心脏骤停是指多种病因导致的心脏射血功能突然终止[1]。目前,针对心脏骤停的主要治疗手段仍然以心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation,CPR)为核心。但是心脏骤停患者行CPR后的出院率仍很低[2]。因此,寻找早期心脏骤停预后指标就成了了解心脏骤停预后的重中之重。缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)是人血清白蛋白在通过缺血器官时产生的。尤其是心肌缺血时,IMA水平快速升高,并且随着缺血时间的延长,其持续增加[3]。目前临床上检测IMA的意义主要是早期诊断急性心肌缺血[4],并对急性冠脉综合征有较高的阴性预测值[5]。关于心脏骤停患者CPR后的血清IMA水平变化的报道较少。Xanthos等[6]在心脏骤停CPR实验猪的研究表明,IMA可能是心脏骤停患者经CPR后能否达到自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation,ROSC)的一项预测指标,而国内尚未检索到该方面的文献报道。
因此,本研究通过比较心脏骤停患者CPR后不同预后组的血清IMA水平,分析心脏骤停患者CPR后血清IMA水平用于预测心脏骤停患者CPR后ROSC的灵敏度和特异性,探讨血清IMA是否可作为心脏骤停患者CPR预后的一项预测指标。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2012年10月至2014年2月福建省立医院急诊抢救室、急诊重症监护病房(emergency intensive care unit,EICU)、外科ICU及内科ICU病房心脏骤停经标准CPR的住院患者36例,其中男性25例,女性11例,年龄(63.7±3.7)岁组成试验(C)组,年龄≥18岁。根据CPR后是否达到ROSC将C组分为复苏(R)组15例,其中男性11例,女性4例,年龄(56.1±6.3)岁和未复苏(NR)组21例,其中男性14例,女性7例,年龄(69.1±4.1)岁。同时选择本院同期体检中心与C组年龄、性别相一致的健康体检人员60例,其中男性39例,女性21例,年龄(59.3±1.2)岁,组成健康对照(H)组。
心脏骤停诊断标准、CPR操作标准和ROSC判断标准均参照2010年美国心脏病学会心肺复苏及心血管急救指南[1],并排除创伤、恶性肿瘤、终末期肾病、系统性硬化症、肝硬化、遗传性疾病等患者。
1.2 研究方法所有入选的心脏骤停行CPR患者均在CPR开始后(5 min内)立即采集股静脉血5 mL,分离血清并置于-80 ℃冰箱保存待测(最长保存时间≤6个月)。健康对照组的标本从本院体检中心抽取健康人体检血清1~2 mL,并置于-80 ℃冰箱保存待测(最长保存时间≤6个月)。所有待测血清均使用IMA检测试剂盒(中国上海微银生物技术有限公司提供)进行测定。通过受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线)分析得出截断值,以≥截断值为阳性判断结果。
1.3 统计学方法应用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析,对血清IMA水平进行正态性检验,正态分布的计量资料以均数±标准差(在x±s)来表示。分析血清IMA在人群中的参考范围,计算左侧95%参考区间,采用P<0.05 为差异具有统计学意义。两组数据间比较采用两独立样本t检验,多组数据间比较采用单因素方差分析。心脏骤停患者CPR后血清IMA 测定结果以ROC曲线进行分析,并计算ROC曲线下面积。血清IMA 测定的截断值、灵敏度和特异性均可从ROC曲线上获得,并可以计算阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比、正确诊断指数及Youden指数。
