当机体不能有效清除毒物或毒性代谢产物时，临床医生参考相关书籍和临床病例报告后，结合个人经验，往往会选择血液净化促进毒物清除及脏器功能恢复^[1]，如甲醇中毒、铊中毒等。但是，擅长血液净化的肾科医生，很少接触中毒病例；而接触中毒病例最多的急诊医生，却不常接触血液净化。因此，一旦涉及哪些毒物能够血液净化、何时血液净化效果好、何时终止血液净化、采取何种血液净化方式等具体问题时，却遗憾地发现没有此类中毒的血液净化指南。近年来，国外在该领域成立了相应的专家组，并就临床研究较为成熟的毒物制定了相应的推荐建议。以下就此方面作一综述。

急性中毒的血液净化治疗中，相对分子质量、蛋白结合率、内源性清除率和分布容积是四个关键的毒物代谢动力学参数^[2]。然而，绝大多数毒物都没有毒物代谢动力学数据参考。即使药物过量所致的中毒，也仅有少数药物才有过量时的药代动力学数据。因此，对大多数药物过量所致的中毒，血液净化只能参考正常情况下的药物代动力学^[3]。

既往认为，毒物被血液净化清除的情况和相对分子质量大小成反比。如今，高效能、高通量透析器较30年前相比，可透析的溶质相对分子质量更大(10 000 vs.500)，透析膜的表面积更大(2.5 m² vs. 0.5 m²),超滤系数更高[50～90 mL/(h·mmHg) vs. 5 mL/(h·mmHg)]；同样的血流速率和透析液速率，小相对分子质量Bun(MW= 60)的清除率提高了2倍，中等相对分子质量VB12(MW=1 356)的清除率提高了5倍，MW 近10 000的β2微球蛋白都能被透析 ^[4]。近年取得重要研究进展的高截留量透析膜(high cut-off dialyzer)，最大截留相对分子质量高达45 000，已在骨髓瘤管型肾病得到证实^{[5, 6]}。因此，相对分子质量＜500不再是权衡能否透析的指标了^[2]。

因为蛋白结合率高毒物的蛋白复合体无法通过透析膜。因此，蛋白结合率＜80%者，推荐血液滤过(HF)和血液透析(HD)；蛋白结合率＞80%者，推荐血液灌流术(HP)^[2]。毒物在血浆中都是按一定的比例与血浆蛋白结合的，体内同时存在结合型与游离型的毒物。即使是蛋白结合率高的毒物中毒后使血浆蛋白饱和，血浆中未结合的游离型毒物仍是能被透析的。另外，还可以采用连续性肾脏替代治疗技术和高通量透析器(聚砜膜或聚丙烯腈AN69膜)，用白蛋白碳酸氢盐透析液代替普通透析液，清除蛋白结合率高的药物。以丙戊酸为例，它的蛋白结合率为80%～90%，设定不同的血流速率180 mL/min和270 mL/min，分别配置2.5%白蛋白透析液(25%白蛋白374.4 mL加入3 370 mL透析液)、5%白蛋白透析液(25%白蛋白842.5 mL加入3 370 mL透析液)、普通透析液。结果，白蛋白透析液对丙戊酸的清除效果优于普通透析液，而5%白蛋白透析液效果则更好^[7]。

最重要的毒物/药物代谢动力学参数，是指单位时间内能将多少容积体液中的毒物/药物清除，主要指肝、肾等器官。由肾脏清除的为肾脏清除率，由经肝脏清除的为肝脏清除率。中毒后，将毒物的内源性清除率和血液净化的清除率进行比较后^[8]，才能明确该毒物是否适合血液净化。假设血液净化可以清除某种毒物，机体的总清除率就等于内源性清除率、血液净化清除率之和。如果血液净化清除率占总清除率的30%以上^[2]，那么就可以血液净化。相反，则不宜血液净化。例如，拉贝洛尔、可卡因、异搏定等主要依靠肝酶迅速代谢的药物，极少从肾脏代谢，肝脏清除率2 000 mL/ min，即使按照血液净化的最大清除率400 mL/ min来计算，血液净化清除率只占总清除率的16.7%，所以无需血液净化^[2]。

即理论上毒物在体内分布的情况，Vd＜1 L/kg的毒物适合血液净化。Vd值大的毒物则分布在血管外，血液净化难以清除。依此推论，Vd＞1～2 L/kg的毒物,就不能血液净化^[9]。然而这一观点也是有争议的。因为，即使是Vd值大的毒物进入机体也需要从血浆向组织转移，当它刚吸收入血绝大部分毒物还在血浆内、没完全转移至组织时，此时血液净化治疗中毒也是有效的^[2]。也就是Vd值大的毒物，血液净化宜早不宜迟，越早毒物清除效果越好。例如，百草枯Vd值1.2～1.6 L/kg，0.5～4.0 h血浆浓度达峰值。在峰值出现前、百草枯还未向肺组织转移时，就开始血液灌流。这与急性百草枯专家共识^[10]推荐的2.4 h还是一致的。同时，早期灌流还可以延迟急性百草枯中毒后脏器损伤，并减轻损伤程度^[11]。

毒物中毒后，血液净化治疗前后血中毒物浓度的变化，往往不能如实反映临床症状的转归或中毒靶器官的状态。而所谓透析效能^[3]，则要求反映的是血液净化治疗能否改善中毒后靶器官的功能，如锂的中枢毒性、地高辛的心脏毒性、甲醇的视神经损害等。可是，按单室模型计算的毒物代谢动力学根本不涉及靶器官功能是否改善，故根据毒物被清除的比例、毒物血液净化清除率/机体的总清除率(内源性清除率+血液净化清除率)(CL_ECTR/CL_TOT)、毒物血液净化后半衰期/毒物自身半衰期(T_1/2ECTR/T_1/2)、毒物血液净化清除量/毒物(内源性+血液净化)清除量(Re_ECTR/Re_TOT)，用优、良、中、差四个等级间接评价血液净化清除毒物的透析效能,见表 1。

