胰腺损伤是严重腹部外伤之一，发生率较低，占腹部伤的1％～5％［1］。近年来由于高速交通工具及现代工业的迅速发展，胰腺损伤亦日趋增多。胰腺损伤多伴有其他器官的损伤，故临床症状、体征复杂，易延误诊断和治疗，其死亡率可高达9％～12%［2］。第二军医大学附属长征医院自1975年1月至2006年12月共收治胰腺损伤68例，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
男56例（82.4%），女12例（17.6%），年龄19～68岁，中位年龄39岁。闭合性损伤63例（92.6%），开放性损伤5例（7.4%）。其中合并其他脏器损伤58例（85.3%），其中肝破裂15例（22.1%），脾破裂41例（60.3%），胃破裂9例（13.2%），小肠损伤16例（23.5%），结肠损伤10例（14.7%），十二指肠损伤15例（22.1%），另外还有肾挫伤、膈肌破裂、胆总管断裂、后腹膜及肠系膜血肿、颅脑损伤、胸部损伤和多发性骨折等。致伤原因依次为车祸、挤压伤、坠落伤、踢打伤及刀刺伤。
1.2临床表现及诊断
68例均有明确的创伤史和不同程度的上腹部疼痛，16例（23.5%）有腰背部疼痛。有腹膜刺激征23例（33.8%）；进行性腹胀47例（69.1%）；合并休克44例（64.7%）。术前61例行腹腔穿刺检查，有48例（78.7%）提示淀粉酶升高；58例做血、尿淀粉酶测定，血淀粉酶升高46例（79.3%）；尿淀粉酶升高32例（55.2%）；血、尿淀粉酶均升高27例（46.6%）。B超检查60例，提示胰腺损伤53例（88.3%）；CT检查22例，提示胰腺损伤16例（72.7%）。术前确诊39例（57.4%），确诊方法主要根据致伤原因、部位及腹腔穿刺，淀粉酶异常，B超、CT等综合检查。
1.3胰腺损伤程度和处理方式
根据美国创伤外科学会（ASST）分级标准［3］，属Ⅰ级11例，Ⅱ级24例，Ⅲ级13例，Ⅳ级11例，Ⅴ级9例，均行手术治疗。对合并伤的处理按照先尽快控制出血，然后处理可能存在的空腔脏器穿孔或破裂，最后处理胰腺损伤的原则。手术方式：清创、止血、引流35例；远侧胰腺及脾切除13例；胰头侧断端缝合，远端胰腺空肠吻合8例；十二指肠憩室化8例；胰十二指肠切除术3例；胰头清创切除远端胰空肠吻合加胃、十二指肠造瘘1例。
1.4结果
59例治愈。死亡9例，其中6例死于严重多发性损伤，3例为肠瘘、严重腹腔感染及继发性大出血。发生胰瘘、肠瘘和腹腔感染等并发症12例。
2讨论
2.1胰腺损伤的诊断
由于胰腺的解剖位置深而隐蔽，且常合并多发性损伤使其症状和体征被掩盖，导致术前诊断率低而延误治疗，特别是闭合性胰腺损伤的术前诊断尤为困难。据文献［2］报道，术前确诊率仅为13.8％。笔者在胰腺损伤的诊断中，结合病史、体征、生化及影像学等检查，进行综合分析判断，使术前诊断率有所提高（57.4％），并认为做好以下几点有助于其诊断。
2.1.1详细询问病史，仔细查体判断受伤部位特别对上腹部撞击伤应高度警惕，如交通事故中方向盘撞击，突然减速时安全带压迫，高空坠地中上腹撞击以及其它高动能重物的撞击等。只要其暴力方向直接作用于上腹或季肋区引起上腹部损伤者，临床检查有上腹部软组织挫伤，上腹部疼痛与检查不相称时，常提示腹膜后组织器官损伤。若是高速子弹、高动能投射物或刀刃利器引起上腹、下胸部入口的贯通伤、腹膜穿透伤，都应考虑胰腺损伤的可能。
胰腺损伤后胰酶激活刺激腹膜可使大量血浆渗入腹腔，产生腹膜刺激征和腹胀进行性加重，同时可伴有低血容量等全身反应。进行性腹胀是胰腺损伤较为有意义的症状，应予以重视。本组有进行腹胀47例，占69.1％。
2.1.2检测淀粉酶淀粉酶检测是疑有胰腺损伤时常作的一项检查，但对它的确诊作用褒贬不一。根据本资料结果表明，血淀粉酶升高者为79.3％，腹腔液淀粉酶升高者为78.7％，有很好的诊断价值，并认为定时、系列、动态检查血、尿及腹腔液淀粉酶呈持续高水平或进行性升高其价值更大。如有明显胰腺损伤的症状和体征，又有血清或腹腔液淀粉酶升高，则可确立胰腺损伤的诊断；如腹部体征不明显，仅有淀粉酶升高，则不能肯定胰腺损伤的诊断，此时应结合影像学等检查进行综合分析判断。
2.1.3影像学检查B超可显示胰腺影像及腹内积液情况，且简单易行，可重复进行，对胰腺损伤的诊断正确率可高达94.2％［2］，本组为88.3％。故B超检查对钝性腹部损伤、胰腺创伤的诊断具有重要作用，应作为临床辅助诊断的常规手段。在血流动力学稳定前堤下，CT是判断胰腺损伤最有价值的方法，它具有无创伤及快速性，显示胰腺实质优于B超，且可用于胰腺损伤后并发症和术后患者的监测［4］。CT在判断主胰管损伤方面诊断价值不大，而磁共振胰胆管造影（MRCP）在检测主胰管损伤方面是一种无创、敏感性和特异性均较好的方法。此外，内镜超声、ERCP及腹腔镜等检查对胰腺损伤的诊断均有较大价值，但因多数患者入院时有合并伤存存，病情较重，其应用受到一定限制，一般不予考虑。
