2010年10月18日美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南正式发布。现结合10年来指南的更新情况作一介绍，以提高我国心肺复苏的水平。
1 2005年以来复苏科学的新进展
1.1EMS系统与CPR质量
急救医疗服务（EMS）系统与急救人员需要认识并强化生存链的“薄弱环节”。许多证据支持准确判断和评价对每例心搏骤停的救治和实际预后的重要性，提出社区救治对改善患者生存率可能机会更大。研究表明，院外心脏骤停预后的真正改善，特别是经过电除颤者，更应强调CPR按压频率和幅度标准的重要性，每次按压后胸廓要回弹恢复原状，尽量减少按压中断，避免过度通气。从2005年指南实行情况表明，复苏的预后有所改善，但一个新指南的实行过程可能需要18个月乃至4年，其障碍是教学的延迟（如需更新材料、培训教师和教具供应商），技术升级（如AEDs重新编程）和决策层面的问题（如有关机构、政府监管部门、医疗部门的协调及参与）。
1.2非专业救助人员CPR的效果
过去5年，一直注重简化CPR流程，强调高质量CPR的重要性。从亚洲复苏协会大规模调查和其他研究结果提供了有关现场急救者对院前心搏骤停者CPR存活率正面影响的重要信息。对院前大多数心搏骤停成人患者，由目击急救者只做胸外按压（单纯CPR）与传统CPR（按压并行人工呼吸）的复苏效果相仿，但对儿童而言，传统CPR更为适合。
1.3CPR的质量
缩短除颤时中断胸外按压的时间，可增加除颤成功的机会和心搏骤停患者的存活率。从除颤器下载CPR传感和反馈数据，为复苏团队提供有价值的信息，可以提高心肺复苏的质量，这也促进了院内复苏团队和院前急救者培训主要内容的变化。
1.4院内心肺复苏登记
国家心肺复苏的登记表（NRCPR）大型数据库提供了相关新的成人和儿童流行病学和院内复苏效果的信息。登记表更好地描述心搏骤停、心肺复苏的特点，以及确定的复苏效果，为进一步研究提供有价值的信息。
1.5设备与药品对高级生命支持的作用
2010年国际共识会议上尚无充分的证据表明，药物或机械装置对心搏骤停患者心肺复苏长期疗效有所改善，显然仍需要进一步研究，以证实这些干预措施用于临床的显著效果。
1.6心搏骤停后救治的重要性
心搏骤停后的救治重点涉及多学科综合方案，重点优化血流动力学、神经系统和代谢功能（包括治疗性低温）状态，可以改善院内外心搏骤停自主循环恢复（ROSC）患者出院存活率。心搏骤停后救治作为一个综合强化系统，以集中多种优势来改善预后。
低温治疗已显示可以改善院前心搏骤停复苏后成年昏迷者预后的一项干预措施。2005年以来，许多研究表明低温可能对院内外心脏骤停有益。低温也被证明可改善新生儿缺氧/缺血性脑病神经的存活，一项前瞻性多中心研究低温治疗小儿心脏骤停后的结果令人期待。
紧急救援教育和再培训的质量与频度是提高复苏有效性的关键要素，理想的复训不应该限制在2年时间范围。更频繁的技能重新培训是必要的，同其他认证相似，更多的卫生保健资格认证组织应承担这项工作。
22010 CPR指南的亮点
2.1“A-B-C”步骤更改为“C-A-B”
2010年AHA的CPR和ECC指南最新变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）基本生命支持（BLS）中“ABC”（气道、呼吸、胸外按压）步骤改为“CAB”（胸外按压、气道、呼吸）。其重要意义是缩短一开始胸外按压的时间，这一步骤顺序的变化意味所有人要重新学习心肺复苏术。其理由：①大多数心搏骤停者为成人，这些患者早期CPR关键要素是胸外按压和电除颤；②如按ABC顺序，现场施救者开放气道、口对口呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备都会导致胸外按压延误，改变了CPR顺序，能使胸外按压开始的更早，通气延迟时间更少；③ABC顺序中开放气道和人工呼吸对现场施救者开始做最难，相对开始就胸外按压可使更多心搏骤停者获得CPR，特别是对不能或不愿做人工呼吸者至少做了胸外按压。
2.22010年CPR和ECC指南的主要变化
2.2.1简化BLS流程判定呼吸采用的“看、听、感觉”方法已从流程中删除。因为这些动作并不协调一致，也耗时。基于这个原因，2010年指南强调发现心搏骤停者立即启动EMS系统，对无呼吸或不正常呼吸（叹息样呼吸）成人患者马上做胸外按压。
2.2.2单纯心脏按压鼓励未经培训的施救者只做单纯胸外按压，其实际上更容易行单纯胸外按压，EMS调度人员可通过电话对施救者进行指导。
2.2.3先行胸外按压人工呼吸前即行胸外按压（C-A-B顺序优于A-B-C）。胸外按压可即刻开始CPR，毕竟固定头位，密封口对口呼吸，取/安装球囊-面罩呼吸器都较费时。即开始30次按压比先给2次通气时间耽搁更少。
2.2.4确保高质量CPR方法上更重视确保实施高质量的CPR。适当的胸外按压是强调提供合适的按压幅度和频率，注重每次按压后使胸廓回弹恢复原状，尽量避免按压中断，避免过度通气。推荐的成人按压幅度由（4～5 cm）改为至少5 cm。
