汞（mercury）又名水银，为银白色的液态金属，常温中即有蒸发。常见的汞化合物有硫化汞、氯化汞、氯化亚汞和氧化汞。通常称为轻粉（又称水银粉、汞粉、甘汞）的化合物，主要含氯化亚汞；白降丹（又称降丹、水火丹、升汞）主要含氯化汞（氯化高汞）和氯化亚汞；红升丹（又称升药、红粉、小金丹）主要含氧化汞。中药朱砂主要成分为硫化汞。汞中毒以慢性为多见，主要发生在生产活动中，长期吸入汞蒸气和汞化合物粉尘所致。大剂量汞蒸气吸入或汞化合物摄入即发生急性汞中毒。对汞过敏者，即使局部涂沫汞油基质制剂，亦可发生中毒。接触汞机会较多的有汞矿开采，汞合金冶炼，金和银提取，汞整流器，以及真空泵、照明灯、仪表、温度计、补牙汞合金、雷汞、颜料、制药、核反应堆冷却剂和防原子辐射材料等的生产工人。有机汞化合物以往主要用作农业杀菌剂，但毒性大，我国已不再生产和使用。生活性中毒多以误服汞盐或含汞药物(如轻粉)引起；也可见于用偏方治病吸入大量汞蒸气，用含汞油膏涂擦某些皮肤病，或用HgCl2(升汞)溶液冲洗黏膜等均可引起急性、亚急性或慢性汞中毒［1-2］。
1病因与发病机制
汞蒸气由呼吸道吸收，金属汞由消化道吸收量甚微（约为摄食量的万分之一），汞盐在消化道的吸收量约10％。汞盐也可由皮肤、黏膜吸收。金属汞和一价汞化合物进入血液后，在血内可氧化为二价汞离子，后者与血浆蛋白、血红蛋白结合，形成蛋白结合型汞。汞还可以与体液中阴离子结合，也可与含巯基的低分子化合物，如半胱氨酸、还原型谷光甘肽结合，形成可扩散型汞。这两型汞随血液分布于各组织器官，其中以肾含量最高。汞蒸气吸入后，可通过血脑屏障进入脑内。汞主要由尿和粪中排出，尿汞的排出量约占总排出量的70%（口服金属汞除外），但尿汞的排出是不规则的，隔日可相差4倍左右，汞接触停止后十多年，尿汞仍可超过正常。唾液、乳汁、汗液也有少量排泄，肺部呼出甚微。体内汞元素半寿期为60 d，汞盐约40 d，在初4 d内排泄量较多。汞是许多酶的非特异性抑制剂。汞离子对巯基、二巯基具有高度亲和力，使体内具有重要生物活性的与巯基有关的酶，如细胞色素氧化酶、丙酮酸激酶、琥珀酸脱氢酶等失去活性；汞还与氨基、羧基、磷酰基结合而影响功能基因的活性。由于这些酶和功能基因的活性受影响，阻碍了细胞生物活性和正常代谢，最终导致细胞坏死和变性，从而引起中枢和植物神经系统功能紊乱和肾、消化道等脏器损害。汞能抑制T细胞，导致自身免疫性损害［3］。此外，汞接触者的淋巴细胞微核率与染色体畸变率都增加。汞减少卵巢激素分泌，可致月经紊乱和妊娠异常［4-5］。
人吸入1.2～8.5 mg/m3的汞蒸气，可致急性汞中毒。长期接触低浓度汞蒸气数月致数年后，可致慢性毒性。升汞致死量为0.3～0.5 g，氧化汞致死量为1～1.5 g，甘汞致死量为2～3 g。
2诊断
2．1毒物接触史
急性中毒多由于大量吸入或服用过量含汞化合物和药物。在工业上中毒多由于意外事故。
2．2临床表现
