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浙江县级医院急诊外科建设沙龙纪要
发布日期:2018-03-05

 浙江县级医院急诊外科建设沙龙纪要
金平,李子龙,赵小纲,刘川,张连阳
2017年11月18日13:30--17:30,在浙江省余姚市人民医院多功能厅,由浙江大学附属第二医院急诊科副主任赵小纲教授和浙江省余姚市人民医院急诊创伤中心李子龙主任主持了“浙江县域级医院急诊外科建设沙龙”,讨论会特别邀请到4位点评专家:中国医师协会创伤外科医师分会会长、陆军军医大学第三附属医院创伤专科医院院长张连阳教授;中华医学会创伤学分会常委、重庆市急救医疗中心副院长都定元教授;浙江省医师协会急诊医师分会会长、浙江省医学会急诊医学分会副主任委员干建新教授;北京大学人民医王艳华博士。参加沙龙的浙江县级医院专家包括浙江省九家县域医院院长,主任:台州市立医院(牟永华,李皖生),义乌市中心医院(陈铁江),象山县人民医院(王若腾),富阳区人民医院(吴云燕,张云标),余姚市人民医院(袁海鸿,金平),遂昌县人民医院(巫智强,詹义星),天台县人民医院(胡培阳),奉化区人民医院(王晓亮,任斌),长兴县人民医院(章笑安,王慧)。以下根据会议录音整理形成纪要,供国内同道参考。

赵小纲主任:县域医院急诊外科学科发展涉及三个核心内容,张连阳院长有三句话很经典:团队创建、集中收治和界限划定。对院长而言,使命纠结于现实;对主任来说,创新屈服于强势;对年轻医生,不养兵而谋打赢是完不成的任务!今天我们将紧紧围绕县域医院急诊外科建设现状与急需解决的几个问题进行深入探讨,希望通过今天的沙龙活动能达成一些共识,指引中国县市级医院急诊外科建设更加科学规范有序。
今天沙龙的主题为如何建设好县域医院急诊外科,为患者提供可及的资源和最佳的治疗。我们将围绕急诊外科团队的能力建设、亚专业拓展、绩效激励、核心技术及其与外科专科关系等展开讨论。
主持人:首先请各位专家就急诊外科建设及其与创伤救治的关系陈述观点。
干建新主任:尽管急诊外科发展目前存在不足,但是急诊外科发展已经引起了院领导的重视,急诊外科发展最主要是发展创伤,目前已经相继成立了中华医学会和中国医师协会创伤分会,这是非常好的现象。急诊医学科存在问题是急诊外科没有受到重视,急诊医学科以急诊内科为主。省内各县市级医院急诊外科规模小,梯队不合理,人心不稳定,技术达不到对严重创伤救治的要求,同时急诊外科医师目标不明确,没有明确的发展前景,不了解自己的业务范畴,这些问题的存在影响了急诊外科的发展。明确发展目标和业务范畴,严重创伤的救治,急诊外科需要从依赖性向半依赖性和自主型发展。急诊外科应该向自主型发展,严重创伤救治的主导权由急诊外科医师掌握,院内创伤患者从急诊抢救到术后监护应该遵循序贯抢救流程,做到无缝链接,避免由不同科室组织的分段式抢救,保证抢救流程顺畅,有效。急诊外科要想发展好,领导支持是关键,好的团队是根本,急诊科主任应该开放院领导,让院领导理解我们,能够谅解我们,能够支持我们,这样是我们的急诊外科这门学科顺利发展下去。
都定元院长:重庆区县医院急诊外科发展很不平衡,发达的高速交通网让许多创伤患者转诊到重庆的大坪医院和西南医院等大医院救治,区县院领导担心创伤学科的发展影响到其他专科的发展。区县医院在发展创伤学科方面需要加强自身团队的建设,培养多能一专的人才,掌握多项技术,学科发展才能走得更远。区县医院应该建设各自医院的创伤救治主体学科,例如创伤科或者重症医学科,无论什么学科主导创伤抢救,抢救成功率是关键,也是院领导最关心的问题。创伤发展不能采用MDT式的多学科会诊模式,抢救阶段的多科会诊,只能耽误患者的抢救时间,不会提高创伤抢救成功率。
