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应重新认识急性呼吸窘迫综合征定义
Should recognization for the definition of acute respiratory distress syndrome
作者:李立斌,沈华浩    发布日期:2012-09-03    
李立斌,沈华浩. 应重新认识急性呼吸窘迫综合征定义[J]. 中华急诊医学杂志, 2012,21 (9):940-943.

1967年Ashbaugh等首先描述了急性呼吸窘迫综合征(ARDS),其临
床表现为“严重呼吸困难,难以纠正的低氧血症,肺顺应性降低,以及胸片上呈弥漫性渗出”。然而,40多年来,有关
ARDS的定义一直存在争议。迄今为止,ARDS的病死率仍然居高不下。
  依据氧合严重程度的不同可分为急性肺损伤(acute lung injury,ALI)和ARDS。ALI/ARDS是以各种直接或间接因
素导致肺实质或血管损伤而引起的急性呼吸衰竭。虽然ALI/ARDS是由不同病因所引起的综合征,但具有相似的病理生理
改变及临床表现,其典型的特征是弥漫性肺泡损伤。由于在床边难以监测肺泡—毛细血管通透性,因而,其诊断是基于
临床症状、氧合、血流动力学及放射学。
  直接(肺内)或间接(肺外)因素均可引起ALI/ARDS的临床表现,即由于肺的炎性改变、肺泡-毛细血管膜损害,
从而导致严重的急性呼吸衰竭。由于ALI/ARDS是根据临床表现而确定的综合征,而不论其特异性病因如何,统一
ALI/ARDS诊断标准对于临床研究及制定治疗方案至关重要。
1ALI/ARDS定义的重要性
  虽然肺内或肺外因素均可引起ALI/ARDS,此种定义对于制定标准的强化治疗方案可能有所帮助,但也可能对疗效的
评估产生混乱。例如,缺乏对ALI/ARDS患者的病因进行分析,在解释治疗结果时可能会产生混淆。因为一项治疗措施对
某一因素所致ALI/ARDS可能有益,但对其他因素所致的则可能无益甚至有害。
  ALI/ARDS的正确定义有助于促进其发病机制的研究及治疗方案的标准化。众所周知,ALI/ARDS存在许多高危因素,
当前的定义仅仅说明在功能上肺损伤的严重程度。应当对引起这一综合征的单个高危因素或疾病进行研究,如误吸所致
肺损伤、肺挫伤、输血相关性肺损伤,以及继发于脓毒症的肺损伤等。而且,脓毒症所致的与非脓毒症所致的ARDS比较
有更高的病死率。由于病因的不同,其发病机制上也存在明显的差异,尤其是在动物模型上更是如此。因而,给予
ALI/ARDS明确的定义显然是有重要意义的。
  一个标准化的、统一的ALI/ARDS定义具有诸多方面的意义。首先,可以对各种临床治疗措施的效果进行比较;其次
有助于对预后的判断。对一个临床医生来说,对一个功能上的ALI/ARDS定义可以在早期给予标准化治疗,即该治疗方案
已被证明是有效的。例如,ALI/ARDS早期诊断就可以根据体质量尽早实施低潮气量的保护性通气策略。
2现有ALI/ARDS诊断标准
2.1欧美共识会议定义
  1994年欧美共识会议(American-European Consensus Conference,AECC)对ALI的定义是:①急性起病;②动脉
