对于ST段抬高性急性心肌梗死(STEMI)患者而言，尽早实施心肌再灌注治疗对于挽救心肌和降低病死率至关重要^{[1, 2]}，尽管各国指南明确建议^{[3, 4]}，进门至溶栓时间应限制在30 min之内，进门至球囊扩张时间应限制在90 min之内，但我国绝大多数医院达不到上述要求^[5]。研究表明^[6]，通过无线远程传输心电图实现院前诊断可能是减少再灌注延迟的一种有效措施，目前我国尚未采用并普及心电图的远程传输,这在一定程度上妨碍了再灌注治疗时间的缩短。本研究拟对院前12导联心电图远程实时网络传输模式进行初步研究,旨在评估远程实时传输12导联心电图对STEMI患者门-球时间的影响。

所有对象均来自2012年02月至2012年07月就诊于广州军区广州总医院胸痛中心的60例诊断为STEMI的患者，分为院前传输心电图组(采用12导联心电图远程实时传输系统将患者心电图传输至胸痛中心)和无院前心电图组，其中男性 35例，女性 25例，年龄为43～83岁。入选标准：①临床具有持续30 min以上的胸痛或胸闷症状；②院前(含救护车或网络医院)使用12导联心电图远程实时传输系统或常规12导联心电图显示心电图相邻两个以上导联持续性ST抬高；③根据发病时间和临床表现判断，具备直接PCI治疗的指证。排除及剔除标准：①因血流动力学不稳定已使用呼吸机、主动脉内球囊反搏仪及心肺复苏者；②既往诊断完全性左或右束支传到阻滞、起搏器置入术后、已使用洋地黄制剂等影响ST段观察的疾病；③发病已超过6～12 h肌钙蛋白仍阴性临床排除急性心肌梗死者；④院内新发生STEMI患者；⑤院前心电图干扰以致影响判读；⑥最终未接受直接PCI治疗；⑦不同意签署知情同意书。

(1)12导联心电图远程实时传输系统监测系统：采用扁鹊飞救12导联心电图远程实时传输系统(北京艾威梯无线通讯技术有限公司)^[7]。

本研究采用单中心、前瞻性、非随机、病例对照研究方法，按照患者入院顺序进行筛选，符合入选条件且不具备排除条件的STEMI患者进入本研究。根据患者入院时是否有院前心电图将患者分为院前心电图组和无院前心电图组，所有患者均按照胸痛中心制订的STEMI诊疗流程进行：①院前心电图组：患者发病呼叫或由基层医院呼叫转诊后，由胸痛中心派出救护车接诊，通过12导联心电图远程实时传输系统将胸痛患者的12导联心电图实时传输至胸痛中心专用云平台，经心血管内科医生通过手机、移动电脑或其他监护设备远程确诊为STEMI后直接指挥救护车开展紧急救治和直接PCI术前准备，包括维持生命体征的稳定、口服负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷、必要的镇静镇痛等处理，同时进行直接PCI的知情同意过程，若家属同意接受直接PCI，则由院前启动导管室，救护车到达医院后实行绕行急诊室和CCU直接送至导管室进行直接PCI手术。②无院前心电图组的胸痛患者，多为直接就诊于急诊科的自行来院患者，在就诊后10 min内完成第1份心电图的采集和诊断，对拟诊患者通知心血管内科医生会诊，确诊后进行知情同意过程，取得知情同意书后立即启动导管室。导管室实行7 d/24 h开放。

①进门至导管室时间：指从患者进入医院大门到进入导管室的时间；②门-球时间：指从患者进入医院大门开始到介入医生使用球囊导管扩张梗死相关血管或使用抽吸导管进行血栓抽吸的时间；③门-球时间低于90 min的达标率：达标率指所有直接PCI患者中门-球时间低于90 min的比例，国际标准是要求达标率75%以上；④手术占台比例：手术占台是指当急诊STEMI患者到达导管室时因前一台手术未结束不能直接接受PCI治疗，需要等待上一台手术的结束，如果等待时间大于或等于10 min，则记录为手术占台；⑤院内病死率：指住院期间发生死亡的比率；⑥平均住院时间：两组患者从入院到出院的天数。

以SPSS 13.3统计软件进行统计分析，计数资料以数字或百分比表示，采用χ² 检验，计量资料以，两组间比较采用配对t检验进行。由于时间间隔呈明显偏态分布，以中位数和四分位数表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验(非参数法)，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

共60急性ST段抬高型心肌梗死患者接受急诊再灌注治疗。男性35例，女性25例，年龄为(59±8.2)岁，各组患者的性别、合并慢性疾病差异无统计学意义(P＞0.05)具有可比性。患者基线特征见表 1。

表 1 两组患者的基线特征(例,%) Table 1 Clinical characteristics of the two groups(n,%)