2 结果 2.1 研究对象的人口学特征分析对本次研究对象(C组36例,H组60例)的人口学特征进行比较,C组和H组之间年龄均符合近似正态分布(P>0.05)。行两独立样本的t检验,结果提示两组之间年龄差异无统计学意义(P>0.05);行多个样本比较的单因素方差分析,结果提示NR组、R组和H组的年龄均差异无统计学意义(P>0.05),见表 1。
指标 | C组 | H组 | R组 | NR组 |
男/女 | 25/11 | 39/21 | 11/4 | 14/7 |
年龄(岁) | 63.7±22.0 | 59.3±8.9 | 56.1±24.5 | 69.1±18.8 |
偏度 | -0.7 | 0.5 | ||
峰度 | -0.5 | -0.4 | ||
注:C组 试验组;H组 健康对照组;R组 复苏组;NR组 未复苏组 |
本研究通过测定60例健康对照组的血清IMA水平(102.2±9.8)U/mL,结果显示峰度为0.6,偏度为0.3,符合近似正态分布。男性与女性之间的血清IMA水平差异无统计学意义(t=2.015,P>0.05)。见表 2。血清IMA在健康人群中的参考范围为:健康人群血清IMA<118 U/mL(单侧P<95%)。
C组血清IMA水平(123.0±17.1)U/mL与H组(102.2±9.8)U/mL之间差异具有统计学意义(F=57.462,P<0.05)。见图 1。
2.3.2 NR组、R组与H组之间血清IMA水平的比较应用单因素方差分析进行两两比较,NR组的血清IMA水平(129.1±16.7)U/mL高于R组(114.6±14.2)U/mL和H组(102.2±9.8)U/mL(P<0.05);R组的血清IMA水平高于H组(P<0.05)。见图 2。
2.4 血清IMA水平预测心脏骤停患者CPR预后的灵敏度及特异性心脏骤停患者CPR后血清 IMA 平均水平为(123.0±17.1)U/mL,与正常健康体检者(102.2±9.8)U/mL相比差异具有统计学意义(P<0.05)。同时C组组内(NR组和R组)血清IMA水平比较差异具有统计学意义(P<0.05)。血清IMA预测心脏骤停患者CPR预后的ROC曲线如图 3,ROC 曲线下面积为0.73;当 截断值为128.25 U/mL时,IMA 测定的评价指标详见表 3。选择128.25 U/mL作为 截断值时,IMA 的灵敏度、特异性、阴性预测值均较高,且正确诊断指数及Youden指数最高。具体结果为(血清IMA=128.25 U/mL):灵敏度=57.1%,特异性=93.3%;阳性预测值=92.3%,阴性预测值=60.9%;阳性似然比=8.5,阴性似然比=0.5;正确诊断指数=72.2%,Youden指数=50.5%;为便于指导临床应用,本研究将128.0 U/mL确定为截断值。
指标 | 截断值(U/ml) | |||||
126.50 | 127.25 | 128.25 | 129.30 | 130.20 | ||
灵敏度 | 0.571 | 0.571 | 0.571 | 0.524 | 0.476 | |
特异性 | 0.800 | 0.867 | 0.933 | 0.933 | 0.933 | |
阴性预测值 | 0.571 | 0.591 | 0.609 | 0.583 | 0.560 | |
正确诊断指数 | 0.667 | 0.694 | 0.722 | 0.694 | 0.667 | |
Youden指数 | 0.371 | 0.438 | 0.505 | 0.457 | 0.410 |
心脏骤停已经成为全球范围内死亡和致残的重要原因[7],尽管近年来CPR技术不断向前发展,但是心脏骤停患者的救治成功率仍然很低。心脏骤停的救治成功率低是由多种复杂因素导致的,包括缺血缺氧性脑损伤、心功能障碍、全身缺血-再灌注损伤、心肺复苏时间等[8, 9]。因此,对于心脏骤停患者经CPR的预后判断显得尤为重要。这不仅可以帮助临床医师更好的进行临床决策,提升治疗效果,还可以对一些可能发生的高风险事件做出预测,从而进行提前干预。