氧分压/吸入氧分数(PaO2/FiO2)≤ 300 mm Hg[不考虑呼吸末正压(PEEP)水平;1 mm Hg=0.133 kPa];③胸部X线
片示双肺弥漫性渗出;④肺毛细血管嵌压(PCWP)≤18 mm Hg或没有左心房高压的证据。如PaO2/FiO2≤200 mm Hg,则
为ARDS。
  目前,AECC诊断标准应用广泛,且简便,但也存在严重缺陷。ALI/ARDS临床表现与弥漫性肺泡损伤之间并无良好的
相关性,而这被广泛认为是其重要的组织学特征。同时,AECC诊断标准也未考虑到通气模式的不同及PEEP水平的差异,
而二者对氧合有明显的影响作用。另外,根据现有的文献报道表明常规应用Swan-Ganz 导管与相关并发症增加有关,如
果不常规监测PCWP,过于强调胸片证据则会使其诊断可靠性存在问题。至于急性起病,并未明确究竟是多少时间。然而
,AECC标准,尤其是ARDS诊断标准对于预后的判断已证明其具有相当的可靠性。例如,按照该标准,ARDS患者病死率较
高,而非ARDS患者则较低。
2.2Murray肺损伤评分
  1988年Murray等针对ARDS提出了一个扩展性定义,即将不同的病理生理特征纳入考虑的范畴。该评分系统包括4项
标准:低氧血症、呼吸系统顺应性、胸部X线,以及PEEP水平。每项标准根据严重程度的不同分为0~4分,各项分数的
总和为最后评分,0分表示无肺损伤,1~2.5分为轻-中度肺损伤,>2.5分表示存在ARDS。
  AECC关于ALI/ARDS定义通常需要肺损伤或危重病评分,如Murray评分作为补充。该评分系统之主要意义在于考虑到
了PEEP水平及肺顺应性,因二者均为肺损伤的敏感指标。Murray评分主要不足之处是肺顺应性并不作为常规监测,而另
一个明显的缺陷是并不能排除心源性肺水肿。
2.3Delphi小组共识定义
  一些学者采用Delphi方法对ARDS的定义为:①低氧血症(PEEP≤10 cm H2O时PaO2/FiO2<200 mm Hg)(1 cm
H2O=0.098 kPa);②胸片显示2个或以上象限病变;③肺顺应性异常进行定量(潮气量8 ml/kg时静态顺应性<50 cm
H2O)④存在高危因素(直接或间接)。另外,该定义强调采用肺动脉导管或超声心动图来评估由于肺功能不全所引起
的非心源性肺水肿。这些学者认为左房高压可以与ARDS合并存在。然而,也有学者指出当采用尸检证实存在弥漫性渗出
作为ARDS诊断金标准时,发现Delphi标准比AECC标准特异性要高,但敏感性要低。
2.4氧合指数与PaO2/FiO2
  在小儿危重病中,氧合指数(oxygenation index,OI)被广泛应用于肺损伤及低氧血症的量化。OI要将平均气道
压力(MAP)计算在内,而MAP是氧合的重要决定因素。OI=MAP×FiO2×100/PaO2。OI被认为与小儿及成人ALI/ARDS预
后均有关。一些学者认为OI可以作为ALI/ARDS机械通气期间及病死率的一个良好的预测指标。相比之下,PaO2/FiO2作
为预测指标并不可靠。虽然在ARDS早期阶段,依据PaO2/FiO2预测结果几乎没有差异,但该比值越低,病死率越高。这
两项指标均未将PEEP、肺顺应性,以及胸片证据考虑在内,亦未排除心衰的影响。
常用ALI/ARDS诊断标准比较见表1。

