自汶川大地震后，我国灾
害医疗得到了长足的发展。作为近年来继日本和美国之后的第三个灾害损失最为严重的国家，我国无论从防灾、救灾的
机制还是救援能力来讲，距离先进国家的水平尙有一定的距离。同时随着灾害种类的日益增多，给医疗救援也提出了更
高的要求。从灾害发生开始的现场医疗救援、检伤分类、后方转运到医院内救治的整个过程，包括心理辅导与治疗也已
逐渐纳入到人们的视野内，医疗救援的各个环节均备受关注。在快速的信息时代，如何与时俱进，认识和发展灾害医学
，是摆在我们面前的一个重大课题。
1灾害的定义与分类
灾害是一复杂的现象，因医学、心理学、社会学、经济学等专业角度不同，灾害的定义千差万别。1991年世界卫生
组织(WHO) 急救委员会对灾害制定的定义为“人和环境之间的生态学关系被广泛破坏的结果，超过受灾地区的对应能力
而引起的生态学破坏”。有专家认为灾害是“能够产生大规模的经济破坏引发环境变化或战争、纷争的结果，导致人们
心里紧张或身心损害”。亦有专家认为灾害是“人和生态环境之间平衡关系被打破，需要受灾区域积极努力去应对，并
对受灾区域进行必要的援助，产生具有一定规模的深远影响，急剧发生的事件”［1］。站在医疗救援的立场，可以将
在短时间内或连续出现多名伤病患者，导致该地区内医疗救援出现混乱，需要其他区域进行援助的现状称为灾害。比如
多起伤亡事件（multiple casualty incidents，MCI）虽短时间内可影响到该地区的医疗体系，因不需要外援的医疗系
统救助显然不能归结为灾害。比如地铁拥挤事件、大型交通事故等。为此，利用急救医学的基础知识和技术应对灾害称
为“灾害医疗”，构筑科学基础支持其灾害救援证据的学科叫“灾害医学”。
灾害的分类有多种，常见的分类包括自然灾害、人为灾害和特殊灾害。但随着灾害内容增多以及对灾害认识加深，目
前的分类已难以包含所有类型。因此笔者参考近年文献，勾画了21世纪灾害分类图。见图1。主要分为三类两期：三类
即自然灾害、人为灾害和其他灾害（包括复合灾害、混合灾害、战争灾害、恐怖袭击等）；两期即急性期和慢性期。根
据该分类方法，笔者认为我国今后灾害医疗救援的策略重点应放在：①应对NBC（nuclear核、biological生物、
chemical化学）灾害；②应对恐怖袭击事件；③对次生灾害/继发性感染进行有效防护（受灾者与救护者）；④对于严
重自然灾害，应积极完善灾害医疗相关体系的建立等，以减轻受害程度。我国今后应完善的医疗救援项目包括：①积极
处理灾害应急精神卫生障碍，及早对受灾者与救护者进行干预；②建立客观的评估方法以评价救援方法的效果；③救援
同时考虑受灾人群与救援人员的医疗舒适层面；④医疗救援时减少对当地环境的破坏。
CBRNE 灾害Chemical：化学；Biological：生物；Radiological：放射物质；Nuclear：核；Explosive：爆炸物
图121世纪灾害分类图2建立灾害医疗救援体系
灾害医疗不同于日常的急救医疗，灾害救援属于危机管理，其基本内容包括三方面，即3’s knowing:①了解灾害发
生的规律（knowing hazard）；②了解灾害救援的脆弱性（knowing vulnerability）；③了解灾害的应对策略
（knowing countermeasures）。因此，建立其体系不仅关系到自身防灾救灾的医疗救援能力，也关系到与其他部门合
作的水平，科学的良好的灾害医疗救援体系在救援中可起到事半功倍的效果。灾害医疗救援体系的建立应包括：①地方
医学会对当地医疗系统资源进行整合；②灾害资料信息的汇总传递体系；③确定灾害医疗救治定点医院；④灾害医疗知
识的普及和培训制度；⑤灾害医疗救治定点医院防灾救灾的预案手册与指南；⑥灾害尸体存放和尸检制度；⑦与其他部
门合作的方法与制度等。其中对于我国目前来讲确立灾害医疗救治定点医院尤为重要，包括灾害医疗救治定点医院的运
行机制、物资贮备、医务人员派遣（disaster medical assistance team，DMAT）、医疗机构的设施和设备的完善，以
及对转运的要求（建立停车位、停机坪等）。
3灾害现场医疗
1987年美国联邦危机管理厅（Federal Emergency Management Agency，FEMA）对在灾害现场尚未救出的人员，联合
组建救助小组和医疗小组(Urban Search and Rescue，US ＆ R)成功将患者救出［2］，1991年该救援方法在全国进行
推广。灾害现场医疗救援是由接受过训练的特殊专家，包括搜索组、救出组、医疗组、技术组等多名成员临时组成的机