2．2．1急性汞中毒(1)胃肠炎食入汞化合物后，可立即或3～4 h后出现恶心、呕吐、腹泻等；重者有腹绞痛和血便，可发生休克或胃肠穿孔；可有肝肿大。(2）口腔炎多在中毒初期出现；口内有金属味，大量流涎、口渴、齿龈红肿、易出血、溃疡，可出现暗蓝色硫化汞沉积的“汞线”口腔黏膜肿痛、糜烂、舌溃疡。如伴有感染，可出现口腔黏膜坏死，类似“坏死性口腔炎”牙齿酸痛、松动、齿槽溢脓。严重者在中毒后期牙齿脱落。(3）神经系统症状轻度中毒者早期仅有头晕或头痛、多梦、乏力；严重者出现易激动、震颤，甚至昏迷、惊厥等。(4)中毒性肾病主要见于口服汞盐患者，中毒后1～7 d出现腰痛、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿；严重者呈坏死性肾病，出现水肿、无尿、氮质血症、酸中毒、血钾增高等急性肾功能衰竭症状，可危及生命。(5)中毒性皮炎多见于中毒后1～5 d，出现充血性斑丘疹，躯干及四肢最为明显，有融合倾向；有时下肢皮疹为出血性，皮疹消退后可无色素沉着或脱屑现象，具有变态反应性质。(6)化学性呼吸道炎症或肺炎可见于吸入高浓度汞蒸气患者，有咳嗽、胸闷、胸痛、气短、咯痰；重者呼吸困难、发绀、肺部有干、湿音。
2．2．2慢性汞中毒常为职业性吸入汞蒸气所致，少数患者亦可由于应用汞制剂引起。精神神经症状可先有头昏、头痛、失眠、多梦，随后情绪激动或抑郁、焦虑和胆怯，以及自主神经功能紊乱的表现如脸红、出汗、皮肤划痕征等。肌肉震颤可先见于手指、眼睑和舌，以后累计手臂、下肢和头部，甚至全身；在被人注意和激动时更为明显。口腔症状主要表现为黏膜充血、溃疡、牙龈肿胀和出血，牙齿松动和脱落。口腔卫生欠佳者齿龈可见蓝黑色的硫化汞细颗粒排列成行的汞线，是汞吸收的一种标记。肾脏受损可出现肾炎和肾病综合征，在脱离汞接触后可望恢复。慢性中毒患者可有体重减轻、性功能减退、妇女月经失调或流产，以及有甲状腺功能亢进、周围神经病变。眼晶体前房的棕色光反射，认为是汞沉着引起的“汞晶状体炎”，在中毒症状消失或脱离汞接触后，该棕色光反射仍可持久存在，是一种汞吸收的另一标记。伴有感觉异常的汞中毒患者，神经电生理检查均有不同程度的周围神经损伤。
3辅助检查
3．1尿汞测定
尿汞可在一定程度上反映体内汞的吸收量，但常与汞中毒的临床症状和严重程度无平行关系。尿汞的排泄很不规则，同一人连续4～7 d中24 h尿汞量可相差多倍，因此常取用其平均值。它与症状不一定平行。在同样的空气浓度下，各个接触者的尿汞常有明显差异。尿汞正常值因化验方法和所在地区而异，国内尿汞正常上限值一般不超过250 nmol/L（0.05 mg/L）（双硫腙热硝化法）、0.01 mg/L（蛋白沉淀法）或0.02 mg/L（原子吸收法）。
3．2血汞、发汞测定
血汞正常上限值为0.15 μmol/L（0.03 mg/dl），发汞不超过4 mg/100 g，唾液汞约为尿汞的10%。血汞、发汞和唾液汞含量增高均提示体内过量汞吸收，但与中毒症状不一定相关。
3．3驱汞试验
可用二巯基丙磺钠0.25 g肌肉注射，或二巯基丁二酸钠0.5 g静脉注射，如尿汞排出量明显增高，提示体内汞负荷过量。可作为重要的辅助诊断依据。
3．4其他
慢性汞中毒患者可有脑电图波幅和节律电活动改变，周围神经传导速度减慢，血中α2球蛋白和还原型谷胱甘肽增高，以及血中溶酶体酶、红细胞胆碱酯酶和血清巯基等降低。
4治疗
4．1清除毒物
吸入中毒者立即迁离中毒环境，吸氧以及相应的对症治疗。口服中毒者及早洗胃，先口服或从胃管注入活性炭15～20 g混悬液，以吸附胃内的汞，随后可选用2%碳酸氢钠溶液、温水洗出，并继续彻底洗胃（忌用生理盐水洗胃，尤其是升汞中毒时，因它能增加其溶解度，增加吸收）。导泻用50%硫酸镁40 mL口服或胃管注入，如腹泻已很严重，则不必导泻。但是若服毒时间较长，或消化道症状剧烈，或呕吐有咖啡色胃内容物或血性呕吐物，则洗胃取慎重态度，以免招致胃穿孔。此时宜以多次口服牛奶、鸡蛋清，每次300～500 mL，蛋白质既能保护胃黏膜，又能与汞结合而阻止汞的吸收。