北京大学人民医院王艳华博士:中国创伤救治联盟积极推进以下措施:(1)呼吁政府、社会各界重视创伤医学。目前姜保国院长和张连阳教授与教育部、卫计委沟通,尽快建立创伤学科;(2)在高校没有创伤学科前,参照其他专科,建立符合中国国情的创伤医师继续教育模式,编写创伤教材;(3)建立符合中国国情的创伤分级诊治体系。基层医院是接诊创伤患者最多的医疗机构,而大医院主要接受转诊患者。通过创伤体系的建设缩短救治时间,提高救治效率。在体系没有建成之前,需要通过培训加强创伤医师的能力建设,例如CTCT项目,通过反复培训、实践和总结讨论,不断提高创伤救治能力。通过培养基层急诊(创伤)外科团队的重要性。(4)北京大学人民医院创伤团队建设经验,创伤中心建设也是从无到有,通过创伤中心建设,创伤救治成功率提高,促进了相关专科的发展,妥善处理了创伤中心和其他专科的关系,在创伤科发展的同时,取得丰硕的社会效益。
张连阳会长:目前急诊外科发展的最大障碍就是不是法定的必建学科,相信通过王正国院士、付小兵院士和姜保国院长等专家与相关部门的沟通,能够最终排除这个障碍;其次急诊外科发展的最大挑战也是没有法定的创伤专科,不能与其他专科一样发展,是挑战与机遇并存。尽管如此,创伤学科发展迅速,2014年中国医师协会创伤分会举办筹办大会,2015年在西安召开首届中国医师协会创伤分会,以后每年举办一次,目前急诊外科和创伤相关学会发展迅速,目前是急诊外科发展的最好的时机。因此目前县市级医院发展的主旋律就是发展急诊外科。
主持人:请各位来自浙江院长、科主任就现代意义的急诊外科陈述观点。
遂昌县人民医院巫智强院长:遂昌急诊外科患者少,急诊外科人才缺乏,ICU和急诊外科一体化的发展。过去对外科医师的要求是能够做所有的手术,急诊外科医师的发展方向也是一专多能。
富阳区人民医院吴云燕院长:我院急诊外科的发展缓慢,可能原因包括富阳区距离杭州较近,严重创伤患者转诊到杭州;经济发展的转型,急诊创伤患者减少。我院急诊科以急诊内科为主,急诊外科以专科会诊的模式进行开展,急诊外科医师由于过多担心未来发展方向问题,向其他外科专科流失较多。急诊外科手术开展少,与医院关注医疗安全以及急诊外科医师能力有关。另外120急救中心不归富阳区人民医院分管,多发伤送到我院患者也较少,也希望与区卫计局讨论,改变现在的格局。
余姚市人民医院袁海鸿院长:首先,急诊外科发展的目的是为当地民众服务。回顾我院创伤中心发展,我院急诊外科发展于2003年,当时创伤患者多,催生创伤科发展,创伤科收治患者范围大,创伤科与骨科分日期收治患者。但是随着创伤患者的减少,创伤科与其他外科专科矛盾大,为解决上述问题,明确创伤科发展应以多发伤为主,明确创伤科的收治标准,创伤中心不收治单发创伤患者。同时,县级医院骨科和其他专科的患者来源依然依耐急诊,包括创伤和急腹症,从专科发展的角度来说,目前不能由急诊收治所有急诊专科患者。在我院急诊外科的发展方向方面,袁院长指出目前我院建成急诊复合手术室,将其作为一个公共平台,下沉更多优秀专科和专科人才,打造最利于急诊发展的急诊外科平台。在我院急诊外科的发展目标方面,由于王正国院士工作站的建立,我的目标是建立区域创伤急救中心。在急诊外科医师能力培养方面,急诊外科医师必须具备生命支持技术和严重多发伤的救治能力,同时,急诊外科医师根据急诊的特点,应该在医、教、研方面协同发展。当然,未来若各专科专业发展迅速,其他专科不需要急腹症来支撑学科发展时,急诊外科诊疗范畴可拓展为急腹症+创伤外科+外科重症。
