县级医院急诊科一直是我国急诊医学发展的薄弱环节[1],加强县级医院的急诊医疗服务能力,既是急诊学科建设的要求,也是促进基本医疗服务均等化的有力保障。尤其是对新疆这样一个自然灾害频发,交通运输线长,突发卫生公共事件因素复杂的西部边疆意义更为深远。但有关基层急诊医疗服务这方面的研究尚缺乏基础资料,基于此新疆省卫生厅委托本院对新疆县级综合医院的急诊科进行了调查,以发现现存问题,探讨完善基层急诊科发展的措施,为基层急诊科建设、管理制定相关政策提供基础资料。
1 资料与方法 1.1 调查对象新疆行政区域内县级、县级市公立综合医院,是指国有和集体主办的医院,为县域内提供基本医疗服务的医疗中心(不包括新疆生产建设兵团及军队),并经卫生行政部门批准开展内、外、妇、儿科等诊疗项目的综合医院(排除专科医院)。
1.2 调查方法内容以问卷调查形式,通过互联网及电话访谈相结合的方式进行;调查问卷以本省基线资源调查表为模板,设计统一调查问卷,对符合纳入标准的84家县级医院进行普查。对医院的基本情况、急诊科基本单元设置及床位、急诊人员构成、急诊设备设施、急诊服务情况进行调查。数据统计年份为2011年1月1日至12月31日;问卷由各县级医院自行下载,由医院急诊科主任或护士长统一填报。
1.3 数据处理调查表上报后经核查有效,使用Epidate 3.0软件建立数据库录入,SPSS 16.0软件统计,计数资料使用均数、构成比以百分数计;计量资料使用χ2检验分析。
1.4 相关名词释义急诊科分型:按其有无急诊住院病床(不包括门诊观察床位)、有无重症监护病房将急诊科进行分型。单纯型:仅有急诊门诊,无急诊住院病床;全能型:由院前-院内-重症监护组成均属急诊科管理;住院型:有急诊门诊和急诊病房,无急诊重症监护病床;重症型:仅设重症监护病房,属急诊科管理,并承担院前急救工作。
2 结果 2.1 问卷收回情况应收回问卷84份,实际回收 81问卷,回收率为96.4%。其中有2家医院资料填报内容未达70%,为无效问卷;有3家医院至今未设立急诊科未填报问卷,实际有效问卷为76份,有效率为93.8%。其中县级市共14家医院问卷有效;县级医院共62份问卷有效。
2.2 急诊科单元设置、床位情况76家医院急诊科承担院前急救任务的医院占72.4%,设有急诊住院床位共41家设有692张床位,平均每院16.9张,最低2张/院,最高为60张/院;设重症监护床位有23家医院共设149张,平均每院6.5张,最低1张/院,最高16张/院。有住院床位(全能型、住院型、重症型)与无住院床位(单纯型)医院差异无统计学意义。见表 1
76家县级公立综合医院急诊科共有1 658名从事急诊急救工作人员,其中医师有534人,占总人数32.2%;护士有853人,占51.5%;其他人员包括驾驶员、调度人员等占16.3%。有80.9%县级医院急诊科医护人员兼顾院前急救工作,急诊科医师中由内科医师担任占56.8%,急诊通科医师占12.9%,ICU医师占9.2%,其他包括:五官科、儿科、外科医师等占21.1%。医师中高级职称占16%,中级职称占27.2%,初级职称占56.8%;本科及以上学历人员占10%,大专占62.6%,中专占27.4%;年龄小于30岁的人员约占55.8%;护士的高、中、初级职称分别为2.5%、12%、85.5%;中专学历占94.6%,30岁以下占82.5%。
2.4 急诊科常用急救设备县级医院急诊科抢救常用设备配置构成比(%)与广西、山西省[2, 3]同级别医院急诊科在监护仪、呼吸机、除颤仪、心电图机、洗胃机的配置构成比较;见表 2、3。
项 目 | 县级市(n=14) | 县级(n=62) | ||||
总数 | 均数 | 配置比 | 总数 | 均数 | 配置比 | |
呼吸机 | 16 | 1.14 | 92.8 | 43 | 0.67 | 58.1 |
除颤仪 | 23 | 1.64 | 100.0 | 81 | 1.31 | 98.4 |
监护仪 | 51 | 3.64 | 92.9 | 202 | 3.26 | 96.8 |
心电图机 | 20 | 1.43 | 78.6 | 62 | 1.00 | 77.4 |
气管插管镜(套) | 26 | 1.86 | 100.0 | 72 | 1.16 | 79.0 |
喉罩 | 14 | 1.00 | 28.6 | 29 | 0.48 | 32.8 |
环甲膜穿刺针 | 7 | 0.50 | 35.7 | 90.1 | 51 | 1.3 |
胸外按压泵 | 2 | 0.14 | 7.1 | 2 | 0.03 | 3.2 |
血氧饱和测试仪 | 31 | 2.21 | 71.4 | 116 | 1.87 | 54.8 |
输液泵 | 26 | 1.86 | 78.6 | 70 | 1.13 | 46.8 |
微量注射泵 | 37 | 2.64 | 92.9 | 133 | 2.15 | 64.5 |
血糖仪 | 19 | 1.36 | 100.0 | 66 | 1.06 | 81.6 |
便携式超声 | 1 | 0.07 | 7.1 | 12 | 0.20 | 19.4 |
床旁X线片机 | 2 | 0.14 | 14.3 | 5 | 0.08 | 8.1 |
洗胃机 | 22 | 1.57 | 100.0 | 95 | 1.53 | 96.8 |