IMA于20世纪90年代开始受到人们的关注。以往关于IMA的研究主要集中在心肌缺血方面[10, 11],但是在心脏骤停领域罕有研究。2010年Xanthos等[6]在实验猪上的研究显示,心脏骤停行CPR后,血清IMA水平明显升高,而达到ROSC状态的实验猪体内的血清IMA水平明显低于自主循环未恢复组,IMA预测心脏骤停经CPR实验猪ROSC的灵敏度和特异性分别高达100%和93.8%。而检索国内相关文献,未发现关于血清IMA水平与心脏骤停关系的文献。
研究表明,血清IMA的水平在人群中呈正态分布,与年龄、性别等因素无关联[5],与本次研究结果一致。因此,通过测定60例健康对照组的血清IMA水平,可以得出IMA在健康人群中的的参考范围,即健康人群血清IMA<118 U/mL(单侧P<95%),这与熊军等[12]的研究结果略有差异,可能与检验条件、检测方法不同有关。
本研究观察了36例心脏骤停患者CPR后的血清IMA水平,结果显示,C组血清IMA水平高于H组(P<0.05),并且R组和NR组分别与H组比较,也显示血清IMA水平升高(均P<0.05),这就提示血清IMA水平在心脏骤停后会立即升高。 其中NR组的血清IMA水平升高程度高于R组(P<0.05),这提示心脏 骤停患者经CPR后,不同的预后会影响血清IMA水平,这可能与CPR过程中冠状动脉的灌注水平相关,提示血清IMA水平与缺血严重程度相关。心脏骤停患者CPR后能否达到ROSC,将会影响心肌灌注。达到ROSC水平的患者心肌灌注恢复较好,缺血程度上较未恢复组减轻,这也就解释了R组的血清IMA水平低于NR组的原因。因此,可以推测血清IMA水平可能是判断心脏骤停患者CPR预后的预测指标。
本研究显示,试验组的血清IMA水平高于健康对照组,CPR后达到ROSC组的血清IMA水平低于未达到ROSC组。因此为确定血清IMA水平用于预测心脏骤停患者CPR预后的最佳诊断临界值,本研究应用ROC 曲线进行分析,计算曲线下面积,确定血清IMA 检测的截断值、灵敏度和特异性,计算阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比、正确诊断指数及Youden指数。
本研究利用 SPSS 19.0 软件描绘了血清IMA水平预测心脏骤停患者CPR预后的 ROC曲线。血清IMA的ROC 曲线下面积为0.73,提示血清IMA具有一定的诊断价值[13]。这也充分说明血清IMA的检测对心脏骤停患者CPR后能否达到ROSC具有一定的预测意义。通过ROC曲线分析,血清IMA水平预测心脏骤停患者CPR预后的截断值为128.25 U/mL时,有较高的灵敏度(57.1%)和特异性(93.3%),其对应的正确诊断指数(72.2%)及Youden指数(50.5%)均最高,这也证实血清IMA水平可能是作为预测心脏骤停患者CPR预后的生化指标。另外,本次研究与Turedi等[14]的研究在结果上略有差异,这可能与病例研究对象不同、终点事件选择不同、检测方法不同及种族不同有关。
目前针对心脏骤停患者预后的生化指标[15]研究主要集中在以下几个方面:(1)心功能指标[16],如肌钙蛋白、B型利钠肽等;(2)神经损伤指标[17],如神经元特异性烯醇化酶和S100β蛋白等;(3)炎症指标,如降钙素原[18]等。本试验通过观察发现,血清IMA在预测心脏骤停患者CPR预后方面具有较高的特异性,若与其他预后预测指标联合使用,则有助于提高对心脏骤停患者CPR预后的判断效能,更符合临床实际。在心脏骤停患者CPR过程中,受到研究时间有限、临床抢救时间紧张、参加抢救人员工作量大、心脏骤停后血管触及困难、ICU患者病情复杂等方面的限制,导致所收集的样本例数较少,这对于结果的解释有所影响。因此,关于血清IMA在心脏骤停领域的应用价值尚需更多的研究支持。
本研究仅是基于本院患者,所选择的研究对象存在就诊偏倚可能,仅能反映一家三级甲等医院的情况,尚不能代表国内心脏骤停患者的总体情况。在国内多家同等级医院中采用多中心研究,所需人力资源较大,病例收集统一性难以把握。因此,今后可以考虑适当增加人力资源,开展多中心合作研究,减少就诊偏倚,从而增强样本的代表性。
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