主持人:下面请讨论急诊外科的服务范畴和核心技术。
张连阳会长:首先,急诊外科的发展也是世界性问题,欧美等国家对于急诊外科的服务范畴进行调整,究其原因是之一学科发展没有吸引性。其次,急诊外科的核心是时效性,要树立急诊外科的核心位置应该在处理严重创伤患者方面处于绝对优势;第三,急诊外科医师建设需要一专多能,一专是指擅长骨创伤、胸部创伤、腹部创伤等,但是需要各专业整合,创伤外科医师协会在学组建设方面也不会再进行细分,如腹部、胸部、神经创伤等学组,这违反了创伤救治的核心-走整合大道。创伤外科医师的执业范畴是外科,能够从事各外科手术,在法律层面上没有问题。但是作为从事创伤专业的外科医生除手术能力之外,需要加强如ATLS和CTCT培训,因此,急诊外科或创伤学科发展是走整合和融合的康庄大道。最后,创伤外科的成就感不仅仅在于经济收入,创伤外科医生的执业追求是不忘初心,治病救人、救死扶伤。
都定元院长:急诊外科的发展没有固定统一的模式,急诊外科医师的培养需要全方位发展,需要多能一专。保障学科带头人的创伤抢救权威地位,保证创伤团队的高效性。创伤医师的培养需要多实践,从事创伤研究的医师需要到创伤救治规范的创伤专科医院进行进修深造。
干建新会长:浙江省在20多年前就开始就急诊外科的收治范畴进行讨论,现今依然在讨论,充分说明,急诊外科展阻力大,因此,在发展急诊外科方面要有心理准备,沿着困难上,需要一步一个脚印。急诊外科发展的切入口是威胁患者生命的严重多发伤救治和复合性损伤救治,任何一个专科没有进行所有创伤处置的能力,这是急诊科进行创伤救治的优势,是可持续性的。急诊外科在发展过程中需要始终把患者的利益放在首位,不能为了发展创伤而因为专业能力问题损害患者利益。创伤科与其他专科的发展一定是学科之间协同发展,共同弥补处理专科创伤方面的缺陷。在急诊外科医生专业培养方面需要一些行之有效的创伤理念,如损害控制手术、创伤性凝血病研究进展。强调急诊外科医生在损害控制手术,创伤抢救时效性和整体性方面的优势。急诊外科的发展需要加强自身的学科能力,同时加强自身的人才培养,尤其是学科带头人的创伤救治能力的优势。
台州市立医院牟永华书记:急诊外科发展前提:急诊外科学科发展需要院领导的大力支持,需要科主任的配创伤外科的发展历程:急诊外科的发展由原先的急诊内科医师主导逐步向急诊创伤规范化建设的模式推进,通过全院招聘的形式,通过层层考核,组建创伤救治团队,确定团队领导,已经开展一些列的严重多发伤抢救工作,具有一定的成效。创伤人才培养:创伤专科医师首先应该加强自身创伤急救能力的培养和训练,创伤医师培养需要一专多能,在具备紧急手术能力基础上,必须具备创伤患者的紧急评估能力,创伤重症的管理能力,创伤相关感染以及创伤的各项支持技术处置能力。
长兴县人民医院章笑安院长:急诊外科历史现状:急诊外科抢救混乱,没有规范,没有有效的组织,没有抢救领导。急诊外科的建设需要机遇和平台,目前该院已经具备所有建立急诊外科的条件。急诊外科的医师团队建设非常迫切:目前专科医师在处理创伤患者方面,没有经过规范化的创伤培训,缺乏损害控制复苏等创伤救治理念,很多多发伤患者没有得到有效救治。创伤外科因为没有经济效益,没有受到医院领导的重视。在提升创伤团队技术能力方面仍有较长的路要走。严重多发伤患者缺乏负责的团队,在提升急诊创伤评估能力的同时,需要提升急诊外科医生的损害控制手术能力。
