中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (2): 183-187
心肺复苏患者缺血修饰白蛋白的变化及意义
陈锋 , 宋海洋, 林庆明, 林世荣, 王晓萍, 柯俊, 陈敏    
350001 福州,福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院 福建省急救中心
摘要:目的 了解心脏骤停患者经心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)后血清缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)水平变化情况,探讨血清IMA在预测心脏骤停患者CPR预后的应用价值。 方法 (1)选择36例(男性25例,女性11例)心脏骤停经CPR的成年住院患者,构成试验(C)组,并根据CPR后是否达到ROSC分为复苏(R)组和未复苏(NR)组,其中R组15例(男性11例,女性4例),NR组21例(男性14例,女性7例)。同时选择60例(男性39例,女性21例)与C组年龄、性别相一致的健康体检人员,构成健康对照(H)组。(2)测定上述血清的IMA水平,分析各组之间的血清IMA水平差异。 结果 (1)C组血清IMA水平高于H组(P<0.05);其中NR组血清IMA水平高于R组和H组(均P<0.05),R组的血清IMA水平高于H组(P<0.05);(2)血清IMA预测心脏骤停患者CPR预后的ROC 曲线下面积为0.73;当截断值为128.25 U/mL时,灵敏度=57.1%,特异性为93.3%,阳性预测值为92.3%,阴性预测值为60.9%,阳性似然比为8.5,阴性似然比为0.5,正确诊断指数为72.2%,Youden指数为50.5%。 结论 血清IMA在心脏骤停患者CPR预后的预测方面具有一定的价值。
关键词缺血修饰白蛋白     心脏骤停     心肺复苏     自主循环恢复     预测指标     预后     评价     临床意义     受试者工作特征曲线    
Emergency Department of Fujian Provincial Hosptial
Chen Feng , Song Haiyang, Lin Qingming, Lin Shirong, Wang Xiaoping, Ke Jun, Chen Min    
Emergency Department of Fujian Provincial Hosptial,The Center of Fujian Provincial Emergency,Fuzhou 350001,China
Abstract: Objective To study the changes in the level of serum IMA in patients with cardiac arrest followed by CPR, and explore the value of serum IMA in predicting prognosis of these patients after CPR. Methods (1) A total of 36 patients (25 men and 11 women) after CPR following cardiac arrest were recruited into experimental group (group C). Of them, 15 cases (11 men and 4 women) and 21 cases (14 men and 7 women) were assigned into resuscitation group (group R) and non resuscitation group (group NR), respectively, according to the presence or absence of ROSC. Meanwhile, another 60 healthy subjects (39 men and 21 women) matched for age and gender were recruited into healthy control group (group H). (2) The determination of the serum IMA level and comparisons of changes in serum IMA levels among groups were carried out. Results (1) The level of serum IMA in group C was higher than that in group H (P<0.05); The serum IMA level in group R was lower than that in group NR and higher than that in group H (P<0.05 for both). (2) The area under the ROC curve for serum IMA in predicting the prognosis of patients treated with CPR after cardiac arrest was 0.73. When the cut off value was 128.25 U/mL, the sensitivity and specificity were 57.1% and 93.3% respectively; the positive predictive value and negative predictive value were 92.3% and 60.9%; positive likelihood ratio and negative likelihood ratio were 8.5 and 0.5; the correct diagnosis index was 72.2%, and Youden index was 50.5%. Conclusions Serum IMA has a certain value in prediction of prognosis in patients treated with CPR following cardiac arrest.
Key words: Ischemia modified albumin     Cardiac arrest     Cardiopulmonary resuscitation     Restoration of spontaneous circulation     Predict index sign     Prognosis     Evaluation     Clinical significance     Receiver operating characteristic curve    


