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左肺癌并支气管心包瘘一例
作者:黄伶,张蔚,吴国杰,林丽,付宝才,周蕾,鹿宁    发布日期:2012-09-03    
黄伶,张蔚,吴国杰,林丽,付宝才,周蕾,鹿宁. 左肺癌并支气管心包瘘一例[J]. 中华急诊医学杂志, 2012,21 (9):975-975.

患者,男,47岁,因“左肺癌术后21个月,复发15个月,饮水呛咳伴胸背部疼痛5 d”于2011年11月6日入烟台山医院肿
瘤内科。诊断为:左肺癌术后(Ⅳ期 中分化鳞癌)放化疗后进展,靶向药物治疗后并肺内、胸膜、纵膈、心包转移,
气管食管瘘?左肺炎。患者入院后行食道造影,术中见造影剂于胸5水平进入双侧支气管内,予食道支架成形术。术后
患者仍有明显呼吸困难,氧饱和度最低降至70%,于2011年11月8日19∶00转入ICU治疗,入科后予行气管插管,机械通
气,抗生素方面考虑混合感染可能,给予“美罗培南+替考拉宁+伏立康唑”。11月9日给予纤维支气管镜检查,术中见
左主支气管被一肿物完全阻塞。11月10日患者出现休克,尿量减少,去甲肾上腺素泵入量增至0.5 μg/(kg·min),
初考虑容量不足,给予补液试验,快速补充平衡液500 ml后,患者血压自88/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)迅速升至
155/75 mm Hg,10 min后又下降,查体胸骨左缘明显鼓音,行床旁胸片(图1),示主动脉及左右心缘显示不清。结合
患者病史,不除外支气管心包瘘,即刻行胸部CT检查,回示:心包腔内低密度气体影,压迫心脏(图2),即刻行微创
法心包引流术,引流出大量气体,患者血压迅速回升,去甲肾上腺素逐渐减量,患者尿量增多。但由于患者肺内感染较
重,呼吸机一直难以撤离,给予低水平PSV通气,PEEP 1~3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),仍存在心包积气,积气
量增多时患者血压明显下降,后给予持续负压吸引,自心包腔内引流出多量黄脓性引流液,考虑化脓性心包炎不除外,
给予“万古霉素+环丙沙星”治疗,患者家属于11月14日放弃治疗。
讨论该患者出现支气管心包瘘主要与肿瘤局部浸润有关,但如患者不使用正压通气,由于吸气时肺内为负压,气体
 

图1患者床旁胸片结果图2患者胸部CT结果

进入心包腔内机会较小,而本患者由于明显呼吸衰竭,正压通气,导致肺内压
上升,气体自瘘口进入心包腔。心包积气临床表现类似心包积液,可有血压下降、心率增快、颈静脉怒张。但本患者上
腔静脉阻塞症状不典型,考虑患者系因正压通气导致心包积气,当心包内压力过高时,气体将难以进入心包腔,故临床
症状相对积液、积血所致心包填塞程度为轻。心包积气查体心前区明显叩鼓音、心浊音界减小或消失可与心包积液相鉴
别,X线片及CT多可以确诊,本患者于胸部X线片上见心影与心包间气体影,且表现“横膈连续征”(即横膈中间部分显
影),CT可以明确诊断。本患者心包积气所致休克为梗阻性休克,由于心包腔压力高,流出道梗阻导致跨壁压下降,心
肌顺应性显著下降,心肌顺应性曲线左移,在此时给予快速补液,会导致心肌对容量的耐受性下降,血压显著升高,可
能会造成一种扩容有效的假象。心包积气治疗应尽快解除梗阻,目前ICU开展微创法引流可用于心包积气的引流,心包
引流位置可位于剑下偏左与皮肤呈45°角斜向左侧肩胛下角处进针,也可以于胸骨左侧第4肋间垂直进针。
(收稿日期:2012-05-19)
(本文编辑:郑辛甜)


DOI号:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.09.013



  • 引证文献(引用了本文的文献)
  • 1) 郗玉珍. 鼻咽癌肺转移伴左侧主支气管心包瘘一例[J]. 中华放射学杂志,2018,52,02:154
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