《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》已经发布了1年多的时间［1］，但针对新指南的争论却依然激烈。一方面，新指南受到大家越来越多的关注，而另一方面，大家也为指南所带来的“科学”建议与限制所纠结。
1“科学”循证与现实
作为现代心肺复苏确立50年来的最新版心肺指南，新指南凝结了来自全球29个国家的313位复苏专家整整3年时间的心血。他们对277个复苏和心血管急救的主题的411份科学证据进行了充分的循证评估，甚至对于新指南中的每一项建议，编写委员会的成员都进行了投票，而且编订过程中对指南中可能涉及的利益冲突还进行了严格的申报和管理。最终，经过严格的论证和讨论，专家们对所有议题达成共识，形成了现在的指南。
虽然历次新指南的修订都遵循越来越严格的科学证据的评估和论证，标准的心肺复苏技术得以不断普及与推广，心肺复苏指南对临床实践的影响力也日益增强,但是我们共同面对的现实是在过去的50年间，除了在科学和医疗方面取得的重大进步，院外心搏骤停患者的生存率却改变不多，即便是在最好的急救医疗服务体系之下，总体病死率仍超过92%。
2指南不是“圣经”
反思现有的心肺复苏指南，严苛的证据评估过程使得指南看起来比它实际上要科学得多，但它只是建立在不确定的基础上而产生的最大共识.如指南被教条地用于培训网络的教学之中；它的死板和标准化使其很难催生出有创新性的项目；它对某一证据问题的阐述便可以决定预后，而对一些决定性的因素却未作任何的讨论。
对于单一疾病，最可靠的科学证据来源于大规模的随机对照临床研究或是对随机对照研究的Meta分析。但与单一疾病不同，对于公共健康问题（例如交通意外）无法进行随机对照的研究设计。心搏骤停同样也不是单一的疾病，它本身可由诸多疾患引发，更多的应该被纳入公共健康问题的范畴。而正如我们所熟知的美国交通意外伤害的死亡率的逐年下降，要归功于整个社会所进行的系统性的改革与努力，这其中包括建立和完善了相关法律、制度，建立相关国家机构和组织，积极推动和促进交通安全的科技发展和应用以及强化教育执法和医疗保障，等等。
让我们再重新审视对心搏骤停救治指南的制定。研究已经证实，即便是拥有最佳的救治体系也无法避免糟糕的预后，这一点在过去的50年间从未改变。因此，应该鼓励、激发并且奖励各种创新以及积极的超越常规的探索。改善对于预后的评估方法，更多地考虑采用持续质量改进的技术和方案。如果现有的科学论证有限，应该鼓励采用更多有创新性的技术和可选择的处理方案。要从根本上改变指南制定的指导思想，评价、研究的程序以及对随机对照临床研究的作用评估。
3真正“救命”的措施
回顾现代心肺复苏确立至今，总结历次发布的指南，真正能够救命的措施不外乎优先进行高质量的心肺复苏，采用机械复苏装置，应用低温保护治疗以及优化复苏后的管理。
高质量心肺复苏的重要性不言而喻。从心肺复苏的流程上看，新指南采用“C-A-B”替代了“A-B-C”的复苏流程，目的在于尽量减少延误，从人人可及的技术开始，更强化了专业救护人员实施高质量胸外按压的重要性。早期的研究显示，绝大部分美国心脏协会（AHA）的心肺复苏培训导师和医护人员并不愿意对陌生人实施“口对口”通气。我们的研究团队也早在1994年就通过实验发现对当时通气优先于按压的流程提出了质疑［2］。再以除颤的时机为例，Valenzuela等［3］发现，在拉斯维加斯的赌场内，安保人员能够在3 min内采用自动体外除颤仪（AED）为心搏骤停患者先行除颤，再实施CPR，53%的患者能够存活出院。但随后Wik等［4］研究却发现，反应时间小于5 min时，院外心搏骤停患者的出院生存率，先除颤组与先按压组差异无统计学意义，但反应时间大于5 min时，先按压组的出院生存率则明显优于先除颤组。我们的研究团队最近一项动物实验也证实，采用幅度谱面积（AMSA）技术指导除颤较指南指导下的除颤，能够显著改善动物的长期生存预后。