2.2.5加强团队协作胸外按压、气道管理、人工呼吸、心律检测，电除颤和药物使用多数由专业急救人员或训练有素的救援团队完成。复苏开始时只有一个施救者，应立即要求救援团队其他成员到达。对急救者的培训也应注重团队建设，当多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派任务角色。随着更多人员到达，便可能按复苏任务由团队同时实施。
2.32010年指南继续强调的要点
2.3.1早期识别成人突发心搏骤停是根据有无反应和呼吸来判断的。心搏骤停患者最初可能是叹息样呼吸，甚至疑似癫痫。急救人员可能会混淆这些非典型表现，而造成求救或开始CPR的延误。培训时应提醒参与急救的人员注意可能出现的不典型心脏骤停表现。
2.3.2减少按压中断有效胸外按压是持续至ROSC或复苏终止，尽可能减少按压中断。任何不必要的胸外按压中断（包括超过暂停按压行人工呼吸所需的时间）都会使CPR的成功率降低。
2.3.3脉搏检查并不重要弱化施救者检查脉搏的重要性。检查脉搏很困难，无血压或血压过低时，甚至训练有素的急救人员也常会出现判断错误，即使有脉搏，急救者检查时间也不应超过10 s。假定发现一个人突然倒地，无反应、无呼吸或异常呼吸（叹息样呼吸），现场急救者不应去试着检查脉搏，而应立即启动EMS系统。
2.4高级心血管生命支持
高级心血管生命支持（ACLS）可影响“生存链”的多个环节，包括对心搏骤停的预防措施，心搏骤停的救治，以及自主循环恢复（ROSC）后患者预后的改善。2010年指南继续强调，有效BLS是ACLS成功的基础，即开始尽可能少中断的高质量CPR、数分钟内对室颤/无脉VT的电除颤。新增“生存链”的第五个环节即心搏骤停后救治，强调多学科综合优化救治的重要性。从心搏骤停识别开始，经ROSC后救治，直至存活出院。ACLS的评估和救治为BLS与神经功能长期良好预后提供一个关键和必备的桥梁。
2.4.1气道管理2010年指南对成人新的Ⅰ类推荐：使用二氧化碳波形图定量分析和监测气管插管位置和复苏效果。可用口咽气道作为心肺复苏过程中气管插管气道管理的替代。心搏骤停患者常规使用通气时气管环状软骨压迫方法不再推荐。
2.4.2心律失常治疗2010年指南对有症状心律失常的干预方法作了重要改变。在安全性和潜在疗效新证据的基础上，腺苷被考虑用于稳定、单一宽QRS波形，且固定、单形态心动过速的诊断和治疗。对有症状或不稳定的心动过缓阿托品治疗无效时，推荐静脉注射（IV）变时激动剂可替代体外起搏，同样具有治疗效果。
2.4.3复苏流程图2010年AHA提出新的ACLS心脏骤停复苏流程图，替代传统的框架和路线模式。两种流程调整和简化模式把重点放在对预后有最大影响的干预措施上。重点放在高质量、最少中断CPR，针对心室颤动(VF)/无脉快速性室性心动过速(VT)除颤，建立血管通路、给药，气管插管。此外，对无脉电活动（PEA）或心室停搏不再推荐常规使用阿托品。
2.4.4应用生理参数如按压频率及幅度、胸廓回弹恢复、按压中断持续时间、通气频率及幅度，均可作为适时监测和优化CPR质量的指标，也建议使用易行的生理学参数，如呼气末二氧化碳分压（PETCO2），胸外按压放松时动脉压力或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）。指南推荐可根据PETCO2结果监测CPR质量和对ROSC的判断。
2.5心脏骤停后的救治
2010年指南意识到要加强对ROSC患者全身反应综合征的认识，进行多学科优化干预才可能使神经功能良好和改善出院生存率。其早期死亡多因血流动力学不稳定、多器官功能障碍和脑功能损害。对心搏骤停ROSC患者而言，可以实施综合合理的治疗方案。心搏骤停后早期救治及主要目标：①维护及优化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注；②转运至适合的医院或综合心搏骤停后救治的监护病房；③鉴别并对急性冠状动脉综合征（ACS）患者采取干预性治疗；④优化体温控制治疗，有益神经功能恢复。
32000-2010年CPR-ECC指南的更新
自2000年第一部国际CPR-ECC指南形成发布后，科学循证的评价使指南成为临床推荐方案的支撑点；随着医学证据的不断充实，指南更新也成为相关学科领域的关注点。2005年CPR-ECC指南对重要技术指标作了重大更改，2010年指南再度更新了相关内容。下表归纳了2000-2010年指南的主要变化。
表12000-2010年CPR-ECC指南的主要更新内容变化

2010年CPR-ECC还包含了急性冠脉综合征、脑卒中、儿科复苏以及现场急救等救治内容，但是，再证据完善、一致共识的指南也难依其解决任何情况下的所有问题。掌握更改的主要内容，跟踪科学依据的进展，会推动我国心肺复苏领域的发展。
(收稿日期：2010-10-22)