心脏骤停是指多种病因导致的心脏射血功能突然终止[1]。目前,针对心脏骤停的主要治疗手段仍然以心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation,CPR)为核心。但是心脏骤停患者行CPR后的出院率仍很低[2]。因此,寻找早期心脏骤停预后指标就成了了解心脏骤停预后的重中之重。缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)是人血清白蛋白在通过缺血器官时产生的。尤其是心肌缺血时,IMA水平快速升高,并且随着缺血时间的延长,其持续增加[3]。目前临床上检测IMA的意义主要是早期诊断急性心肌缺血[4],并对急性冠脉综合征有较高的阴性预测值[5]。关于心脏骤停患者CPR后的血清IMA水平变化的报道较少。Xanthos等[6]在心脏骤停CPR实验猪的研究表明,IMA可能是心脏骤停患者经CPR后能否达到自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation,ROSC)的一项预测指标,而国内尚未检索到该方面的文献报道。

因此,本研究通过比较心脏骤停患者CPR后不同预后组的血清IMA水平,分析心脏骤停患者CPR后血清IMA水平用于预测心脏骤停患者CPR后ROSC的灵敏度和特异性,探讨血清IMA是否可作为心脏骤停患者CPR预后的一项预测指标。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2012年10月至2014年2月福建省立医院急诊抢救室、急诊重症监护病房(emergency intensive care unit,EICU)、外科ICU及内科ICU病房心脏骤停经标准CPR的住院患者36例,其中男性25例,女性11例,年龄(63.7±3.7)岁组成试验(C)组,年龄≥18岁。根据CPR后是否达到ROSC将C组分为复苏(R)组15例,其中男性11例,女性4例,年龄(56.1±6.3)岁和未复苏(NR)组21例,其中男性14例,女性7例,年龄(69.1±4.1)岁。同时选择本院同期体检中心与C组年龄、性别相一致的健康体检人员60例,其中男性39例,女性21例,年龄(59.3±1.2)岁,组成健康对照(H)组。

心脏骤停诊断标准、CPR操作标准和ROSC判断标准均参照2010年美国心脏病学会心肺复苏及心血管急救指南[1],并排除创伤、恶性肿瘤、终末期肾病、系统性硬化症、肝硬化、遗传性疾病等患者。

1.2 研究方法

所有入选的心脏骤停行CPR患者均在CPR开始后(5 min内)立即采集股静脉血5 mL,分离血清并置于-80 ℃冰箱保存待测(最长保存时间≤6个月)。健康对照组的标本从本院体检中心抽取健康人体检血清1~2 mL,并置于-80 ℃冰箱保存待测(最长保存时间≤6个月)。所有待测血清均使用IMA检测试剂盒(中国上海微银生物技术有限公司提供)进行测定。通过受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线)分析得出截断值,以≥截断值为阳性判断结果。

1.3 统计学方法

应用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析,对血清IMA水平进行正态性检验,正态分布的计量资料以均数±标准差(在x±s)来表示。分析血清IMA在人群中的参考范围,计算左侧95%参考区间,采用P<0.05 为差异具有统计学意义。两组数据间比较采用两独立样本t检验,多组数据间比较采用单因素方差分析。心脏骤停患者CPR后血清IMA 测定结果以ROC曲线进行分析,并计算ROC曲线下面积。血清IMA 测定的截断值、灵敏度和特异性均可从ROC曲线上获得,并可以计算阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比、正确诊断指数及Youden指数。

2 结果 2.1 研究对象的人口学特征分析

对本次研究对象(C组36例,H组60例)的人口学特征进行比较,C组和H组之间年龄均符合近似正态分布(P>0.05)。行两独立样本的t检验,结果提示两组之间年龄差异无统计学意义(P>0.05);行多个样本比较的单因素方差分析,结果提示NR组、R组和H组的年龄均差异无统计学意义(P>0.05),见表 1

表 1 研究对象的人口学统计特征 Tab. 1 Demographic characteristics of the study
指标C组H组R组NR组
男/女25/1139/2111/414/7
年龄(岁)63.7±22.059.3±8.956.1±24.569.1±18.8
偏度-0.70.5
峰度-0.5-0.4
注:C组 试验组;H组 健康对照组;R组 复苏组;NR组 未复苏组
2.2 血清IMA在人群中的分布特征

