镇静是重症患儿治疗的重要部分［1］。对儿科重症监护病房（pediatric intensive care unit,PICU)中的危重患儿实施镇静，其目的就是确保患儿在监护及治疗过程中平静、免于痛苦，能够自主呼吸，同时尽可能减少过度镇静的副作用、缩短机械通气时间及PICU中的住院时间。英国一项研究发现，仅有43%的PICU具有镇静的方案，约18%的儿童认为住在PICU不快乐，29%的患儿讲述他们在PICU时曾经历过疼痛［2-3］。PICU患儿，因与父母分离、生活在一个高度紧张的环境、需经常接受检查及一些操作，容易产生恐惧焦虑心情。与成人不同的是，对小儿来说，即便是低强度刺激也会引起显著的生理学变化，且不能说出其疼痛的强度及位点［4］。美国儿科学会于2006年发布了儿科镇静指南［5］。
在PICU中对患儿实施镇静目前已成为共识，但随着镇静技术在PICU的推广与实施，临床医师关注的是如何评估实施的镇静措施是否恰当有效，但到目前为止，没有一项金标准评估患儿的镇静状况，大多数镇静评估工具来源于手术室且未经过在危重患儿中应用的有效度评估。大多数评估工具均依赖于血液动力学参数的变化、临床量表及脑电图分析。本文试就PICU中危重病患儿镇静深度评估作一介绍。

1镇静深度的临床评估
1.1血液动力学
过去常用交感神经反应性（血液动力学指标）作为镇静深度评估的间接指标。但许多危重病患儿本身即存在心血管功能紊乱或所用药物本身对机体血液动力学有影响，干扰了用血液动力学指标评估镇静深度的准确性。既往研究业已证实［4］，血液动力学指标与镇静临床量表间并无相关性，不能作为危重患儿镇静评估的可靠指标。
1.2临床量表
一个优秀的临床评估量表应当具有易于操作、可重复、可正确解读的特征，其结果需能够准确界定镇静的不同程度或水平。
Ramsay镇静评分是目前应用最广泛的危重病患儿评分。它通过临床目击评估将病儿的意识水平从兴奋到睡眠分为6类。随后的修改又将其分为8类（表1）。这一量表的优势是可在床边操作及可易于反复评估，广泛用于成人及儿童危重患者镇静评估及镇静操作过程中。研究认为它与其他临床评估量表相关性很好，目前已成为衡量其他评估手段是否准确有效的标准［1］。如脑电双频指数（bispectral index, BIS）及中潜听觉诱发电位（MLAEPs）。
COMFORT量表用于评估机械通气患儿的应激水平；已有研究证实其在各年龄段及各个神经发育阶段的患儿均是有效的［6-7］。共有8个参数，每个参数评分为1~5分（表2）。最近有学者发展了一个简化的COMFORT量表评分，去除其中的生理性参数，研究证实其效果与原量表一致。该量表的缺点是工作量大，某些参数偏主观，不能用于瘫痪患儿。该量表中包括的血液动力学参数易受非镇静因素影响。

表1Ramsay修正量表
指标　分值病儿清醒，焦虑、激惹、不安　1病儿清醒、安静，可正常对话　2欲睡，对言语命令有反应　3欲睡，对大声讲话及轻度触觉刺激有反应　4入睡，对大声讲话及强触觉刺激反应慢　5入睡，只对疼痛刺激有反应　6入睡，疼痛刺激时无目的肢体伸展　7没有反应　8
表2COMFORT量表
临床表现　分值警觉深睡　1浅睡　2思睡　3完全清醒且警觉　4高度警觉　5平静/焦虑平静　1轻度焦虑　2焦虑　3极度焦虑　4恐慌　5呼吸反应无咳嗽无自主呼吸　1几乎没有自主呼吸或对机械通气无反应　2偶尔咳嗽或偶尔对抗呼吸机　3呼吸活跃，影响呼吸机，规律咳嗽　4人机对抗；咳嗽或窒息　5活动无运动　1续表2
临床表现　分值偶尔、轻微运动　2频繁轻微运动　3仅肢体运动活跃　4躯干、头部运动活跃　5血压血压低于正常　1血压大致正常　2偶尔抬高超过正常值15%左右（1~3次）　3经常抬高超过正常值15%左右（大于3次）　4一直超过正常值15%　5心率心率低于正常　1心率大致正常　2偶尔心率增快超过正常15%左右（1~3次）　3经常心率增快超过正常15%左右（超过3次）　4心率一直增快超过正常15%　5肌张力肌肉完全放松　1肌张力降低　2肌张力正常　3肌张力增高、手指脚指呈屈曲状　4肌张力僵硬、手指脚指屈曲　5面部紧张度面部肌肉完全放松　1面部肌肉张力正常，无明显肌肉紧张　2某些面部肌肉紧张　3整个面部肌肉紧张　4面部肌肉扭曲痛苦　5密西根大学评估量表（表3）根据患儿对言语刺激及躯体刺激的反应，将意识状态分为五类。目前该量表主要用于患儿镇静实施过程中的评估［8］。