动小组构成。医疗救助在该团队发挥两个作用：（1)按照医疗救助的优先顺序救出受伤人员或救助支援人员；（2)在救
出过程中为伤病患者提供必要的医疗服务。医疗救助组成员应由身体强健，有充分救援经验和院前急救医疗能力的医务
人员组成。在救出救助时要考虑到救援的困难性、危险性、患者救出的距离、受限的空间，环境恶劣以及坍塌的物品、
有毒气体、锐器等带来的危险等情况，比日常急救要有更加充分的安全保障。因此，提前做好充分的准备工作（医疗器
材），在确保安全、回避危险、学会安全生存术的前提下，基于确保自身安全、防止继发损害进行救援活动。医疗救援
目标仅限于对伤病患者在救出时能保持生命体征和伤情稳定。
4检伤分类
检伤分类的方法有多种，但到目前为止，还没有任何一种检伤分类的有效性能够通过科学的循证医学被证明，且多
种检伤分类方法之间没有互换性，在国家水平上整体认可的检伤分类标示牌和颜色分类并不存在。早在1980年美国就开
始应用的START检伤分类法，直到近年来多篇相关文章报道START检伤分类的敏感度及特异性均低［3-4］。美国各医学
委员会根据现状，收集现存可能的证据，根据科学依据和专家们的建议进行新的组合，称为SALT (sort, assess,
life-saving interventions, treatment and/or transport) 检伤分类法［5］，提倡在全美使用该统一的分类方法。
见图2。与既往的检伤分类法不同，在该分类法中使用现有的医疗资源对特殊个体进行了有效的救助，并划分出灰色标
示（介于死亡与重伤之间）。期待我国也能建立自己独特的检伤分类标准，并能接受客观的高水平的评价。
图2SALT检伤分类法5心理救援
大规模灾害时需要心理救援的患者众多，如给全部人员进行心理指导将会浪费更多的医疗资源，应根据三个不同层
次即应激反应、急性应激障碍（acute stress reaction，ASR）以及创伤后应激障碍（posttraumatic stress
disorder，PTSD），选择不同的心理救援人员。见图3。
图3灾害中压力反应和应对人群此外还要重视救援者的心理障碍，其压力常来源于三个方面：①危机状态下的应激：伴
随生命危险的重大事件引发的压力，同事的意外事故、自身负伤等恐惧体验，目击大量尸体或悲惨状况，需要担负检伤
分类判断的重大责任，活动在危险环境中，任务失败后的挫折感；②积累的压力：长时间在危险痛苦的环境中工作，救
护工作的困难，围绕权限的纷争，不能满足欲望等长期压力蓄积；③基础压力：救护活动是在特殊状态下共同生活，救
护内部的人际关系等从环境中产生压力。因此救援者常被称为“隐藏的受灾者”。 解决方法应包括两个方面。压力自
我管理：积极思考和自己对话，自我鼓励，明白压力因人而异，了解压力，认识周围制约，不做超越自己的事情。集体
解决压力的方法：①出发前的作战指示 briefing(明确任务）； ②现场化解defusing（每日全体集合，共同分享自身
体验和经验）；③任务完成后的任务报告debriefing（全员集合，保护隐私，释放感情，再次认识压力属于正常反应）
。
6灾害后建立流畅的通讯和广泛的信息
沟通制度管理灾害早期救援失败最大的原因，就是现场混乱，引起混乱是由于没有建立流畅的通讯和广泛的信息交流渠
道。通讯信息的交流在灾害现场指挥中不可欠缺。如不能真实了解灾害现场的受灾状况，现场应对的必要体制就无法确
立。如各部门的活动不能真实恰当的汇报，就会导致不当的部署，产生过度配置或配置不足。尤其是紧急避难等命令下
达时，可关系到队员的生死。可以说，通讯信息的交流对有效的现场活动以及确保人员的安全来讲是最重要的因素。
灾害后信息的收集和判断内容包括：①把握受灾区域整体状况，进行调査、收集相关信息，然后决定救援方针；②
收集信息的目的（确保医疗救援手段、选择相应的医疗器材等）；③收集信息的内容和种类（受灾区域的整体状况、医
疗需求等）；④信息的来源（现场指挥部、现场消防、警察、其他医疗救援队等）；⑤收集信息的方法（当面交接、电
话等）；⑥提供信息的场所（派遣地卫生部门、现场指挥部等）。信息沟通应包括双向化两方面内容：①提供客观的事
实、数据和证明材料；②基于该状况进行判断、评估、预测。
建立健全灵敏的通讯网络是提高急救应急能力的基础，要充实无线电话设施，力求信息畅通，使各级城市的区域性
急救通讯网络化。
7灾害教育培训
1986年欧洲灾害医学中心（European Centre of Disaster Medicine）就开始负责培训相关的救灾医务人员，尤其
