患者女性，56岁，因“胸闷、气喘1周，加重伴嗜睡1 d”收住江苏省人民医院EICU。高血压5年，未服药。查体：T 36.8℃，P 101次/min，R 30次/min，Bp 178/96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。嗜睡，瞳孔等大，对光反射存在。口唇紫绀，无颈静脉怒张。两肺可闻及少许湿啰音。P2＞A2。左下肢浮肿，双上肢肌力正常，双下肢肌力4级，病理反射阴性。辅助检查：头颅CT示右侧颞顶叶脑梗死(见图1A)。胸部CT示左肺炎症。胸部CTA示两侧上、下肺动脉及其远端分支肺栓塞(见图1B)。超声心动图：LAD 37 mm,LVDs 30 mm,LVDd 48 mm,EF 67.4%,肺动脉高压（PAP 50 mm Hg），轻度三尖瓣关闭不全，房间隔卵圆孔未闭（直径2.5 mm）(见图2)。下肢静脉超声：双侧小腿肌间静脉血栓形成。CTnT<0.1 ng/ml。NT-proBNP>3000 ng/L。凝血：PT 12.5 s，APTT 28.9 s，FIB 2.3 g/L，D-二聚体1.56 μg/ml（ELISA)。血气分析（FiO2 29%）：pH 7.556,PaCO2 24.3 mm Hg,PaO2 75 mm Hg,HCO3- 21.6 mmol/L,SaO2 97%。诊断：(1)肺血栓栓塞症；(2)下肢深静脉血栓；(3)脑栓塞；(4)卵圆孔未闭。

图1患者头颅和胸部CT结果图2患者超声心动图结果入院后，置入下腔静脉滤器，低分子肝素钙注射液（速碧林）4100 UHD/12h皮下注射，联合华法林2.5 mg/d 3 d，后单用华法林3.75 mg/d（INR 2.2）。同时前列地尔20 μg/d静推，单唾液酸神经苷脂60 mg/d静滴，甘露醇125 ml/6 h静滴，以及拜新同等治疗。第3天， NT-proBNP 391 ng/L，D-二聚体 0.96 μg/ml（ELISA)；血气分析（FiO2 29%）：pH 7.455，PaCO2 40.8 mm Hg，PaO2 166 mm Hg，HCO3- 28.7 mmol/L，SaO2 100%。2周后予华法林3.75 mg/d抗凝出院（INR 2.0）。6个月后随访，患者恢复良好。
讨论肺血栓栓塞症是常见的急危重症之一。同时出现体循环和肺循环栓塞，要高度怀疑“反常性栓塞”（paradoxical embolism，PDE）,即静脉系统的血栓通过右向左分流，导致体循环动脉栓塞。它的诊断必须同时满足以下标准：①非体循环血栓来源的脑栓塞；②静脉血栓或肺动脉血栓；③心脏右向左分流的解剖异常，以卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）最常见；④肺动脉高压，或右心房压力增高。
PFO只有在可能出现右向左分流的情况下，才会出现PDE。高凝、PFO直径＞2 mm及并发房间隔瘤和深静脉血栓等,能促进 PFO患者发生缺血性卒中。经胸壁和食管超声心动图、经颅多普勒(transcranial doppler,TCD),可增加PFO的检出率。经食管超声心动图是检测PFO的金标准。TCD探及的脑动脉微气泡信号,可提示PFO相关性的右向左分流；微气泡越多，PFO直径越大，敏感性94％，特异性96％。
对于该病例，笔者有以下认识：①根据肺栓塞危险度分层来决定治疗［1］。该患者肺动脉压、NT-proBNP升高，属于中危。大面积脑栓塞时，又是溶栓的相对禁忌证，故采取了抗凝。②出现反常性栓塞后，超声心动图应作为一项常规检查。③PFO的治疗，包括抗血小板、抗凝、卵圆孔封堵术或手术。出现反常性栓塞、且PFO合并心房内血栓骑跨时，手术治疗可能优于其他治疗。
参考文献
［1］中华医学会心血管病学分会肺血管病学组,中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识［J］.中华内科杂志，2010,49（1）：74-81