2.1.4剖腹探查当术前诊断困难，并有下列情况则行剖腹探查：（1）腹腔穿刺液为血性，或者穿刺液中淀粉酶升高；（2）有明显的腹膜炎体征；（3）出现休克或持续性红细胞、血红蛋白下降；（4）根据临床资料，高度怀疑有胰腺损伤者。
2.2胰腺损伤的手术治疗
治疗原则应根据不同的伤情采取不同的手术方式，力求简单有效。
2.2.1合并伤的处理及手术检查胰腺损伤常合并有其他脏器的损伤，本组合并伤发生率高达85.3％。合并伤不仅使手术处理更为复杂，而且明显影响预后，因此及时合理处理好合并伤对提高生存率非常重要。术中探查应全面仔细、按序进行，以免遗留合并伤而造成不良后果。首先处理致命性的损伤，积极予以生命支持，在生命体征较为稳定时再根据手术适应证，及时把握手术时机，合理安排手术先后顺序。手术中要系统、有序地探查腹腔内脏器，若有胰周脏器损伤、腹膜后血肿、积气、皂化斑、十二指肠周围有胆汁染色或胆汁外溢，应高度怀疑胰腺损伤的可能，须打开胃结肠韧带进入小网膜囊，全面细致探查整个胰腺。注意胰周及小网膜内有无水肿、脂肪坏死及胰包膜有无裂伤、出血点、血肿，必要时打开十二指肠侧腹膜探查胰头。探查主胰管应使胰腺充分游离，从两面观察，若见无色透明液体流出，肯定为主胰管损伤。对疑有主胰管损伤者可行胰管造影或亚甲蓝注射进一步确定。
2.2.2胰腺损伤的术式术式选择应根据损伤的程度和伤者的全身情况而定。对于胰腺挫伤及浅表裂伤，无主胰管损伤者，行止血、清创、修补、充分引流即可。远侧胰腺横断和远侧胰腺实质损伤伴主胰管损伤，宜采用远侧胰腺和脾切除，若伤者情况允许应尽可能作保脾的胰体尾切除术。本组曾行保脾术式4例，效果较好。近侧胰腺横断或近侧胰实质损伤及可能伴胰管破裂者，可根据胰管、壶腹和十二指肠情况，选用不同手术方式：胰头、胰颈损伤而主胰管完好，宜采用外引流；胰头、胰颈损伤，主胰管损伤而壶腹、十二指肠完整，可行损伤胰腺部位清创后，近侧胰断面主胰管结扎，远侧胰与空肠Roux-en-y吻合；近侧胰腺横断，采用近侧胰断面胰管结扎，褥式缝合胰断面，远侧胰空肠Roux-en-y吻合。胰十二指肠合并伤术式取决于主胰管、总胆管远端、壶腹的完整性和十二指肠损伤的严重程度。如胰头主胰管断裂合并十二指肠损伤，总胆管、壶腹完整，可行十二指肠修补，远侧胰空肠Roux-en-y吻合，近侧胰管结扎，胰断面间断褥式缝合；胰头部和十二指肠均严重损伤，应做十二指肠憩室化手术，包括幽门缝闭旷置或远端胃切除、胃空肠吻合、十二指肠修补与近端插管造瘘、总胆管T型管引流、十二指肠第四段逆向插管造瘘、空肠造瘘等。十二指肠憩室化比十二指肠切除术操作简单，创伤相对较小，并发症少，死亡率低，可为治疗胰头及十二指肠损伤的标准术式。本组行该术式8例，效果满意。胰头、十二指肠、壶腹严重毁损，应作胰十二指肠切除术。该术死亡率较高，本组3例中有1例死亡。近年来，损伤控制外科（damage control surgery, DCS）已逐渐在严重创伤救治中被采用，故对非常严重的胰腺损伤患者，必要时可行损伤控制剖腹术（damage control laparotomy, DCL），即根据不同的胰腺损伤部位和程度，先用最适宜的手术方式解决胰腺损伤必须紧急处理的问题，然后患者进外科重症监护病房（SICU），进一步抗休克，补充凝血因子，纠正酸碱失衡和低体温，抑制胰液分泌，加强营养支持及预防或控制感染；术后24～48 h，视患者生理功能基本恢复后再行确定性手术治疗，以挽救生命，减少创伤后并发症［5-6］。
2.2.3术后并发症处理本组资料表明，术后并发症主要是胰瘘、肠瘘、腹腔感染及继发性出血。若一旦发生胰瘘，则应予以充分引流、营养支持、抑制胰腺分泌及预防感染等；对肠瘘治疗主要是维持营养，控制感染，消灭外瘘，恢复肠道的连续性和完整性；腹腔感染，首先是加强有效引流，其次是合理应用有效抗生素，发生胰周脓肿后经保守治疗效果不佳时应手术治疗；继发性出血可采用动脉造影栓塞止血或手术控制止血。
参考文献
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［3］ Moore EE, Cagbill TH, Malangoni MA, et al. Organ injury scaling II: pancreas, duodenum, small bowl, colon and rectum［J］. J Trauma,1990,30(11):1427-1429.
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［6］ Lopez PP, Benjamin R, Cockburn M, et al. Recent trends in the management of combined pancreatoduodenal injuries［J］.Am Surg,2005,71(10):847-852.
(收稿日期：2008-04-22)
(本文编辑：张斯龙)