针对院前急救人员开展灾害救治管理以及应对大灾害能力的培训［6］。后来世界各国尤其在发达国家也相继成立了全
国性的灾害医学学术组织和灾害医学救援中心，进行了大量的理论与实践探索［7］，并先后开展了灾害医学教育培训
活动。我国在过去诸多灾害救援过程中暴露出救援医学水平的低下，各自为政，没有通用语言等问题导致救援现场异常
混乱等，与先进国家之间存在一定的差距。尽快缩短差距的最好方法便是标准化教育。但灾害医疗教育不同于日常的临
床医学教育，灾害发生后，面对大量的伤病患者，救援人员、物资和时间均不充足，不可能在救援现场进行实战指导，
即像医院内对临床医生直接行患者床旁病例教育指导（on the job training, OJT）的方式，只能采用以非现场直接的
医疗教育培训 (off the job training, OFF-JT)为主的方式。积极引进包括英国开发的大型灾害医疗管理与支援教育
课程（major incident medical management and support，MIMMS）和瑞典研发的紧急事态训练体系(emergo train
systemTM，ETS)等进行模拟演练，对于我国开展标准化灾害教育具有重要意义。
灾害医学是一门涉及多学科、多专业的临床医学，它不仅包括医疗，还有危机管理，协调等方面内容。我国虽然经
历了多种灾害的考验，但在灾害救援过程中的表现与先进国家还有差距。灾害医学对我们来讲还只是一个开端，如何构
建适合我国的灾害医疗救援体系、提高现场医疗救援能力、培养专业化灾害救援人才等等众多的课题需要我们去探索研
究，任重而道远。
参考文献
［1］Al-Madhari AF,Keller AZ. Review of disaster definitions［J］.Prehospital Disaster Med,1997,12
(1):17-21.
［2］FEMA task force medical specialist training manual
［OL］.http://www.fema.gov/emergency/usr/medmanual.shtm[2007-05-25］.
［3］de Ceballos JP, Turégano-Fuentes F, Perez-Diaz D,et al. 11 March 2004: The terrorist bomb
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［4］Kahn CA, Schultz CH, Miller KT,et al. Does START triage work? An outcomes assessment after a
disaster［J］.Ann Emerg Med,2009,54(3):424-430.
［5］SALT Mass Casualty triage: concept endorsed by the American College of Emergency Physicians,
American College of Surgeons Committee on Trauma, American Trauma Society，National Association of EMS
Physicians, National Disaster Life Support Education Consortium，and State and Territorial Injury
Prevention Directors Association［J］.Disaster Med Public Health Prep,2008,2(4): 245-246.
［6］Delooz H, Debacker M, Moens G,et al.European survey on training objectives in disaster medicine［J
］.Eur J Emerg Med,2007,14(1):25-31.
［7］Arnold JL.Disaster medicine in the 21st century: Future hazards, vulnerabilities and risk
［J］.Prehospital Disaster Med,2002,17(1):3-11.
（收稿日期：2012-07-17）
（本文编辑：郑辛甜）