疼痛是外科术后常见的问题，疼痛控制不佳对患者的恢复产生不利影响，甚至产生一些严重的并发症，术后疼痛应引起足够重视。体外循环心脏手术后疼痛剧烈，并发症多。如不给予有效镇痛治疗,会导致各种并发症的发生，严重影响心肺功能的恢复。回顾2013年1月至2013年6月期间使用患者自控式静脉镇痛泵(PCIA)控制体外循环心脏术后的疼痛,取得了满意的效果。现报道如下。

2013年1月至2013年6月共214例全麻体外循环下心脏手术的患者接受治疗。排除标准：①术后血流动力学不稳定，需使用大剂量血管活性药物维持或使用IABP泵及ECMO者；②出现脑血管意外导致意识障碍者；③出现多脏器功能衰竭者；④合并有基础疼痛疾病者；⑤合并有智力障碍或精神异常、治疗不配合者；⑥运用微创手术和二次及以上手术者；⑦资料不完整者。最后共有160例患者纳入观察研究,并将他们分为对照组及观察组，每组各80例。在观察组男52例,年龄17～76岁(46.2±12.4)岁，体质量42～84岁(63.2±10.4)kg。女28例,年龄18～75岁(40.4±13.2)岁,体质量36～70岁(53.4±12.2)kg。其中行二尖瓣及主动脉瓣联合置换术15例；二尖瓣置换及三尖瓣成形术16例；冠状动脉搭桥术13例；单纯二尖瓣置换术11例；单纯主动脉瓣置换6例；主动脉夹层手术10例；房间隔缺损4例；室间隔缺损3例；法洛四联征2例。

在对照组男54例,年龄19～78岁(48.4±11.6)岁，体质量44～83岁(55.0±13.6)kg。女26例,年龄18～74岁(42.6±14.8岁)岁,体质量38～68岁(50.8±15.4)kg。其中行二尖瓣及主动脉瓣联合置换术16例；二尖瓣置换及三尖瓣成形术15例；冠状动脉搭桥术12例；单纯二尖瓣置换术13例；单纯主动脉瓣置换5例；主动脉夹层手术9例；房间隔缺损5例；室间隔缺损4例；法洛四联征2例。所有病例术前均无肺内感染、肺不张及胸腔积液等。两组患者的在年龄、性别、体质量等差异均无统计学意义(P ＞ 0.05)。

160例患者术后入ICU监护治疗，术后生命体征平稳，血流动力学稳定或使用小剂量的血管活性药物。对照组给予常规镇痛治疗，根据患者疼痛情况，予杜冷丁或吗啡静脉注射治疗(避免肌注引起的二次疼痛)，拔管后序贯曲马多，100 mg，口服，q12 h治疗，疼痛控制目标小于4分，必要时重复使用。观察组给予PCIA泵镇痛，所用药物为：0.9% Nacl+舒芬太尼,配置浓度为1 μg/mL,初设时将背景剂量(每小时持续输入量)设置为2 mL，PCA量(按压启动键后注入药量)调为1～3 mL／次，锁定时间5 min(5 min内按压启动键仅一次有效)，每小时限制剂量调为15 mL，使用中根据患者疼痛情况随时调整参数，使用时间48 h。

术后8 h、16 h、24 h、36 h、48 h分别用视觉模拟尺(VAS)来进行疼痛评分及舒适评分(BCS)。疼痛程度及镇痛效果判断指标亦采用VAS疼痛评分法进行^[1]。分为3级：Ⅰ(VAS 1～3): 无痛或仅有轻微痛,不影响呼吸、咳嗽咳痰及睡眠； Ⅱ(VAS 4～7): 轻中度疼痛,影响呼吸和咳嗽咳痰动作,睡眠受到干扰； Ⅲ(VAS 8～10): 疼痛难以忍受,需多次给止痛剂,呼吸及咳嗽咳痰明显受限,严重影响睡眠,精神状态差。BCS分为5级：0级为持续疼痛；l级为经常疼痛，仅安静时无痛；2级为深呼吸或翻身时疼痛，其他时间无痛；3级为深呼吸也无痛；4级为咳嗽也无痛。

记录术后肺不张、肺内感染、胸腔积液等并发症的发生情况，主要依据床边胸片确定。

记录术毕入ICU至拔除气管插管的时间，术后入ICU至转入普通病房时间(住ICU时间)，术后患者康复锻炼耐受时间，康复锻炼的完成率。

镇痛药物治疗相关的不良反应

采用SPSS 17.0软件包进行数据分析，两组镇痛效果比较采用χ² 检验。计量资料用均数±标准差(x ±s)表示，采用成组t检验，以P ＜ 0.05为差异具有统计学意义。

两组患者的镇痛效果比较，见表 1，表 2。两组患者疼痛评分及舒适评分的比较见表 3。气管插管拔管时间、住ICU时间及康复锻炼耐受程度。见表 4，表 5。在排除其他因素，使用PCIA泵引起不良反应中，5%出现恶心呕吐，7.5%伴头晕，不良反应予以对症治疗或减少剂量后均明显缓解，无镇静过度及呼吸抑制的发生。

疼痛在心脏手术的成年患者中很普遍，但很少得到治疗 ^[2]。心脏术后因手术引起的神经肌肉损伤，以及各种插管、吸痰、理疗等措施的实施均加重患者的疼痛。此外，性别、宗教信仰、术前焦虑状态等也影响患者术后疼痛^[3]。国内有疼痛调查研究表明，心胸外科术后有60%～80%的患者存在显著的未缓解的疼痛，86%存在中重度疼痛^[4]。术后疼痛的发生率很高，有半数以上的患者是中重度疼痛，以往虽给予了止痛治疗，但止痛效果差，对患者的生理及疾病情况产生很大影响，且可导致各种并发症的发生而影响患者康复，因此镇痛治疗越来越引起重视。

本研究中的心脏术后患者使用PCIA泵镇痛，以舒芬太尼作为镇痛药物，较以往的镇痛模式有以下优点：①以患者为主导的镇痛模式，改变以往以医护为主导的镇痛模式，镇痛更加个体化；②持续镇痛，而非按需镇痛，减少医护人员工作量；③有持续的背景剂量，血药浓度更加稳定，镇痛效果更佳。④不良反应少，无明显呼吸抑制，避免肌注引起的二次疼痛。有研究认为舒芬太尼在OPCABG中心肌保护作用优于芬太尼，其心肌保护机制可能与其抗炎、清除自由基、减少氧化应激等途径有关^[5]。PCIA方法能维持稳定的血药浓度，药物剂量少，最大限度地避免镇痛药物的不良反应，使患者较轻松而舒适地度过术后疼痛，大大地提高了术后生活质量，减少术后并发症的发生。

从本研究可以看出PCIA泵进行心脏术后镇痛治疗较传统间断镇痛取得了更好的满意度，观察组92.5%，对照组41.2%，使用PCIA泵持续镇痛VAS评分明显低于常规镇痛方法，BCS评分高于后者，两者差异均具有统计学意义。同时观察到使用PCIA泵取得良好镇痛效果的同时并未延长术后拔管时间及住ICU时间。相反，患者术后疼痛的明显缓解，可早期下床活动，更加有效地进行康复功能锻炼，康复治疗耐受时间更长，康复治疗完成率更高，且可降低术后肺部并发症的发生率，促进患者的康复。在整个镇痛治疗过程中有少数患者出现恶心呕吐，头晕等不良反应，经过对症治疗均缓解。因此，对于心脏术后的患者给予PCIA泵镇痛治疗是安全有效地，值得临床推广。