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中国西部地区是我国地震灾害最严重的地区之一,2008年5月12日14时28分,在四川省汶川县(北纬31度,东经103.4度)发生里氏8.0级的特大地震,影响波及全国十余个省,截至18日14时,汶川地震已造成32477人死亡,220109人受伤(编者注:截止6月1日12时,已造成69016人遇难,368545人受伤)。特大地震灾害不仅造成大规模人员伤亡,还严重破坏社会运行和物资、环境损害。医疗应对系统作为承灾体,除受地震灾害直接打击外,还须承受地震灾害所致医疗需求激增的冲击,大大超出了受影响地区仅凭自身资源的应对能力。因此,在医疗需求极度超负荷的情况下,特大地震灾害的医疗应急救援异常复杂和艰巨。
1 特大地震灾害人员伤亡的特征
与一般的重大灾害相比,特大地震灾害除具有突然性、紧急性、灾害性、高度社会关注性等特征之外,还有其自身的特点:第一,事件的成因。地震是地壳内部各板块间所积聚的巨大能量的急速释放,引起地表面大范围的振动、断裂、塌陷,从而对人类及其环境带来各种破坏性后果。第二,伤亡的分布特征。总体上看,地震往往造成大规模伤亡事件(mass casualty incidents,MCI),伤亡分布面广而分散,伤类和伤势复杂[1]。从伤亡人群分布看,由于老人和小孩是易损性群体,死亡率要高于其他人群[2]。从伤亡地点分布看,伤亡人群主要集中在震中地区,尤其是处于人员聚集的学校、医院等建筑内的人群。从时间分布看,伤亡高峰期易出现在地震导致建筑物倒塌时(瞬间需求峰),并可由于震后导致各种次生灾害而引发的多轮伤亡高峰或持续医疗高需求。第三,伤亡的临床特征。在一定的地震强度下,伤情与个体负载大小、受打击部位与体位等关系密切,以闭合性损伤多,挤压伤和挤压综合征常见[3]。重伤员中多发伤占多数,伤情重、变化快,伤情可彼此掩盖又相互作用,加上现场很多不可知因素,使现场伤员的伤情变化更为复杂。
2 特大地震灾害医疗应急救援的特点和限制条件
特大地震灾害时的医疗应急救援与平时医疗救治存在很大差别,主要有以下几方面的限制条件:(1)应急医疗体系内部限制条件:①医疗救护组织的临时性;②医疗救护秩序的无序性;③医疗救护空间的受限性。与平时的医疗应对不同,特大地震灾区救援与外部相对阻隔;④医疗应对的紧迫性。地震现场伤员存在“急救时间窗”。(2)应急医疗系外部限制条件:①地理和交通条件 地震灾区的空间环境及道路情况是伤员救治、转运与疏散的基本条件,而通往灾区的应急承运力是医疗应急人员、急救资源和伤员分流的重要应对瓶颈。②气候条件 气候存在较多不确定性,恶劣的气候条件妨碍现场应急救援,尤其对空中应急物资投放和伤员转运影响明显。③生命线系统 生命线系统包括通讯、电力和供水等系统,是地震医疗应急救援的基本保障。④基础设施条件 地震导致较大范围的设施破坏,影响灾害现场应急救援的快速展开。
3 特大地震灾害进程与应急反应效能的动态平衡关系
特大地震灾害可导致大规模的人员伤亡(也被称为灾害性医疗需求激增),指由灾害导致医疗需求激增超出常规应对负荷。以需求特征差异来看,特大地震灾害及其应对是处于不断变化的一个复杂过程,整个进程可简单分为早期、中期和后期。早期是应对启动阶段,也是特大地震灾害的发生阶段,启动有限的医疗资源尚不足以应对灾害性医疗需求激增。中期是应对平衡阶段,也是特大地震灾害需求逐步升高和明确的阶段,灾区和外援的医疗资源已完全启动,启动的医疗资源与特大地震灾害需求基本处于平衡状态。晚期是充分应对阶段,随着地震灾害医疗需求逐渐衰减,而应急资源反应逐渐达饱和状态的阶段。上述三个时期构成特大地震灾害应对的一个周期。若特大地震灾害出现后发效应和缓发效应(如地震引发的次生灾害或疫情),灾害性医疗需求激增可升级,引发新一轮周期。由此可见,在特大地震灾害发展进程中,应急需求不是一个常数,而呈时序特征变化。因此,应急救援应动态评估特大地震灾害所处阶段、周围环境、伤员数量、伤员分布区域、伤员构成、伤亡严重程度、转运伤员数、伤员安置、救治人员与伤员比例、救治人员分工和应急资源到位率等因素,动态调整医疗应对力量部署。
4 特大地震灾害医疗需求激增及其应对负荷评估