ATICE（Adaptation to The Intensive Care Environment,重症监护环境优化量表）量表分为两大类五个部分（表4），两大类为意识状态及耐受性。该量表具有高度的内在一致性、有效性、评估人之间及评估人本人不同次评估间可重复性，但其很少用于危重患儿［9］。
比较所有量表（表5），COMFORT更适合于应用危重病患儿，而密西根大学评估量表更适合于患儿镇静实施过程中的评估。但这些量表均有以下局限：（1）除了评估意识水平外，多数评估量表均评估了其他主观参数如焦虑、对疼痛的反应、应激性等；（2）某些量表评估了血液动力学参数，而这些参数与镇静关系不大，这就给这些量表评估结果的解读增加了难度；（3）没有一个量表适用于应用神经肌肉阻滞剂的患儿；（4）只有COMRORT量表其目的是用于机械通气患儿，且被研究证实为有效。

表3密西根大学镇静评分
临床表现　分值清醒/警觉　0轻度镇静：倦怠/困乏，言语对话及声音刺激后反应恰当　1中度镇静：昏昏欲睡，轻轻触觉刺激即易于唤醒　2深度镇静：深睡，强烈躯体刺激可唤醒　3无法唤醒　4
表4ATICE镇静评分
意识状态清醒度（1~5级）　理解(有反应1分)　　耐受性安静（0~5）　呼吸机同步（有反应1分）　面部放松闭眼，无动作（0级）　“把眼睁开（闭起来）”(1分）　威胁生命的焦虑（0）　吸气相无阻断（1分）　一直扭曲（0）闭眼，强刺激时仅面部动作（1级）　“张开你的嘴巴”（1分）　焦虑，无视语言命令（1）　吸气率不>30（1分）　刺激后严重扭曲（1）强疼痛刺激时睁眼（2级）　“看着我”（1分）　焦虑，对言语有反应（2）　无咳嗽（1分）　刺激后中度扭曲（2）轻疼痛刺激时睁眼（3级）　“说对时点头”（1分)　平静（3）　辅助肌不参与呼吸（1分）　面部放松（3）一讲话眼即睁（4级）　“闭起眼张开嘴”（1分）眼自发睁开（5级）

表5儿童镇静临床评估量表中常用参数
评估模式　意识
状态　焦虑　通气
状态　疼痛　血液
动力学　证实
有效COMFORT　√　√　√　√　√　儿童RAMSAY　√　√　成人ATICE　√　√　√　成人MICHIGAN　√　√　儿童
 

2镇静深度的客观评估
目前已有大量研究证实EEG波形变化与镇静深度存在相关。在轻度麻醉状态下，α波形占优势，β波形减弱，而δ和θ波形在睡眠时及深度麻醉时开始出现。当出现过度镇静时，可见持续δ电活动。
有多个评价系统应用皮层电活动分析及对脑电图信号进行处理来评估镇静深度；应用最多的是脑电双频指数（bispectral index, BIS）、中潜听觉诱发电位（MLAEPs）、患者状态指数（PSI）、脑状态监护仪（CSM）、Narcotrend、反应熵及状态熵监测等。所有这些手段均对患者意识状态提供了持续、量化的监测。
2.1脑电双频指数（BIS）
BIS分析基于健康成人全身麻醉时脑电图的数学分析，对测试对象的脑电图非抑制性非伪影片断进行分析获取结论。该监护仪应用3到4个电极粘贴于前额皮肤，并监测到以下数据。BIS值：藉以评判患者意识水平，在0~100之间；肌电活动性：可反映30~300 Hz之间脑电活动的肌电图活动性；抑制比率：即先前63 s内抑制性脑电波形所占时间的百分比；总能率：即脑电图总能率；光谱边缘频率：指95% EEG波形出现时频率值。
2.1.1小儿清醒与自然睡眠时BIS正常值很少研究探讨正常儿童的BIS值。病儿清醒时BIS值要显著高于睡眠时；随着睡眠程度的逐渐加深，BIS值逐渐减低，可低至40或45。不论病因为何，BIS均可测定病儿意识水平，但BIS不能区分自然睡眠和药物诱导睡眠之间的差异。
2.1.2小儿镇静过程中BIS的应用有多个研究证实在患儿镇静过程中应用BIS控制镇静深度［10-11］，其与临床量表如镇静躁动评分（sedation agitation score）、Ramsay评分、密西根大学评分等具有很好的相关性，BIS值在70左右，认为是适当的。最近研究发现BIS在鉴别轻度镇静、中度镇静、深度镇静、及极深度镇静方面具有很高的敏感性与特异性，但当患儿从中度镇静转向深度镇静时识别能力欠佳。