本研究通过测定60例健康对照组的血清IMA水平(102.2±9.8)U/mL,结果显示峰度为0.6,偏度为0.3,符合近似正态分布。男性与女性之间的血清IMA水平差异无统计学意义(t=2.015,P>0.05)。见表 2。血清IMA在健康人群中的参考范围为:健康人群血清IMA<118 U/mL(单侧P<95%)。

表 2 H组不同性别之间血清IMA水平(x±s) Tab. 2 The serum IMA level between different sexes of H group (x±s)
性别例数IMA(U/mL)P
39103.6±10.6>0.05
2199.8±7.7
注:IMA 缺血修饰白蛋白
2.3 心脏骤停患者CPR后血清IMA水平与健康对照组的比较 2.3.1 C组与H组之间血清IMA水平的比较

C组血清IMA水平(123.0±17.1)U/mL与H组(102.2±9.8)U/mL之间差异具有统计学意义(F=57.462,P<0.05)。见图 1

图 1 不同组别血清IMA水平比较 Fig. 1 Comparison of serum IMA level in different groups
2.3.2 NR组、R组与H组之间血清IMA水平的比较

应用单因素方差分析进行两两比较,NR组的血清IMA水平(129.1±16.7)U/mL高于R组(114.6±14.2)U/mL和H组(102.2±9.8)U/mL(P<0.05);R组的血清IMA水平高于H组(P<0.05)。见图 2

图 2 不同预后组别血清IMA水平比较 Fig. 2 Comparison of serum IMA levels in different prognostic groups
2.4 血清IMA水平预测心脏骤停患者CPR预后的灵敏度及特异性

心脏骤停患者CPR后血清 IMA 平均水平为(123.0±17.1)U/mL,与正常健康体检者(102.2±9.8)U/mL相比差异具有统计学意义(P<0.05)。同时C组组内(NR组和R组)血清IMA水平比较差异具有统计学意义(P<0.05)。血清IMA预测心脏骤停患者CPR预后的ROC曲线如图 3,ROC 曲线下面积为0.73;当 截断值为128.25 U/mL时,IMA 测定的评价指标详见表 3。选择128.25 U/mL作为 截断值时,IMA 的灵敏度、特异性、阴性预测值均较高,且正确诊断指数及Youden指数最高。具体结果为(血清IMA=128.25 U/mL):灵敏度=57.1%,特异性=93.3%;阳性预测值=92.3%,阴性预测值=60.9%;阳性似然比=8.5,阴性似然比=0.5;正确诊断指数=72.2%,Youden指数=50.5%;为便于指导临床应用,本研究将128.0 U/mL确定为截断值。

图 3 血清IMA水平ROC曲线图 Fig. 3 The ROC curves of the serum IMA level

表 3 不同cut off值下IMA的部分评价指标 Tab. 3 The IMA evaluation index of different cut off values
指标 截断值(U/ml)
126.50127.25128.25129.30130.20
灵敏度0.5710.5710.5710.5240.476
特异性0.8000.8670.9330.9330.933
阴性预测值0.5710.5910.6090.5830.560
正确诊断指数0.6670.6940.7220.6940.667
Youden指数0.3710.4380.5050.4570.410
3 讨论

心脏骤停已经成为全球范围内死亡和致残的重要原因[7],尽管近年来CPR技术不断向前发展,但是心脏骤停患者的救治成功率仍然很低。心脏骤停的救治成功率低是由多种复杂因素导致的,包括缺血缺氧性脑损伤、心功能障碍、全身缺血-再灌注损伤、心肺复苏时间等[8, 9]。因此,对于心脏骤停患者经CPR的预后判断显得尤为重要。这不仅可以帮助临床医师更好的进行临床决策,提升治疗效果,还可以对一些可能发生的高风险事件做出预测,从而进行提前干预。

IMA于20世纪90年代开始受到人们的关注。以往关于IMA的研究主要集中在心肌缺血方面[10, 11],但是在心脏骤停领域罕有研究。2010年Xanthos等[6]在实验猪上的研究显示,心脏骤停行CPR后,血清IMA水平明显升高,而达到ROSC状态的实验猪体内的血清IMA水平明显低于自主循环未恢复组,IMA预测心脏骤停经CPR实验猪ROSC的灵敏度和特异性分别高达100%和93.8%。而检索国内相关文献,未发现关于血清IMA水平与心脏骤停关系的文献。