项目 | 新疆县级市 (n=14) | 新疆县级 (n=62) | 山西省 (n=22) | 广西省 (n=91) |
呼吸机 | 92.8 | 58.1 | 72.0 | 89.0 |
除颤仪 | 100.0 | 98.4 | 59.0 | 89.0 |
监护仪 | 92.9 | 96.8 | 63.0 | 80.2 |
心电图机 | 78.6 | 77.4 | 54.0 | 87.9 |
洗胃机 | 100.0 | 96.8 | 95.0 | 94.5 |
在平均急救呼叫次数、急诊门诊量、医院总门诊量等的对比中发现县级市较县级医院急诊服务量大。见表 4。
项目 | 县级市(n=14) | 县级(n=62) |
年均急救呼叫次数 | 1159.6 | 753.7 |
年均有效呼叫次数 | 745.6 | 525.1 |
年均救护车送入院人次 | 639.8 | 528.6 |
年均总门诊人次 | 181 729 | 68 159 |
年均急诊门诊人次 | 21 457 | 8 588 |
急诊与门诊人次之比(%) | 16.9 | 15.8 |
本次调查首次覆盖了我省县级公立综合医院的急诊医疗资源情况,从数据分析看,新疆县级医院急诊科已发展成为独立的临床科室,基本能满足日常急诊工作需要,但仍有许多不足之处有待加强。
3.1 县级医院急诊科是基层急诊医疗服务体系中的主体调查结果表明,本省基层院前急救站点大部分依附于县级综合医院,占72.4%;查阅既往资料[1, 2, 4]:广东(59.09%)、广西(69.05%)、福建(64.7%);说明基层院前急救机构依附于县级综合医院已成为我国基层院前急救的主流模式[5];此次调查还发现,本省县级综合医院在其发展过程中形成了较有特色的急诊科类型,按其设置单元和有无住院病床划分为单纯型、全能型、住院型、重症型;单纯诊型,大多由门诊输液室或急诊室组建,我国急诊科初建时基本如此,类似于以往的依赖型[6];全能型则类似之前的自主型,并形成院前—院内—重症监护病房一体化的模式,这更利于急危重症的抢救,但运行投入较大,对医院管理要求高。重症型是由重症监护病房及急诊门诊组成,较全能型投入少,主要针对院内或院外急危重病者;有稳定急诊专业队伍,可持续发展空间较大;从这方面看可能更适合基层医院急诊科的发展。住院型,仅有急诊科普通病床,收治病情较轻的急症患者,有时会与其他科室收治范围相互交叉,造成争抢病源的情况。而调查结果显示有无急诊科住院病床并差异无统计学意义,说明住院病床不是影响急诊科功能发挥的因素。因此不论什么类型的基层急诊科都是基层急诊服务的主体,只有加强基层急诊科建设才能使急诊医疗服务整体水平进一步提高。
3.2 加强急诊专业人才建设并完善基层急救设备配置标准本次调查显示,基层急诊科主任均为其他临床专业转行;急诊医师也多由内科医师组成,急诊科医师还兼顾院前急救工作。说明本省基层急诊医学学科建设还处于不发达阶段,急诊专业人员专业化程度不高。与广西、山西[2, 3]省同级别医院比较发现,急诊专业人才的缺乏是全国大部分急诊科所面临的问题。目前我国大城市已建立了急诊专业人才培养基地,正在摸索一条适合我国国情的急诊医师培训方式,但对基层急诊专业人才的培养尚无统一规划;任何学科都离不开专业人才建设,急诊专业人才的缺乏将制约急诊医学的发展,因此加快培养急诊专科医师,提高人员专业化程度是急诊医学教学工作今后的重点。
调查中还发现县级市医院急救设备配置较县级医院更为完善。在监护仪、呼吸机、除颤仪、洗胃机的配置略优于广西、山西省同级别医院,因各省调查年份、设备型号等不一致无法进行差异性比较;但通过对比说明基层急诊科设备配置不完善、尚无统一配置标准的问题比较突出。急救设备是急诊服务的基石,急救设备不完善势必会影响急救效率,因此完善基层急救设施、设备标准配置对基层急诊科建设具现实意义。
3.3 整合急诊资源提高服务利用效率急诊是一个有机的整体,也体现着医疗卫生管理水平;调查表明,县级市的急诊利用效率优于县级医院。这主要由于县级市的经济发展、交通方便程度要优于县级医院;也与医院领导、地方政府重视程度密不可分。另外,由于新疆卫生资源过分集中于城市,医疗资源配置优于新疆县级医院,基层医院医疗水平存在较大差异等原因,基层急诊资源还存在着有效利用不足、利用效率有较大差异的问题。这需要卫生行政部门适当规划,优化资源配置,充分发挥个别县级医院的医疗技术优势,建立区域合作性的急诊医疗服务体系,提高急诊资源利用效率。
[1] | 余涛,吴雪丽,蒋龙元,等.广东省医院急诊科基本建设现状[J].中华急诊医学杂志,2008,17(11):1224-1226. |
[2] | 卢一郡,秦岭.广西急诊科医疗资源现状调查[J].中华急诊医学杂志,2005,14(12):1054. |
[3] | 闫新明,李梅,胡轩,等.山西省急诊医疗资源现状调查与分析[J] .中华急诊医学杂志,2012,21(10):1169-1172. |
[4] | 孙保华,钱欣,林祥娟,等.福建省院前急救资源现状调查与分析[J].中华急诊医学杂志,2011,20(4):436-437. |
[5] | 顾亚明,干建新,杨志平.浙江省急救中心急救资源及其利用现状分析[J].中华急诊医学杂志, 2003,12(4):276-278. |
[6] | 樊寻梅,李春盛,王佩燕.我国急诊医学的现状与发展对策——附53所医院急诊科调查分析 [J].急诊医学,2000,9(6) :364-366. |