2.1.3危重患儿BIS的应用由于危重患儿的镇静深度须根据患儿的疾病及临床状态作出及时调整，目前在危重患儿中尚无一个BIS的理想值指导监测。目前认为对非机械通气患儿BIS值在80~100比较合理，而对临床状况不稳定、需高参数机械通气且应用神经肌肉阻滞剂患儿BIS值设定在40~60之间比较合理。
临床评估量表在深度镇静及瘫痪患儿中的应用存在局限［12,13］，这方面BIS在判断及完成正确的镇静深度具有独特优势。有学者应用BIS进行监测研究时发现瘫痪儿童有34%的时间在过度镇静，而有8%的时间镇静不足，有大约30%的病例无需进行补充镇静。大约65%的病例在深度镇静及极深度镇静中。
与成人一样，在儿童镇静评估中，BIS与临床量表间的相关性报道各不相同，其与Ramsay评分的相关度报道有低有高，非瘫痪病儿相关度高，应用神经肌肉阻滞剂者则无相关［13］。BIS与COMFORT量表间相关度为中度或高度相关，但与机械通气患儿间无相关度。BIS与血液动力学参数间无相关。
很少研究探讨BIS对危重儿受到刺激后的反应。有研究发现深度镇静患儿气管插管内吸引时BIS值增高幅度高于轻度镇静患儿，但无统计学意义。亦有学者比较了机械通气患儿在听觉、触觉及疼痛刺激后BIS及MLSEP值的区别，发现BIS更敏感［14］。
危重患儿应用异丙酚后其BIS值要比咪唑安定加芬太尼要低。但亦有学者认为BIS值与镇静剂种类及剂量无相关。在药物剂量与镇静深度间未见相关可能是由于危重病患儿的镇静深度依赖于多种因素，如每种药物的药代学及药动学、基础疾病、年龄、给药间期、耐受性及药物间相互作用等。危重病患儿对镇静药物的反应具有个体化差异且不可预测，即使在应用镇静持续泵入的患儿，其剂量与镇静深度相关度亦不高，因而患儿镇静药物使用剂量应充分个体化，主要根据临床应用效果决定。
有研究建立了一个BIS预测模型，旨在观察其鉴别危重儿不同水平镇静的能力。Berkenbosch等［15］依据Ramsay评分将镇静深度分为轻度镇静及深度镇静两类，BIS值70分能最好地区分恰当镇静和镇静不足（敏感度89%、阳性预测值68%），BIS值50分能最好区分适度镇静与过度镇静（敏感度70%、阳性预测值35%）。Aneja等［16］根据Ramsay评分将镇静深度分为三类：镇静不足、适度镇静、过度镇静。BIS大于或等于76分预测其为镇静不足的敏感度及特异度均为85%，ROC曲线下面积为0.91。BIS值42分时预测其过度镇静的敏感度为100%、特异度为86%，ROC曲线下面积为0.93。Triltsch等应用COMFORT评分量表为参照，BIS值在83分时可区分80%轻度及深度镇静，其敏感度75.9%，特异度81.8%（ROC曲线下面积0.83）。应用ROC曲线，以Ramsay评分及COMFORT评分量表为参照，Lamas等［14］建立一个预测模型寻找最佳BIS值以区别机械通气患儿的中度及深度镇静，以Ramsay评分为参照，BIS值为63.5分时，可区分73.3%中度镇静及深度镇静，敏感度76.9%，特异度71.9%，曲线下面积0.773。基于COMFORT评分，BIS值67分可正确区分86.7%的患儿，敏感度83.3%，特异度74.4%，曲线下面积0.821。
2.1.4BIS的局限BIS具有在危重病患儿应用时具有其特定的局限，如起搏器、加温系统、内窥镜的应用可人为增加BIS值。低血糖、低血容量性心力衰竭、脑缺血、体外循环时的深低温均可使BIS值增高或降低。BIS不能区分自然睡眠与药物诱导睡眠，镇静患儿的深睡眠相易被误判为镇静过度。
若EEG异常亦可影响BIS值。抽搐后产生的极慢波δ波，可在BIS反应为假性抑制，BIS值极低。在人群中5%~10%的人没有任何神经系统疾病但呈现出先天性EEG低电压，波幅低于20 mV。对这类人群，即使意识完全正常，其BIS值异常低。而对脑死亡患儿，BIS却与心电图同步，出现异常人为高值。