研究表明,血清IMA的水平在人群中呈正态分布,与年龄、性别等因素无关联[5],与本次研究结果一致。因此,通过测定60例健康对照组的血清IMA水平,可以得出IMA在健康人群中的的参考范围,即健康人群血清IMA<118 U/mL(单侧P<95%),这与熊军等[12]的研究结果略有差异,可能与检验条件、检测方法不同有关。

本研究观察了36例心脏骤停患者CPR后的血清IMA水平,结果显示,C组血清IMA水平高于H组(P<0.05),并且R组和NR组分别与H组比较,也显示血清IMA水平升高(均P<0.05),这就提示血清IMA水平在心脏骤停后会立即升高。 其中NR组的血清IMA水平升高程度高于R组(P<0.05),这提示心脏 骤停患者经CPR后,不同的预后会影响血清IMA水平,这可能与CPR过程中冠状动脉的灌注水平相关,提示血清IMA水平与缺血严重程度相关。心脏骤停患者CPR后能否达到ROSC,将会影响心肌灌注。达到ROSC水平的患者心肌灌注恢复较好,缺血程度上较未恢复组减轻,这也就解释了R组的血清IMA水平低于NR组的原因。因此,可以推测血清IMA水平可能是判断心脏骤停患者CPR预后的预测指标。

本研究显示,试验组的血清IMA水平高于健康对照组,CPR后达到ROSC组的血清IMA水平低于未达到ROSC组。因此为确定血清IMA水平用于预测心脏骤停患者CPR预后的最佳诊断临界值,本研究应用ROC 曲线进行分析,计算曲线下面积,确定血清IMA 检测的截断值、灵敏度和特异性,计算阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比、正确诊断指数及Youden指数。

本研究利用 SPSS 19.0 软件描绘了血清IMA水平预测心脏骤停患者CPR预后的 ROC曲线。血清IMA的ROC 曲线下面积为0.73,提示血清IMA具有一定的诊断价值[13]。这也充分说明血清IMA的检测对心脏骤停患者CPR后能否达到ROSC具有一定的预测意义。通过ROC曲线分析,血清IMA水平预测心脏骤停患者CPR预后的截断值为128.25 U/mL时,有较高的灵敏度(57.1%)和特异性(93.3%),其对应的正确诊断指数(72.2%)及Youden指数(50.5%)均最高,这也证实血清IMA水平可能是作为预测心脏骤停患者CPR预后的生化指标。另外,本次研究与Turedi等[14]的研究在结果上略有差异,这可能与病例研究对象不同、终点事件选择不同、检测方法不同及种族不同有关。

目前针对心脏骤停患者预后的生化指标[15]研究主要集中在以下几个方面:(1)心功能指标[16],如肌钙蛋白、B型利钠肽等;(2)神经损伤指标[17],如神经元特异性烯醇化酶和S100β蛋白等;(3)炎症指标,如降钙素原[18]等。本试验通过观察发现,血清IMA在预测心脏骤停患者CPR预后方面具有较高的特异性,若与其他预后预测指标联合使用,则有助于提高对心脏骤停患者CPR预后的判断效能,更符合临床实际。在心脏骤停患者CPR过程中,受到研究时间有限、临床抢救时间紧张、参加抢救人员工作量大、心脏骤停后血管触及困难、ICU患者病情复杂等方面的限制,导致所收集的样本例数较少,这对于结果的解释有所影响。因此,关于血清IMA在心脏骤停领域的应用价值尚需更多的研究支持。

本研究仅是基于本院患者,所选择的研究对象存在就诊偏倚可能,仅能反映一家三级甲等医院的情况,尚不能代表国内心脏骤停患者的总体情况。在国内多家同等级医院中采用多中心研究,所需人力资源较大,病例收集统一性难以把握。因此,今后可以考虑适当增加人力资源,开展多中心合作研究,减少就诊偏倚,从而增强样本的代表性。

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