张连阳会长:急诊外科以前没有受到足够重视,急诊仅仅是患者转入病房转运通道,急诊外科医师多数是被医院边缘的医师,现在由于创伤的不断发展,从事创伤临床医师需要各方面均非常优秀。损害控制手术的核心是止血和去污染,通过理念的更新和不断培训,这些观念已经慢慢被一些临床专科医师接受。急诊外科医生需要自身创伤急救能力增强,加强自身的学习,学习培训和实践相结合,同时需要更多的担当,医院领导需要给予创伤外科医生更多的支持。
天台县人民医院胡培阳副院长:急诊科的发展需要进行急诊外科的发展,急诊外科医生需要手术能力。在急诊外科的范围方面,确定多发伤和复合伤手术,腹部创伤急诊手术和急腹症手术,确定急腹症的收治日期。急诊医师培养:急诊外科医生培养周期长,急诊外科医师需要担当能力,急诊外科医生个人能力的培养非常重要。急诊外科医生需要具备手术之外的急救能力如气管插管、气管切开、胸腔闭式引流、深静脉留置技术、床旁超声技术、呼吸机使用、床旁外固定支架、骨牵引已经紧急开胸的能力。上述各项技术需要反复的培训学习,不断的实践,在实践中积累经验,在实践中进步。创伤救治团队的建立:急诊创伤团队建设是保持创伤救治水平持续高效的关键,需要在临床过程中进行不断的磨合,不断实践才能达到要求。急诊外科的发展方向需要创伤学会领导的顶层设计,需要在体制方面加以改善,需要医院领导各方面的的支持,给予更多支持,不让急诊培训出来的医护人员流失。
义乌市中心医院补充发言人:由于医院的实际情况和医师专业考量没有实体的创伤救治团队,医院根据创伤的救治特点,建立由急诊科、ICU,普外科、骨科、胸外科、脑外科等组成的虚拟创伤救治团队。在团队分工方面,急诊科负责创伤患者的评估,运行过程中存在问题,启动院内MDT后医院予以经济资助,通过上述措施,目前运行顺利。
象山县人民医院急诊外科王若腾主任:我们发展急诊外科存在以下困惑:(1)急诊外科的就诊范围如果仅仅限于严重多发伤的救治,随着创伤患者的减少,急诊外科医生将会无手术可做,急诊外科将会变成急诊评估科室,最终与急诊内科医师一样;(2)急诊外科的手术范围能否进行扩大,急诊外科在学科得到发展的同时,不影响医院其他专科的发展,急诊外科能够和其他专科和谐发展;(3)医院如何为急诊外科医生提供平台,让急诊外科医生能够在亚专科方面得到一定的发展;(4)急诊外科医师如何在学科发展方面进一步拓展,如创伤重症救治,多种操作手段的学习,提升自身的学科地位,让急诊急诊外科能够可持续发展。
都定元院长:急诊外科学科发展多发伤救治的前提是掌握各项核心技术,手术是核心技术的一部分。急诊外科学科的发展是团队建设,需要创伤科医生进行一专多能的培养,创伤团队内部需要能够处理各部位创伤的能力和医师,能够处理创伤相关的种种意外情况。
干建新主任: 急诊外科医生培养的目标是一专多能的创伤科医师,创伤科医师既能够进行抢救室的创伤评估,创伤紧急手术,还能够进行创伤患者的重症管理,当然,在亚专科培养方面,手术能力是必不可少的一项能力,需要逐步提升。.急诊外科医生的收治范畴方面:急诊外科作为一门学科进行发展,发展重点一定是严重创伤和复合性损伤的救治,这是学科存在的价值和根本。