现阶段，国、内外对中毒的血液净化的适应证也存在不同的认识。Mendonca等^[12]综述了9点：①正规治疗后，病情继续恶化者；②症状严重，如意识障碍程度加重、呼吸减少或停止、严重的低体温和低血压者；③机械通气＞48 h的昏迷者；④中毒后引起肾功能衰竭者；⑤有心、肝、肾功能不全的基础病，引起毒物清除障碍者；⑥中毒引起代谢紊乱或产生延迟效应，如甲醇、乙二醇、百草枯；⑦血液净化清除毒物的速度，超过肝、肾清除的速度；⑧剧毒/或有潜在致死风险的中毒，或药物剂量为致死量；⑨致死量或会引起严重临床症状的血药浓度。我国发布的血液净化标准操作规程(2010版)提了5条血液透析的适应证，其中3条与中毒相关：①急性肾损伤；②药物或毒物中毒；③严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。由此可见，对适应证的认识还有待进一步完善。

2010年以来，来自毒理学、急诊、肾科、危重病、药理学等领域的专家在美国的科罗拉多召开了第一次会议，成立了中毒的血液净化治疗(extracorporeal treatments in poisoning,EXTRIP)国际专家组，商讨如何共同制订基于证据推荐建议^[3]。专家来自美国、加拿大、英国、法国、德国、西班牙、澳大利亚、中国等10余个国家，涉及美国临床毒理学会、美国毒理学会、美国肾脏病学会、危重病学会、加拿大毒物控制中心、加拿大急诊医师学会、中国急诊医师学会等30余个学会。

根据血液净化治疗的毒物的流行病学资料、地域分布的差异性、文献报道的证据性及其他相关治疗这四个条件，专家组筛选出24种(见表 2)常见、有一定数量相关文献报道的药物或毒物中毒。这四个条件如下：①毒物的流行病学资料，主要参考的是1985至2005年美国毒物控制中心血液净化治疗的19 531例中毒病例。②地域分布的差异性，指的是在不同地域，中毒谱存在差异。如百草枯中毒在亚洲、中东、拉丁美洲多见，而美国以镇痛药、镇静催眠药中毒多见。③文献报道的证据性，指的是能从既往文献中能找到血液净化是否有疗效证据的毒物中毒，无文献报道者就此被剔除。④其他相关治疗相关性，指的是某些血液净化治疗有效的毒物，有特异性拮抗剂、或者无拮抗剂对症处理就能治疗绝大多数中毒，遇见这类毒物该如何权衡利弊选择血液净化。具体过程如下。

①搜索Medline/PubMed,EMBASE,Cochrane library (Review and Central),会议论文、会议摘要等，搜出14 560篇文献，剔除11 232篇重复的，最终纳入4 423篇。其中，大多数为英文文献(3 253篇)，少数为中文文献(42篇)。

②从文献中提取、整合、分析数据，得出结论，包括是否认可血液净化、血液净化的适应证、何时血液净化效果最好、何时终止血液净化等。它同时还面临许多挑战,例如有特异性拮抗剂的毒物，是否需要血液净化；如果需要血液净化，何种情况才是适应证。以对乙酰氨基酚中毒为例，特异性拮抗剂N-乙酰半胱氨酸和透析对乙酰氨基酚中毒治疗均有效，除非是并发意识障碍、代谢性酸中毒、高乳酸血症等的严重中毒，否则N-乙酰半胱氨酸治疗即可。国内常见的有机磷农药中毒，也存在上述这种情况。还有，多种血液净化方式都有效的中毒，推荐哪种方式更好等。以铊中毒为例，透析、灌流、持续性肾脏替代治疗都有效，哪种方式更好。

③专家投票，决定推荐建议级别。文献报道多为观察性研究，入选的文献中仅有一篇RCT临床实验，是比较HP和HP-CVVH治疗百草枯中毒疗效的研究^[20]。因此，临床证据等级较低，均为D级。推荐级别分别为：1级，“推荐”，即绝大多数专家同意ECTR，认为利大于弊；2级，“建议”，即大多数专家同意ECTR，仍有反对意见，有可能利大于弊；3级，“可能有效”，某些情况下，可能有效。同时，该建议尽可能地涵盖了所有人群(包括婴幼儿、慢性肾衰、孕妇)和所有病程(急性、亚急性、慢性)，相继发表了铊^[14]、对乙酰氨基酚^[15]、巴比妥类^[16]、三环类抗抑郁药^[17]、卡马西平^[18]、甲醇^[19]、锂剂^[20]等7种药物/毒物中毒的血液净化推荐建议。

目前国外中毒的流行谱以药物过量/中毒为主，因此它的指南多以药物为主。也正是有了药物的代谢动力学和不断积累的文献报道，才为血液净化的治疗提供了理论依据。并在此基础上，将相关血液净化治疗急性中毒的经验总结，公布成文。现阶段毒物种类繁多，以单个毒物品种为单位，制定常见毒物的血液净化推荐建议、共识是趋势。尽管如此，国内农药中毒报道的病例和研究文献还是比较多的，但是国际认可度较差。如何提高国内国际标准化临床实验方法，让中毒救治经验走向世界，已经刻不容缓。