BIS值最大的干扰因素为肌电图；在前部肌电图与BIS间出现30~47 Hz的频率重叠，如肌肉收缩时，即使患儿意识水平无变化，其BIS值依然升高。在深度镇静患儿应用神经肌肉阻滞剂对BIS值几乎没有影响，但若为浅表镇静时，则BIS值下降，说明此类药对中度以下镇静患儿的意识水平具有直接作用。
脑死亡时无脑电波形，此时肌电图（EMG）对BIS影响较大，此时测定BIS时可能需要应用神经肌肉阻断剂避免干扰。在BIS XP仪器上，已加载一过滤器以减少EMG干扰，然而作用有限。
温度亦可干扰BIS读数，但这方面的研究互相矛盾，有的认为温度增高可致BIS增高，有的认为无变化。
2.2中潜听觉诱发电位（MLAEPs）
MLAEPs通过头颅皮肤电极评测脑听觉波形。它通过耳机进行反复嘀哒声进行听觉刺激，这种声音产生的信号要比EEG小100倍，故不会对EEG或BIS产生干扰，且可同时应各种监护系统。
中期或早期皮层诱发反应与意识水平有关，这种反应用来监测镇静深度。MLAEP将其计算成数值指数，直接反应镇静深度。
成人MLAEP分值与镇静深度相关：100~60为清醒；60~40为轻度镇静；40~30为轻度麻醉；30~15为深度麻醉；<15为极深度麻醉。
2.2.1清醒及睡眠状态下的MLAEP正常值清醒儿童的正常ALAEP值与成人相似。但仅有的一项研究表明，2岁以下小儿其清醒时MLAEPs显著高于睡眠状态，说明MLAEPs在区别小龄儿童清醒及睡眠相有重要作用［17］。
2.2.2危重患儿MLAEP的应用成人所有评分量表中Ramsay临床量表与MLAEPs相关性最好，反过来亦如此，其次为BIS。危重病患儿则显示MLAEPs与Ramsay及COMFORT评分量表呈中等度相关，年龄差异无统计学意义。同样，未发现MLAEPs与血液动力学指标有任何关联［18］。
在麻醉过程中，清醒儿童其MLAEPs为79，当其自行闭眼时为59，插入喉罩时34。Lamas等［14］发现以Ramsay量表为依据，当以MLAEP值33.5区分中度及深度镇静患儿，可正确区分77.8%病儿，其敏感度69.2%，特异度81.2%，ROC曲线下面积0.740。若以COMFORT为依据，MLAEP值37.5区分中度及深度镇静患儿，可正确区分86.7%的儿童。
Doi等［18］以Ramsay评分为参照，比较了MLAEPs、BIS、及边缘频谱仪（spectral edge frequency）预测患儿对不同刺激的反应。三种方法均预测患儿受到刺激后的睁眼动作及气管内吸引后的咳嗽；其中MLAEPs的预测性最强，其次为BIS及边缘频谱仪。但有研究认为危重患儿中，BIS在探测听觉、触觉及疼痛刺激方面要优于MLAEPs。
2.2.3MLAEPs的局限性2岁以下的儿科人群研究极少，故该年龄段的有效性尚未建立。MLAEPs可持续监测，但在间歇性监测中显示效果更佳。因持续监测由于声音刺激会对轻度镇静患儿有干扰。某些仪器如起搏器、升降温毯等可影响仪器的信号检出及测量。与BIS一样，肌电活动可增加MLAEPs值，未发现MLAEPs值与镇静剂用量相关等。
患者状态指数测定、大脑状态指数、Narcotrend、Entropy等监测原理均由脑电图衍生而来，但均未在危重儿中获得应用，不作阐述。
镇静是ICU中危重患儿管理的重要组成部分。要为所有患儿提供一个最佳水平的镇静几乎没有可能，因为每个个体的临床状况在不断变化，为及时调整用药剂量以免过度镇静或镇静不足，镇静深度的监测显得尤为重要。临床量表较主观但经济简便，更适合于中度镇静患儿，COMFORT量表适用于机械通气危重患儿，密西根大学评分量表适合于镇静流程中评估。
在镇静的客观监测方面，BIS和MLAEPs能持续监测患儿镇静深度，可及时发现患儿镇静深度的变化，有利于早期、精确调整用药，但他们均从麻醉患儿的经验中衍生而来，尚须进一步在危重病患儿中验证。现有的研究中，BIS已显示出在危重病患儿中良好的应用价值及前景。

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思考题
1.镇静深度的临床评估方法。
2.镇静深度的客观评估方法。