(一)特大地震灾害性医疗需求激增评估 灾害性医疗需求激增评估是医疗应对的基础,主要包括:①灾区人群大小、结构等人口学特征;②地震的强度、烈度和波及范围等;③因灾伤亡情况,包括因灾死亡、受伤人数和人群精神伤害评价等;④灾区卫生需求情况,估算救援人员、救援物资缺乏的种类和数量;⑤灾时各医疗应对机构人员、设备需求等动态评估。
可用于地震灾害性医疗需求激增的评价工具:(1)从灾害影响程度的角度,以灾害严重度分级(disasterseverityscale,DSS)[4]来评估,基于以下参数:①原因:地震及其可能的次生灾害;②影响程度:震中地区及其外围情况;③冲击时间;④灾害范围半径;⑤伤患数目;⑥存活伤患的严重度(伤患需住院的比例);⑦救援所需的时间:包括搜救、紧急处置与运送所需时间;(2)从判断灾害医疗动员程度的角度,以医疗严重度指数(medical severity index,MSI)来评估,现场伤患按START程序分为四类:T1:危及生命的伤害,需立即处理;T2:非危及生命的伤害,但需要医院处理;T3:比较轻微的伤害,不一定要在医院处理,在现场处置后也可以返家;DOA:明显死亡或送达时已死亡的伤患,其中T1、T2是延误会造成严重后果的伤患,伤害严重度(S)表示为:S=(T1+T2)/T3。(3)从外部资源需求状态的角度,以潜在伤害制造事件(potential injury creatingevent,PICE)分级(分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ四个等级)来评估[5],基于以下参数:①灾害事件的状态,是已经稳定或是正在发展中;②资源的状况,是足以应付或是需要特别的程序来应付,甚至是崩溃的;③影响的程度,是局部、地区性、全国性或国际性;④外来资源的需求,有不需要和需求小、中、大四个等级;⑤外来援助的状态,是互动、警戒、准备和启动四种状态。(二)地震灾害医疗应对负荷评估 灾害医疗应对负荷评估的主要指标是伤患负荷(casualtyload),灾害伤患救治经过搜救、运送及医院治疗三个阶段[6],由此将医疗应对系统的处置负荷(medical services capacity,MSC)分为三部分:①医疗救援负荷(medical rescue capacity,MRC)是指伤患被搜索到且成功脱险接受医疗的负荷;②医疗转运负荷(medical transport capacity,MTC)是指载运伤患的负荷,影响因素有救护车的数目、脱险的难易、伤患的分布和医院的远近等;③医院处置负荷(hospital treatment capacity,HTC)是指医院的医疗处置负荷。MSC评估应注意:①需动态评估;②单位时间内可以处理的伤患数以T1及T2来统计;③MRC、MTC和HTC为连续的三个环节,最慢步骤为“速率决定步骤”,MSC由三者最小值决定。
5 特大地震灾害应急医疗救援的组织体系和职责
应对特大地震灾害需要许多组织同时参与,首要任务是按照“统一指挥、分级负责”的原则,组建紧急事件指挥系统(incident command system,ICS),来明确权限和实施指挥,更好地整合资源。ICS由指挥决策系统(根据灾情大小下设不同层级的子系统)和现场控制系统(根据灾区的分布按需建立)构成。(1)应急决策指挥系统是特大地震灾害时应急处置系统的中枢,其基本职能:①应急准备;②预案启动;③灾情公布;④危险评价;⑤资源调度;⑥方案制定。(2)现场控制系统在指挥决策系统的统一指挥下,动态管理现场,主要职能为:①现场执行:结合现场灾情,具体实施应急现场控制任务。②现场监控:收集与监控现场灾害危害程度、应急需求及现场人员危险程度等关键数据,调整现场控制方案。③现场反馈:评估现场灾害暴露、发展趋势及应对状况,实时向指挥中心反馈。本次汶川地震灾难应急救援中,应急救援指挥系统发挥了极大作用。
编后语 徐少文主任医师为中华医学会急诊医学分会常委,作为浙江省赴四川地震灾区第一批医疗队,他和队友们在江油、平武等地震重灾区进行了16天的医疗救援,他利用在一线抢救患者的间隙,以口述的方式,介绍了在此次特大地震灾害中医疗救援的体会。本刊在此向参与汶川地震医疗救援的广大医务工作者致以崇高的敬意!
参考文献
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(收稿日期:2008-05-19)