4．2驱汞治疗
应尽早应用解毒剂，最好在出现肾功能损害前用药，常用药物如下。
4．2．1青霉胺，别名二甲基半胱氨酸，D-青霉胺盐酸盐等
药理作用：为青霉素的分解产物，含巯基的氨基酸。对于汞离子有较强的络合作用，生成可溶于水的络合物，随尿排出。用于汞中毒，尿汞排出量可增加数倍，症状明显改善。对汞中毒的治疗，以N-乙酰-DL-青霉胺的效果为好。本品口服吸收40%～57%，食物可影响其吸收。血药浓度2 h达到峰值，血浆半衰期为60～90 min。85%与蛋白质结合，分布容积为0.8 L/kg。排出较快，大约10%以原形，25%为二巯化物自尿排出，50%经粪排出。
用法：成人每日1 g，分4次（饭前及就寝前）口服，儿童4～10 mg/kg，分4次口服，1次最大剂量250 mg；5～7 d为一疗程。停药后2 d开始新疗程，一般治疗需1～3疗程。
禁忌证：(1）对青霉胺过敏者；(2）有严重不良反应史者；(3）严重肾功能不良。
不良反应和注意事项：(1）不良反应发生率为20%～30%。常见有胃肠道反应，如胃部不适、食欲不振、味觉丧失、恶心、呕吐、腹泻等，有些患者有过敏反应，严重者发热、皮疹、白细胞减少、血小板减少、蛋白尿及肾病综合征等，偶见红斑狼疮样反应、重症肌无力等。在解毒治疗中，严重不良反应少见。(2）出现过敏反应时应立即停药，用小量药脱敏，或用皮质激素等治疗。(3）孕妇忌用或慎用。(4）定期检查血、尿常规、肝功能。(5）同时使用维生素B6，每日30～60 mg，可能减少某些不良反应。
4．2．2二巯丙醇，别名二巯基丙醇、巴尔
药理作用：二巯丙醇具有2个活性巯基，对汞的亲和性比蛋白质巯基更大，而且所形成的络合物也较稳定。它与汞形成的络合物毒性低，经尿和胆汁排出而解毒。对于人体所必需的微量元素亲和力很低，不会造成微量元素缺乏。
二巯丙醇用于防止重金属对巯基酶的结合比复活受抑制的酶活性效果好，所以应及早给药。而且在血浆中要有足够的浓度，以便形成2∶1（二巯丙醇∶金属）的络合物。这种络合物既稳定，又能迅速排出，可获得最佳治疗效果。但二巯丙醇的毒性限制了使用剂量。
二巯丙醇抑制琥珀酸氧化酶系统，其机制是和线粒体颗粒呼吸链上的铁-硫基发生特异性的相互作用；对中枢神经系统有与剂量相关的刺激作用；并有收缩小动脉的作用。
二巯丙醇口服几乎不吸收。一般做深部肌内注射，0.5 h达到血浆峰值浓度，半衰期＜2 h。4 h内完全被代谢并排出，与汞形成螯合物经尿排出，而在肝内与葡萄糖醛酸形成的结合物则经胆汁排出。肝损害者明显影响二巯丙醇的排出。
用法：尽早给药，一般2.5～4 mg/kg，深部肌内注射。第1～2天每4～6 h 1次，第3天每6～12 h 1次，之后每天1次，持续7～14 d或症状消失为止。由于二巯丙醇毒性较大，患者耐受性差，使用总量最好控制在第1天400～800 mg，第2天200～400 mg，之后每天100～200 mg。