指标	院前心电图组	无院前心电图组	P值
注:P＜0.05有统计学意义
性别(男)	20(57)	15(60)	0.519
年龄(岁，±s)	58±8.5	62±7.3	0.021
吸烟	20(57)	15(60)	0.825
高血压	20(57)	15(60)	0.825
高脂血症	10(28)	10(40)	0.355
糖尿病	4 (11)	6 (24)	0.198
卒中	1 (2)	2 (8)	0.368
冠心病病史	2 (5.7)	3 (12)	0.285
心衰	2 (5.7	3 (12)	0.285
心肌梗死病史	1 (2)	2 (8)	0.368
冠脉病变
三支血管病变	4 (11.4)	2 (8)	0.508
二支血管病变	20(57.1)	13(52)	0.447
单支血管病变	11(31.4)	10(40)	0.339
罪犯血管
LAD	22(34.9)	16(38.0)	0.449
LCX	23(36.5)	18(42.8)	0.326
RCA	18(28.5)	8 (19.2)	0.230
院前延迟[中位数M(P25,P75), min]	80(60，150)	140(120，160)	0.231

表选项

两组的再灌注相关观察指标及住院期间预后指标的比较见表 2，其中院前心电图组的进门至导管室时间和门-球时间均显著短于无院前心电图组(P＜0.01)，门-球时间低于90 min的达标率显著高于无院前心电图组(P＜0.01)，手术占台的比例，院前心电图手术占台率明显低于无院前心电图(P=0.001)，住院时间则显著短于无院前心电图组(P＜0.01)。院前心电图组2例患者术后分别因心脏破裂和泵衰竭而死亡，无院前心电图组1例术中死亡，住院期间病死率组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

再灌注治疗时间是决定STEMI患者预后的最主要因素，而12导联心电图是STEMI诊断以及决定是否需要行急诊再灌注治疗和救治的主要依据。 本研究结果显示，通过院前传输12导联心电图可显著缩短STEMI患者进门至球囊扩张时间，增加在90 min中内达标率。

STEMI患者再灌注延迟包括院内延迟和院前延迟，尽管院内延迟仅占总延迟时间的25%左右^[8]，但由于院内延迟在极大程度上受医疗环节的主客观因素的控制，因此成为缩短整个救治延迟的关键。影响院内再灌注延迟的因素涉及患者、医生和医院救治流程等多方面，院前心电图是一个不可忽视的因素^{[9, 10]}。

如何让患者的心电图信息尽快到达心血管专科医师的手上，以便心血管专科医师尽早参与诊断和决策，是提高STEMI患者救治速度和效率的重要课题。

国内外胸痛中心建设的经验表明，院前传输12导联心电图可以通过院前明确诊断、院前启动导管室、绕行急诊而大大节省再灌注治疗时间、提高抢救成功率并降低误诊率^{[10, 11, 12, 13, 14]}。 本研究结果显示：通过对广州军区广州总医院胸痛中心2012年2月至7月间进行的直接PCI的STEMI患者的临床资料进行分析，证明在优化医院STEMI患者的诊治流程的基础上，通过12导联心电图远程实时传输系统监测系统传输院前心电图使进门至球囊扩张时间的中位时间缩短56 min，进门90 min内完成球囊扩张的比例增加34%，手术占台比减少为35%，住院时间平均减少2 d。这获益主要来自进门至决定再灌注时间及进门至导管室启动时间的缩短。前者因为通过12导联心电图远程实时传输系统监测系统传输12导联心电图的患者绝大多数通过救护车，到达院前急救人员已经交代过STEMI的风险及早期再灌注治疗的获益，在入院后，当心内科专科医生交代病情及治疗方案时，患者和家属接受较快，且减少了签字时犹豫时间。后者包括：院前急救人员和心脏专科值班医生依据院前心电图直接启动导管室，使SETMI患者绕行急诊和CCU直接送导管室进行手术准备，进一步缩短了进门至球囊扩张时间。

虽然目前我国提倡重视院前与院内的急救相结合，但尚未建立真正的有效的急救网络。我国现行的远程医学虽然可以通过网络实现异地间医学资料的传输、疾病的交流，但主要积累在一些慢性疾病诊治成功的经验^[15]。

本研究首次利用基于蓝牙通讯技术和3G移动通讯网络的12导联心电图远程实时传输系统为基础来探讨院前传输12导联心电图在STEMI患者的再灌注救治中的作用，表明院前传输心电图的可行性。未来我们将以12导联心电图远程实时传输系统为技术支撑，联合多家基层医疗结构和社区机构，利用远程医疗信息技术和急救系统构建快速的急救物联网，来探讨其在区域协同救治的意义。

鉴于远程实时传输12导联心电图的有益作用，远程实时传输12导联心电图应该成为院前急救人员常规服务项目之一，但我国12导联心电图远程实时传输系统设备没有完全普及，院前远程传输心电图需要一定的设备、资金和人员，各地经济发展不平衡，限制了它的应用。因此提高远程实时院前传输心电图设备使用率，有利于改善我国急性心肌梗死的救治现状。

本研究样本数目有限，本研究未能证明院前远程实时传输12导联心电图可以降低急性STEMI患者的病死率，但多数研究^[16]证实进门至再灌注时间与早期生存率、预后有关。且我们在分析院前远程实时传输心电图对门至球时间的影响时无法校正患者及社会人口学特征等外在因素^[17]，因此需要更大样本及前瞻性研究来深入探讨。