新的指南并未积极推荐机械复苏装置的应用，但却越来越显现其在心肺复苏过程中的优势与前景。最佳的人工胸外按压要求按压快速（至少100 次/min）而有力（至少5 cm深），保证胸廓的充分回弹，以及尽量减少按压的中断。但Wik等［5］和Abella等［6］的研究却发现，真实的院外和院内环境下，人工胸外按压的质量并不理想。我们的研究团队在实验中也发现，人工按压质量难以保证稳定，低质量的胸外按压不但无法产生有效的人工循环，甚至可能加重心脏的损伤。现有市场销售的压力分散带心肺复苏和机械复苏装置已被证实具备稳定、长期高质量心肺复苏的能力。美国Weil危重医学研究院自行开发的新型轻便机械复苏装置采用弹力裹胸式固定设计，动物实验证实，该装置在复苏时较传统的机械装置能够提高胸腔内压，实施较浅（3～4 cm）的按压深度便能获得更佳的冠脉灌注压以及复苏成功率［7］。此外，机械按压装置也成功应用于各种特殊环境，例如介入室、CT室，为临床抢救和诊断赢得宝贵的时间。
为了能提高长时间神经功能与生存预后，低温成为目前的研究热点。其实早在1814年，拿破仑的总外科医生Larrey便已描述了低温的保护作用。从现代心肺复苏的先驱——Peter Safar教授［8-10］带领的团队通过动物实验研究，发现心搏骤停后的亚低温能够改善动物的神经功能预后以及大脑的组织学形态开始，直到2002年心搏骤停后低温研究组［11］和Bernard 等［12］的临床试验结果发表才最终促使AHA在指南中建议对心搏骤停复苏后的昏迷患者采用亚低温治疗。尽管已经证实亚低温能够通过保护血脑屏障，抑制炎症反应，抑制氧自由基释放等多种机制产生保护作用，但对于最佳的低温治疗策略，例如头部低温还是系统低温，早期还是晚期低温，最佳的温度和时程等，目前仍无定论。欧洲最近完成的一项采用鼻咽喷射诱导低温装置在心肺复苏早期应用的多中心随机对照研究发现，这种新型的低温诱导技术能够较传统的全身低温方法快速降低患者体温至目标温度，并且能够显著改善短时间（10 min内）心肺复苏患者神经功能完好的出院生存率［13］。我们的研究团队最新完成的一系列大鼠实验研究发现，复苏早期的低温能够显著改善神经功能预后；2 h时程的亚低温治疗组大鼠较5 h和8 h低温及常温对照组动物的微循环灌注情况和长期生存率显著性提高；35 ℃与28 ℃、33 ℃、37 ℃相比较可能是最佳低温温度［14］。通过动物实验，我们成功发现应用大麻素受体兴奋剂（WIN55等）通过大麻素CB1受体兴奋大脑温感反应神经元可引起机体产热的减少和散热的增加药物性诱导亚低温，并对复苏后大鼠产生保护作用［15-16］。总之，尽管对低温治疗的最佳温度和时程仍在研究之中，但目前的临床和基础研究均显示在心肺复苏期间和复苏后的亚低温能够显著改善神经功能和生存预后，而大量的文献也支持亚低温治疗应该及早应用。
新的指南更新了成人生存链的概念，增加了新的环节，强化了提供综合、有效的复苏后管理。最佳的复苏后管理主要包括3个方面：开通冠状动脉，实施亚低温治疗和优化组织灌注。Radsel等的一项还未公开发表的研究显示，接受紧急冠脉造影的心搏骤停复苏后患者中，STEMI组超过97.8%的被检查者存在至少1处或以上的梗死灶，而NON-STEMI组为64%。而多项研究结果也显示，复苏后早期实施PCI开通冠脉能够提高心搏骤停患者的出院生存率，改善神经功能预后。低温治疗应该贯穿复苏全程，院外心搏骤停复苏后昏迷患者的“抢救快车道”包括现场即开始有效地低温治疗，紧急、快速转运至具备全天候实施低温化心肌再灌注治疗（PCI）的医疗机构进行救治，在理想的低温条件下实施紧急冠脉造影和PCI，低温条件下标准的重症监护治疗。此外，注重复苏后器官、组织的灌注是保证组织氧气输送、利用的基础。
复苏指南为我们的临床实践和科学研究提供了重要的参考和指导，但不应该也不会成为心肺复苏科学和实践进步与发展的阻碍、束缚。我们在反思指南的科学制定与优化的同时，更应保持清醒的认识与积极的态度。毕竟，在攻克心搏骤停这一难题上，我们仍有很长的路要走。
参考文献
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（收稿日期：2011-11-28）
（本文编辑：郑辛甜）