对于汞蒸气吸入中毒者，症状轻的可用青霉胺；重的用本品，第1天3～5 mg/kg，每6 h注射1次，第2天每12 h注射1次，之后每天1次，一般连续3 d。禁忌证：(1)严重肝功能不良；(2)发生高血压并发症危险者。
不良反应和注意事项：约50%患者出现不良反应，如血压升高（30～40 mmHg），心率加快。剂量过大时可损伤毛细血管，血压下降。其他不良反应有恶心、呕吐、口鼻眼烧灼感、头痛、肌肉酸痛、手麻、视力模糊等。儿童约30%发热。为防止或减轻副作用，可在给药前0.5 h口服苯海拉明25～50 mg。
二巯丙醇-金属螯合物在高pH值时更稳定，因此应避免酸性尿，以利排出。
4．2．3二巯丁二钠，别名二巯琥钠、二巯基丁二酸钠、DMS
药理作用：与二巯丙醇大致相同，毒性较小，根据小白鼠的毒性试验结果，本品毒性仅为二巯丙醇的1/24，不引起锌、铜、铁等人体必须元素的缺乏。本品进入血液后迅速消失，4 h排出80%。在体内不参与代谢，组织内含量很低，重复注射无蓄积作用。口服效果也很好。
用法：尽早给药，应用愈早，效果愈好。成人急性中毒，首次剂量2 g，用注射用水10～20 mL稀释后，缓慢（10～15 min）静脉注射。以后每次1 g，每日2～3次，至急性症状缓解为止。
慢性中毒每日1次，每次1 g，静脉注射，5～7 d为一疗程。也可肌肉注射，每次0.5 g，每日2次，连用3 d，停药4 d；或隔日用药；或用2 d停2 d。
不良反应和注意事项：(1)可有口臭、头痛、头晕、恶心、乏力、四肢酸痛、食欲不振等不良反应。注射速度快，则不良反应重。(2)水溶液不稳定，宜临用前配制，不可加热。放置过久，溶液呈土黄色或浑浊，不能使用。(3)肌肉注射时，加2%普鲁卡因2 mL，以减轻注射局部疼痛。
4．2．4二巯丙磺钠，别名二巯基丙磺酸钠，解砷灵
药理作用：与二巯丙醇大致相同，作用强，全身应用效果比二巯丙醇好，治疗汞中毒比二巯丁二钠强。本品为水溶性，不易透过皮肤和黏膜，局部应用的效果不如二巯丙醇油膏。毒性较低。性质稳定，可作肌肉或静脉注射。肌注后30 min达到血浆峰值浓度，迅速分布于各组织器官，同时血浓度迅速降低，24 h完全消失，重复注射无蓄积作用，主要经肾脏排出。
用法：治疗急性中毒，5 mg/kg，肌肉注射，第1天每6 h注射1次，第2天2～3次，以后每日1～2次，7 d为一疗程。严重中毒者，尤其在中毒早期，可酌情增加剂量。治疗慢性中毒，2.5～5.0 mg/kg。每日肌内注射1次，连用3 d，间隔4 d，为一疗程。
不良反应和注意事项：(1)不良反应较少，静脉注射速度快时可出现恶心、头晕、口唇发麻、面色苍白、心跳加快等，一般10～15 min消失。个别患者有过敏反应，如皮疹、寒颤、发热，甚至发生剥脱性皮炎或过敏性休克，应立即停药，及时处理。(2)本品为无色，如发现浑浊变色，则不能使用。
5对症处理
在急性汞中毒治疗过程中应注意水、电解质和酸碱平衡并纠正休克。出现有肾功能损害和急性肾功能衰竭时应避免应用驱汞药物，并应及早进行血液透析或血液灌流，此时可同时应用驱汞药物，以减少汞对人体的毒性。口腔病变可用3%过氧化氢溶液漱口，并涂以4%鞣酸甘油。酌情使用解痉止痛药、镇痛药，补充各种维生素，以及抗生素治疗肺部感染等。
参考文献
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(收稿日期：2008-11-23)
(本文编辑：张斯龙)