3目前ALI/ARDS诊断标准的准确性
  迄今,依据ALI/ARDS诊断标准在诊断准确性方面一直受到严格的检验。一项研究按照AECC诊断标准与尸检发现弥漫
性肺泡损伤进行比较,发现在382例患者中,敏感性75%,特异性84%。同时也发现AECC标准对肺外因素所致者比肺内因
素所致者诊断的准确性更高。
  另一项针对183例接受机械通气的ICU患者进行了研究,将尸检结果与3个临床ARDS诊断标准(AECC、Murray及
Delphi)的诊断准确性作比较,其敏感性与特异性分别如下:AECC 0.83,0.51;Murray 0.74, 0.77;Delphi 0.69,
0.82。Murray及Delphi二者的特异性明显高于AECC,但敏感性差异无统计学意义。
4低氧血症的意义
  传统上将ARDS归纳于多器官功能不全的范畴,并认为低氧血症与病死率没有关联。该假设是基于几项ARDS network
临床研究,即对缺氧(氧饱和度>88%)有良好的耐受性,而改善氧合并不能提高生存率。
  然而,一些研究在采用保护性肺通气策略后,发现低氧血症的严重程度与ICU或医院病死率之间具有密切的相关性
。基于此,在今后的临床研究中,应纳入低氧血症这一指标。有学者认为严重低氧血症患者增加了高氧相关性肺损伤的
发生率,其原因在于需要提高FiO2来维持氧饱和度>88%。首先,许多动物实验已证实,高氧状态下可产生活性氧,细胞
凋亡及坏死增加,从而导致肺损伤。其次,如何看待ARDS与多器官功能不全之间的关系至关重要,ALI/ARDS与多器官功
能不全二者中,究竟何者为因,何者为果?抑或是两种不同的疾病?这些问题有待今后在基础和临床研究方面进一步探
讨。
5探索特异性生物标记物
  由于ARDS并不存在特异性的临床表现,一些学者对ARDS这一概念是否仍然适用提出了质疑。明确ARDS发病机制是诊
断和治疗之关键。弥漫性肺泡损伤被认为是ARDS诊断的金标准,但已有文献报道符合AECC诊断标准的患者仅有一半存在
弥漫性肺泡损伤。由于AECC诊断标准缺乏特异性,依据炎症的生物标记物,而不是仅仅依赖于临床表现,确立一个新的
诊断标准似乎是合理的。
引起ARDS的炎症反应包括细胞和体液因素。一种恰当的生物标记物应当可以为ALI/ARDS危险因素分层、明确
ALI/ARDS起病,以及疾病演变过程提供有用的信息。一些参与ALI/ARDS发病机制的蛋白质可以被作为生物标记物。
近10年来,在以下4个方面取得了明显的进展:①从一系列的生物学信号转导通路中验证了IL-8、IL-6、血管
假性血友病因子(vWF)、纤溶酶原激活物抑制剂1(PAI-1)、表面活性蛋白D(SP-D)等生物标记物在ALI/ARDS预后及
死亡预测时的价值;②一些新型标记物的意义有待进一步确认,如介导内皮细胞通透性的血管生成素2(Ang-2),损伤
上皮细胞的Clara细胞蛋白(CC16),以及介导炎症反应的抗诱捕受体3(DcR 3)。蛋白组学有助于目前ALI/ARDS的生
物标记物的研究,但迄今仅掌握了一小部分蛋白组的特征;③基因组学与蛋白组学的出现有助于生物信息学的研究。这
种高维方法学可以将一系列的信息进行整合,以便从基因组与蛋白组信号上预测是否处于ALI/ARDS危险或早期阶段,并
筛选出新的标记物;④目前,已能够将上述生物标记物进行综合评估,并已表明其意义优于单一的生物标记物。筛选出
特异性生物标记物,并能够应用于临床上ALI/ARDS的早期诊断、判断疗效及预后,并最终使患者获益,将成为未来研究
的重要课题。
6改变ALI/ARDS诊断标准的必要性
  过去几年来,已有诸多研究对现有ALI/ARDS诊断标准提出了质疑,并建议加以修改。一些学者认为在广泛使用AECC
提出的ALI/ARDS诊断标准17年后,已到了改变的时候,并根据现有的研究,提出了新的诊断标准:①危险因素:直接(
肺内)或间接(肺外),许多实验研究显示二者的发病机制有明显的不同;②明确起病时间(12~36 h);③计算
PaO2/FiO2比值及标准化的呼吸支持参数设置(PEEP、MAP);④排除心衰(使用心脏超声);⑤仅将在标准呼吸支持参
数下PaO2/FiO2 < 200 mm Hg的患者纳入。⑥特异性生物标记物。
(收稿日期:2012-04-06)
(本文编辑:沈惠云)

 


DOI号:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.09.004

基金项目:浙江省教育科研基金(Y201018826)



  • 引证文献(引用了本文的文献)
  • 1) 刘光明,徐思成. 急性呼吸窘迫综合征定义进展[J]. 中华急诊医学杂志,2013,22,4:432-436
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