AKI患者住ICU时间更长、需肾脏替代治疗和住院病死率更高(均p < 0.01)，见表 1。

入ICU时AKI组患者sCr、uNAG、sCysC水平明显高于非AKI组，差异具有统计学意义(uNAG、sCysC，均p﹤0.01，sCr为p﹤0.05)。轻症AKI患者uNAG、sCysC水平高于非AKI组，差异具有统计学意义(均p < 0.05)，但轻症AKI患者sCr水平与非AKI组比较，差异无统计学意义(p>0.05)。重症AKI组uNAG、sCysC水平明显高于非AKI组和轻症AKI组，差异均有统计学意义(p < 0.01)。(表 2)

uNAG、sCysC单独预测AKI的AUC为0.743(95%CI：0.660～0.825)和0.716(95%CI:0.627～0.805)，两者联合预测AKI的AUC可提高到0.781(95%CI：0.700～0.862)。uNAG、sCysC单独预测重症AKI的AUC为0.893(95%CI：0.831～0.955)和0.891(95%CI：0.821～0.962)，两者联合后AUC可提高到0.929(95%CI：0.869～0.99)，见图 1和2。

图 1 uNAG和sCYsC预测重症AKI的ROC曲线 Fig 1 ROC curves of uNAG and sCYsC for severe AKI

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图 2 uNAG和sCYsC预测AKI的ROC曲线 Fig 2 ROC curves of uNAG and sCYsC for AKI

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uNAG、sCysC单独预测AKI患者住院死亡的AUC为0.905(95%CI：0.832～0.977)和0.861(95%CI：0.757～0.964)，两者联合后AUC可提高到0.947(95%CI：0.906～0.987)，见图 3。

图 3 生物标志物单独及联合预测住院死亡的ROC曲线 Fig 3 ROC curves analysis of the individual biomarkers and their combinations for in-hospital mortality

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急性肾损伤(AKI) 是重症患者最常见的并发症之一，导致或加重不良结局^{[1, 2, 3]}。尽管近年来AKI相关研究取得长足进步，血液净化技术已得到广泛应用，但是重症患者合并AKI的病死率仍然高达50%以上^{[4, 8]}，其重要原因之一是缺乏敏感、特异的早期诊断AKI的标志物，延误了早期干预时机。因此，寻找能够早期、可靠反映肾损伤的标志物或标志物组合有着极为重要的临床意义。我们开展的前瞻性队列研究显示，uNAG和sCysC是预测重症患者发生AKI及严重度的敏感指标，两者联合检测能够更好地预测重症患者发生AKI和住院病死率。

NAG酶(N-Acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG) 是一种主要存在于近曲小管上皮细胞溶酶体中的酸性水解酶，相对分子质量为140 000,血中NAG不能通过肾小球滤过膜，因而尿NAG(uNAG)直接反映近曲小管损伤情况。多项研究结果均支持uNAG可作为预测重症患者发生AKI的早期指标^{[9, 10, 11]}。此外，uNAG不仅敏感，还具有“可定量”优点，检测值与近端肾小管损伤程度呈正相关。Liangos等^[12]研究发现尿NAG浓度越高，需要肾脏替代治疗的例数和住院病死率越高(均p < 0.01)。胱抑素C(cystatin C，CysC)是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的一员，由有核细胞合成并以相对恒定的速率释放入血，被肾小球完全滤过，在近端小管完全重吸收，而且不再被分泌^{[13, 14, 15]}。动物模型试验^[16]和临床研究^{[17, 18]}均证实sCysC是肾小球滤过率的内源性标志物，比血肌酐更敏感、更精确反映肾小球滤过率。此外，Bell等^[20]研究表明，sCysC是预测重症患者住院死亡的独立危险因子。

在本研究中，轻症AKI患者uNAG和sCysC水平均稍高于非AKI患者(均p < 0.05)，而重症AKI患者uNAG和sCysC水平均显著高于非AKI患者(均p < 0.01)和轻症AKI患者(均p < 0.01)，说明uNAG和sCysC上升水平与肾损伤严重程度相关，这与以往研究结果一致^{[17, 18]}。此外，轻症AKI患者uNAG和sCysC水平高于非AKI患者，差异具有统计学意义(p < 0.05)，但两组间sCr水平差异无统计学意义，说明uNAG和sCysC比sCr具有更佳的识别轻症AKI的能力。另一方面，应用ROC曲线的AUC评价uNAG和sCysC单独预测AKI及重症AKI能力时，ACU可达到0.7及0.8以上，具有中度以上的预测能力。同时，我们发现uNAG预测AKI的敏感性高于sCysC，而sCysC预测AKI的特异性高于uNAG，这可能与两者在体内产生、代谢过程密切有关，也是临床研究中将两者组合形成互补性标志物组合的基础。

在国内外各种相关研究^{[20, 21]}中，单一标志物预测重症患者发生AKI及预后的能力报道不一。造成此种现象的原因，主要是重症患者的AKI是一种高度“异质”的临床综合征^[22]，其病因、发病机制和病理生理过程非常复杂，单一标志物无法全面、准确地反映AKI的整体面貌和变化，至今尚无某个特定标志物可作为早期诊断AKI的理想指标。因此，寻找可以全面反映AKI病理生理改变的标志物组合成为AKI研究的趋势。最近研究结果^{[23, 24, 25]}显示：联合标志物监测有助于提高预测重症患者发生AKI的效能。此外，急性血透质量倡议小组(Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI)推荐在AKI的预测中联合两种或以上的生物标志物以提高效能和准确性^[26]。在本研究中，uNAG是反映肾小管损伤的敏感性标志物，sCysC是精确反映肾小球率过滤功能的标志物，两者进行联合可更全面反映肾脏病理和功能的改变，这也符合ADQI推荐和目前AKI标志物研究的主流方向。本研究结果显示，uNAG联合sCysC预测AKI和重症AKI的AUC分别为0.781和0.929，高于uNAG和sCysC单独预测能力(分别为0.743、0.716和0.893、0.891)；在预测住院死亡方面，uNAG联合sCysC预测能力(ACU 0.947)也优于uNAG、sCysC单独预测能力(分别为0.905、0.861)。本研究进一步证实联合标志物有助于提高预测重症患者发生AKI及预后的能力，也是将ADQI推荐意见在重症患者AKI研究中进行实践和验证。但是，哪些标志物进行联合检测是最理想、最具性价比的组合，至今尚未明确，有待今后相关大规模的研究进一步验证。

综上所述，单一生物学标志物检测常缺乏足够的预测AKI及预后的敏感性和特异性，临床应用价值受限，联合检测uNAG和sCysC可有效提高预测AKI及预后的效能，有助于AKI的早期诊断，及时采取预防和干预措施，防治AKI发展和改善预后具有重要的临床价值。本研究为单中心队列研究，由于样本量较小，未能进行分层研究，期待后续研究中补充和完善；此外，本研究仅在入ICU时检测标志物，未能动态观察到联合标志物完整的变化趋势，具有一定局限性。期待大样本、多中心的临床对照研究，以进一步验证该两种标志物联合检测的临床价值，为ICU重症患者更早、更快地诊断AKI和预测预后提供可靠的诊断方法。