张连阳会长:国际上定义两个以上部位的严重创伤为多发伤,国内为了促进创伤学科发展,把多发伤定义为两个以上部位损伤,其中一个部位为严重损伤。国际上对于多发伤的定义也是动态的,随着我们急诊外科建设推进,我们也必将在多发伤定义等方面与国际同步。急诊外科的边界需要划定,如何划分界限,目前没有统一的标准,边界是弹性的,根据创伤科医师的能力有关,需要全院的智慧,需要领导的支持,需要相关学科的相互协商。
奉化区人民医院急诊外科任斌主任:急诊外科的发展现状是急诊外科人员严重不足,急诊外科空间不足,急诊外科的发展错失了最佳的手术时机。急诊外科的发展需要急诊外科人员培养和储备,需要创伤相关知识的不断学习,发展需要加强自身的培养,参加如CTCT项目培,全面提升急诊外科医师的能力。急诊外科的发展需要领导的重视和急诊科主任有所作为。在创伤发展方向方面提出发展规划,由于目前没有能力组成创伤救治的实体团队,首先组建虚拟的创伤救治团队。在虚拟团队运行过程中,对从事的急诊抢救室人员进行CTCT培训,掌握创伤评估的技能,由急诊科人员组成创伤的评估团队。医院相关外科专科组成专科会诊团队,团队人员之间密切合作,提高创伤救治能力。
余姚市人民医院金平主任:目前我院急诊外科收治范围界定为多发伤,多发伤按照多发伤定义即两个以上部位损伤,其中一个部位为严重损伤,即AIS 3级损伤,按照这个界定,目前医院内部创伤科与各兄弟科室关系相处融洽;但是基层医院的现实情况是急诊外科诊疗范围除创伤患者之外,还需要每日接诊大量的非创伤患者,一些急病患者,这样的患者同样需要同创伤团队一样的急诊团队进行照护,可目前的现状是这些患者需要不断的会诊,有些患者同样在会诊和等待中失去生命,因而这样的患者需要急诊外科团队的参与治疗,希望专家给出解决办法。
胡培阳副院长:我们医院目前的急诊外科诊治范围界定也是以创伤患者为主,但是医院在未来的发展过程中也会面临同样的问题,我在临床工作中也经常遇到这样的情况,需要反复会诊等流程。作为院长,我可能会在未来的急诊外科发展过程中将急诊外科的危重病纳入急诊外科诊治范围。对于其他医院需要急诊科主任具备开发院领导的能力,能够得到院长支持,急诊外科必然向着创伤+急腹症+急诊外科危重症的方向发展。
张连阳会长:急腹症是否需要纳入急诊外科的收治范畴,答案很明确,需要!急诊的理念就是就近救急,对于一些不致命的创伤可以千里转运,但是对于影响生命的胸腹创伤必须急诊立即进行手术,但是胸腹创伤手术量毕竟有限。多发伤救治如何打仗,只有在平时具有更多的锻炼机会,当真正面对大战时才能打胜仗,所有急腹症是维护急诊外科医师手术技能的必要保障;维护外科技能的方法还有其他方案,有些医院的创伤外科的手术技能是到医院其他科室维护。
主持人:最后,请专家就今天的讨论做总结陈词:
都定元院长:创伤外科和急诊外科的发展非常迅速,尽管发展的模式不一样。急诊外科发展的水平不一,能力参差不齐,发展的前提,必须要起来。急诊外科的发展需要掌握一些常见的基本理论和基本技能技能。急诊外科的发展需要不断的进行培训,需要完善的急诊创伤体系建设。
张连阳会长:急诊外科边界界定非常重要,上述的讨论已经非常明确。急诊外科的发展根本就是一个学科建设的问题,应该根据学科的发展确定自己的不同阶段的目标,初级阶段是建立机制,中级阶段是与相关科室同谋发展,同时确定自己的核心技术和重点发展方向,高级阶段:一定是创新性的发展。创伤发展过程中必然存在艰辛和挫折,只要坚持,必然能够开花结果。